教育部學產基金設置急難慰問金申請表
107 年版 11 月改版(本表由申請人填寫)
填表日期: 年 月 日
學 生 基 本 資 料
學生姓名 性別 生日 年 月 日 身分證字號 班級
聯絡地址 住宅電話 手機
緊 急 聯 絡 人 資 料 (不得與學生資料電話相同) 緊急聯絡
人姓名
緊急聯絡人
手機 關係
家 庭 狀 況(含親生父母、兄弟姊妹 )(父母離異或父母其中一方死亡者皆需填寫，以便留存紀錄 ) 稱謂 姓名 存/歿 年齡 身分證字號 (必填) 健康狀況(v)
就業單位或就讀學校 每月收入 備註 正常 疾病 殘障
備 妥 以 下 證 明 文 件
○
1 申請表正本。(含檢核清單及個資告知事項)○
2 在學證明 影本。○
3 全家新式戶口名簿或戶籍謄本影本 (記事勿省略)。○
4 父、母(或監護人)、學生共 3 人 最近 1 年 「綜合所得稅各類所得資料」及 「全國財產稅總歸戶清單」正本 (請至各地區國稅局申請)。○
5 申請項目證明文件影本(依下頁慰問金條件檢附證明)。※ 備妥後，於
『
事發日 3 個月內』向學生之就讀學校提出申請。※ 慰問金核給條件第一項及第三項:
『
所得合計逾百萬、財產逾千萬不予核給』
※ 請以上證明文件務必連同本申請書備齊繳交至學生就讀學校承辦人，學校端完成線上申請後 (http://edufund.cyut.edu.tw)，列印申請表並備妥上述資料以掛號寄至 41349 台中市霧峰區吉峰 東路 168 號『朝陽科技大學 學產基金收』(郵戳為憑)，若有疑問請電洽 04-23323000 分機 5066(白 小姐)、5067(甘小姐)。
※以 上 若 文 件 不 齊 全 將 一 律 送 教 育 部 複 審 ， 不 受 理 補 件 。
碩士、博士、空大(含研究所碩士班、進修學院、大學、
及附設專科學校)、年滿 25 歲資格不符 學校縣市:
學校名稱:
第 1 頁，共 4 頁。
教育部學產基金設置急難慰問金申請表
107 年版 11 月改版(本表由申請人填寫)
慰問金核給條件及金額如下【若符合者請打「v」】
一、 學生或幼兒園幼兒發生意外事故或傷病：(所得合計逾百萬、財產逾千萬不予核給)
1.
傷病住院者（檢附診斷證明書，住院日期需連續滿 7 天(含)以上，住院申請 1 年 1 次為限），核發新台幣 1 萬元整。
2.
死亡者（檢附死亡證明書或相驗屍體證明），核發新台幣 1 萬元整。3.
符合全民健保重大傷病標準者（檢附健保署-全民健康保險重大傷病核定審查通知書，有效期間內 皆可申請），核發新台幣 2 萬元整。二、學生或幼兒園幼兒： (不需檢附所得清單及財產清單)
1.
遭受父母或監護人虐待、遺棄、強迫從事不正當職業行為，致無法生活於家庭並經政府核准有案之 社會福利機構或社會福利機構委託親屬收容者（檢附社福機構證明），核發新台幣 2 萬元整。三、父或母或監護人有下列情形：(所得合計逾百萬、財產逾千萬不予核給)
1.
(1)失蹤 6 個月以上(檢附 3 個月內之失蹤人口協尋紀錄)、
(2)入獄服刑(檢附在監執行證明)、
(3)非自願性離職者（檢附失業勞工認定給付收據），核給新台幣 1 萬元整。2.
符合全民健保重大傷病標準者（檢附健保署-全民健康保險重大傷病核定審查通知書，有效期間內 皆可申請），核給新台幣 2 萬元整。3.
因風、水、震、火災害診斷證明住院未滿 7 日者（非一般傷病，例車禍、職災等），核給新台幣 5 千元整。4.
因風、水、震、火災害診斷證明住院逾 7 日者（非一般傷病，例車禍、職災等），核給新台幣 1 萬元整。5.
死亡者（檢附死亡證明書或相驗屍體證明），核給新台幣 2 萬元整。※遭遇急難之「時間」、「地點」及事實經過說明(必填，簡單陳述，限 200 字以內)
※ 注意事項：
1、 本表未盡事宜，依教育部學產基金急難慰問金實施要點規定辦理(請自行上網觀看)。申請結果請逕行上網查詢。
2、 急難事故應檢附有關證明文件，如有偽報或重複申請者，慰問金應由學校負責收回並繳還教育部。
3、 同一事件以家庭為單位，申請以一次為限，如有兄弟姐妹者，僅限一人申請，不得重複領取。
4、 學生因父母雙亡者，本項慰問金，建議由學校協助暫時保管分階段使用，使學生得以順利完成學業。
5、 申請相關文件請自行影印留存，恕無法提供傳真服務或退回原始紙本文件。
請申請人填妥本表後，交給該學生就讀學校之承辦人員，
請承辦人員依據本表填寫內容至學產基金網站完成線上申請，列印線上申請表並完成核章後連同相關紙本 文件寄至朝陽科技大學審核。本表僅提供各校內使用，校內自行存查
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教育部學產基金急難慰問金 申請資料檢核清單
107 年版 11 月改版(本表由各校承辦人填寫)
校名： 學生姓名： 承辦人員簽章： 日期：
【每件申請案均需檢附之表件，已備齊者請打「」備妥後，於『事發日 3 個月內』提出申請。】
□ 1. 申請書正本(含檢核清單及個資告知事項) (申請案須至網路申請，網址：http://edufund.cyut.edu.tw) 。
□ 2. 學生在學證明或學生證正反面影本 (請確認是否已蓋本學期註冊章)。
□ 3. 全家的新式戶口名簿或戶籍謄本影本 (○1含父母親、學生及兄弟姊妹，記事勿省略。
○2父母如屬不同戶籍，皆亦須檢附雙方資料。○3如屬外籍配偶請附上居留證)。
□ 4. 父、母(或監護人)及學生 3 人 最近 1 年「綜合所得稅各類所得資料」及 「全國財產稅總歸戶清單」正本(請至各地區國稅局申請)。
□ 5. 依以下申請項目需檢附之證明文件：
一、學生或幼兒園幼兒發生意外事故或傷病：
申請項目勾選 佐證文件，已備齊者請打「」 備註
□
1.學生重傷病住院滿 7 日(含)以上□
住院連續滿 7 日之診斷書 由醫院開立之診斷證明書□
2.學生死亡□
死亡證明或相驗屍體證明 非醫院診斷證明□
3.學生符合全民健保重大傷病□
全民健康保險重大傷病核定審查通知書 1.非殘障手冊或診斷書 2.有效期間內皆可申請 註：(1)以上申請，父母或監護人及學生 3 人所得合計逾百萬或財產逾千萬，不予核給。(2)父母若離異，僅需附監護權人及學生之財產及所得清單。
(3)若無財產、所得或當事人已死亡，皆亦需檢附財產及所得清單佐證。
(4)年齡 18 歲(含)以上故意違法行為，不予核給。
(5)學生年滿 25 歲(含)以上，不得申請。
二、學生或幼兒園幼兒
(不需檢附所得清單及財產清單)申請項目勾選 佐證文件，已備齊者請打「」 備註
遭受父母或監護人虐待、遺棄、強迫 從事不正當職業行為，致無法生活於 家庭並經政府核准有案之社會福利機 構或社會福利機構委託親屬收容者
□
社福機構證明或委託親屬收容證明 註：(1)學生年滿 25 歲(含)以上，不得申請。三、父或母或監護人有下列情形：
申請項目勾選 佐證文件，已備齊者請打「」 備註
□
1.失蹤□
失蹤人口協尋紀錄 需為失蹤滿 6 個月以上(3 個月內之失蹤協尋紀錄)
□
2.入獄服刑□
在監執行證明 以入監日起算 3 個月內□
3.非自願性離職者□
失業勞工認定給付收據 (以認定日期起算 3 個月內)請至各地區勞動部勞動力 發展署申請
□
4.父或母或監護人符合全民健保重大傷病。□
全民健康保險重大傷病核 審查通知書1.非殘障手冊或診斷書 2.有效期間內皆可申請
□
5.父或母一方或監護人因風、水、震、火災住院
□
醫院診斷證明 住院原因非為車禍或一般傷病或職災
□
6.父或母一方或監護人死亡□
死亡證明或相驗屍體證明 非醫院診斷證明 註：(1) 以上申請，父母或監護人及學生 3 人所得合計逾百萬或財產逾千萬，不予核給。(2) 若無財產、所得或當事人已死亡，皆亦需檢附財產及所得清單佐證。
(3) 本表第 1~6 項如父母雙方發生同事故者，以累計方式核發。
(4) 學生年滿 25 歲(含)以上，不得申請。
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申請教育部學產基金急難慰問金 之個人資料蒐集、處理及利用告知事項
依據「個人資料保護法」（以下簡稱個資法）第 8 條及第 9 條規定為以下個人資料蒐集、處理 及利用告知事項，敬請申請人（或法定代理人）詳細閱讀後簽名，並附於申請資料中寄送。
一、 機關名稱：朝陽科技大學（以下簡稱本校）
二、 個人資料蒐集之目的：
受教育部委託執行，作為申請教育部學產基金急難慰問金線上及紙本審核之用。
三、 個人資料之類別：
辨識個人者(C001)、辨識財務者(C002)、政府資料中之辨識者(C003)、個人描述(C011)、
家庭情形(C021)、婚姻之歷史(C022)、家庭其他成員細節(C023)、住家及設施(C031)、財 產(C032)、職業(C038)、意外或其他事故及有關情形(C040)、法院、檢察署或其他審判機 關或其他程序(C041) 、學校紀錄(C051)、現行之受僱情形(C061) 、僱用經過(C062)、離 職經過(C063) 、工作經驗(C064)、工作、差勤紀錄(C065)、薪資與預扣款(C068)、受僱 人所持有之財產(C069)、收入、所得、資產與投資(C081)、健康紀錄(C111)、犯罪嫌疑資 料(C116)、未分類之資料(C132)。
四、 個人資料處理及利用：
（一） 期間：依檔案法，紙本申請案件存放於本校專案辦公室之檔案櫃並上鎖保密，保 存期限為 5 年。
（二） 地區：中華民國境內或經學生授權處理、利用之地區。
（三） 對象：教育部及本校。
（四） 方式：
1. 各校線上填寫個資完成線上申請。
2. 各校寄送紙本文件至本校審核。
3. 自系統彙整名單送至教育部複審，並對所有之網路傳輸資訊進行加密傳輸。
4. 依教育部複審名單完成撥款作業。
5. 回收各校印領清冊及收據完成核銷。
6. 其他為達前述蒐集個資之目的所需的必要方式。
五、 學生如未提供真實且正確完整之個人資料，將導致送審資料不完整、審查條件無法判斷、
無法順利通過等情況。
六、 個人資料之權利及權益：您得針對個人資料行使請求查詢、閱覽、補充、更正；請求發給 複製本；請求停止蒐集、處理或利用及刪除等個人資料保護法第 3 條之當事人權利。權利 之行使方式請洽本校學產基金專案辦公室。
□
本人已確認閱讀並同意於此申請相關文件中所提供的個人資訊，將由代辦學校（朝陽科技大學）依據教育部學產基金設置急難慰問金實施要點妥善使用。
校名： 申請人(學生)簽章： 承辦人員簽章： 日期：
（或法定代理人）
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