防範嚴重特殊傳染性肺炎 COVID-19 健康聲明表
※如選手聲明表故意填寫不實資料者，取消參賽資格；競賽後查證蓄意隱瞞者，撤銷其得獎。
職類： 姓名： 性別：
□ 男性
□ 女性
□ 其他 身分別：
□選手 □裁判人員
□工作人員
□其他 (如為帶隊老師或家 長，請註明選手姓名： )
身分證字號：
量測體溫：
航/船班(無者免填) 聯絡電話 1. 手機：
2. 市話：
請問您過去 14 天是否有下列情形(以競賽日為基準)：
1.有發燒、咳嗽或呼吸急促症狀 (已服藥者亦需填寫「是」)？
□ 是：□ 發燒 □ 咳嗽 □ 呼吸急促 □ 否
2.請問您最近一個月內國外旅遊(含轉機)/居住史：去過哪些地區？
(請參照背面國際疫情及建議等級)(依中央流行疫情指揮中心最新公告為主)
□國際旅遊疫情建議等級第三級國家/地區：
□其他地區：
□以上皆無
3.是否接觸過嚴重特殊傳染性肺炎 COVID-19 確診病例？
□ 是 □ 否
4.是否屬於加強自主健康管理者或自主健康管理者？
□ 是
□專案申請獲准短居家檢疫者
□通報個案經檢驗陰性者
□居家檢疫/隔離期滿者
□加強自主健康管理期滿者
□ 否
※本健康聲明表請於 111 年 4 月○○日至技能檢定中心官網/最新消息下載最新版本 簽名：
※如選手聲明表故意填寫不實資料者，取消參賽資格；
競賽後查證蓄意隱瞞者，撤銷其得獎。
填寫日期：111 年 月 日 時 分
勞動部關心您
111.4.12 版
