明台高級中學

個別化教育計畫參考格式1080531

臺中市明台高級中等學校

109 學年度 普通班特殊需求學生個別化教育計畫(IEP)

學 生 姓 名：

就 讀 年 班：

(IEP 封面由各校自行設計)

臺中市 OO 高級中等學校 學年度普通班特殊需求學生個別化教育計畫

年 月 日特推會審議通過 一、學生基本資料及家庭狀況

姓名 性別 出生 日期

身分證 統一編號

學號 入學時間 年 月 班級 科 年 班 號 原班導師

最新鑑定文號 年 月 日 中市教特字第 號

特教類別 有效期限

(適用階段)

戶籍地址： 市(縣) 區(鄉/鎮/市) 里(村) 鄰 路(街) 段 巷(弄) 號之 居住地址： 市(縣) 區(鄉/鎮/市) 里(村) 鄰 路(街) 段 巷(弄) 號之

父親

姓名：

聯絡電話：

出生

年次 教育程度 職業

□存

□歿 婚姻狀況：

□雙親

□單親與父

□單親與母

□失親

□其他

經濟狀 況：

□非低收

□中低收入 母親 □低收入

姓名：

聯絡電話：

出生

年次 教育程度 職業

□存

□歿 兄( )人 弟( )人

姊( )人 妹( )人 主要照顧者：□父 □母 □其他：

監護人/

緊急聯絡人 關係 聯絡電話

家中成員是否有其他身心障礙個案：□無 □有，請說明：

父母是否為外籍人士： □否 □是（□父，國籍： □母，國籍：__________）

父母是否為原住民： □否 □是（□父，族籍： □母，族籍：__________）

特殊疾病 □氣喘病 □心臟病 □腎臟病 □蠶豆症 □精神疾患 □癲癇 □其他：

定期服用

藥物 □無 □有

藥物名稱 功用 服藥時間 可能副作用

特殊狀況

食物過敏：□無 □有 食物名稱：

藥物過敏：□無 □有 藥物名稱：

□其他：

經常就診

醫院 就醫科別 主治

醫師 家庭現況

及需求

(家庭生活簡述、家庭需求、家長期望、家庭對個案的支持……)

安置情況 特教服務

國中 階段

□ 普通班

□ 普通班＋巡迴輔導班

□ 普通班＋分散式資源班

□ 集中式特教班

□ 特教學校

□ 在家教育

□ 未接受特教服務

□ 學科補救教學，科目：

□ 特殊需求課程，科目：

□ 相關專業服務

□物理治療　　□職能治療 □語言治療　　□心理諮商 □其他：

高中 入學

入學管道： □適性輔導安置 □免試入學 □一般生入學 □重新安置

入學成績： 國文 英文 數學 自然 社會 寫作

身分證影本

黏貼身分證正面影本 黏貼身分證反面影本

身障證明/手冊影本(無則免附)

黏貼身障證明/手冊正面影本 黏貼身障證明/手冊反面影本

二、評量紀錄

1.建議採用近一年內之相關資料，較具擬訂本學期個別化教育計畫之參考價值。

2.測驗：個別或團體智力測驗、各類能力診斷測驗、性向/興趣測驗等各式常模參照或標準參照測驗。

3.檢核量表：適應行為量表、各類障礙特質檢核表或相關量表等各式常模參照或標準參照量表。

4.其他：觀察（包括家長、學生、導師、任課教師、行政人員）、晤談、學業表現（段考成績或平均）、

相關專業治療紀錄（職能、物理、語言治療之評估結果及成效摘要）、前次個別化教育計畫檢 討紀錄摘要（依據前次會議紀錄或新生轉銜資料）等。

評量日期 評量工具或方式 評量結果摘要

【建議包含量化結果及質性解釋】

三、學生能力現況及需求評估

說明：

1.各項能力現況請與一般生相較。

2.需求評估內容可參考「附件一」。

項目 能力現況描述

學生障礙狀況對其在班級 (或融合情境)適應的影響及

需求評估

感 官 功 能

聽覺能力：□正常

□異常(說明： ) 視覺能力：□正常

□異常(□全盲 □弱視 □色盲 □眼球震顫 □青光眼 □白內障 □其他： )

□其他觀察紀錄：

□無影響

□有影響，說明如下：

知 覺 動 作

獨立行動：□完全獨立行動

□需以輔具協助(□柺杖 □輪椅 □助行器 □其他： )

□無法獨立行動(需他人協助)

肢體動作：（平衡感、協調性、靈活度）：

□良好□普通□欠佳

精細動作：□能用手指撿起物品 □能捏揉 □能握拿 □能抓 放

□能剪貼 □能穿插拔 □能擊準 □手眼協調不佳

□其他觀察紀錄：

□無影響

□有影響，說明如下：

生 活 自 理

進食方面：□可自理□需協助 盥洗方面：□可自理□需協助 如廁方面：□可自理□需協助 衣著方面：□可自理□需協助

□無影響

□有影響，說明如下：

交通方面：□可自理□需協助 時間規劃：□可自理□需協助 物品整理：□可自理□需協助

□其他觀察紀錄：

認 知

專注能力：□良好 □普通

□欠佳(□注意力缺乏、無法集中 □注意力短暫、無法持續 □容易受干擾而分心 □其他： )

記憶能力：□良好 □普通

□欠佳(□重述剛聽到的語句有困難 □不易記住學過的東西 □會忘記攜帶文具用品 □其他： ) 思考能力: □良好

□普通

□欠佳(□邏輯概念弱 □推理能力弱 □類化能力弱□組織統整力弱 □其他： )

問題解決能力：□良好□普通□欠佳

□其他觀察紀錄：

□無影響

□有影響，說明如下：

溝 通

慣用溝通方式

□口語

□非口語（□手語□讀唇□手勢□書寫□溝通板□其他：

）

語言理解：□良好 □普通

□欠佳(□無法理解指令

□無法理解隱喻或暗示的內容

□無影響

□有影響，說明如下：

□其他： ） 語言表達：□良好

□普通

□欠佳(□聲調混淆 □構音異常

□詞彙缺乏 □其他 ）

溝通動機：□良好 □普通 □欠佳 溝通效果(能依情境、對象作適切完整的溝通)：

□良好

□普通

□欠佳(□無法依情境做適當溝通 □無法依對象做適當溝通

□以不當方式表達需求 □其他： ）

□其他觀察紀錄：

學 科 (領 域) 學 習

閱讀理解：□良好 □普通

□欠佳(□閱讀速度緩慢 □無法閱讀 □跳行跳字 □識字量少 □無法理解文章內容

□其他： ）

書寫表達：□良好 □普通

□欠佳(□字形顛倒 □抄寫困難 □筆畫缺漏 □文句書寫語句不通順 □文章表達能力差 □其他： ）

算術能力：□良好

□普通

□欠佳(□基本四則運算差□題目理解能力差 □推理能力差□運算困難□其他： ）

學習態度：□良好

□普通

□無影響

□有影響，說明如下：

□欠佳(□缺乏動機 □被動馬虎 □坐立不安 □上課喜歡說話 □其他： ）

□其他觀察紀錄：

情 緒 及 社 會 行 為

情緒穩定：□良好 □普通

□欠佳(□常情緒低落 □情緒起伏大 □依賴心重 □容易焦慮緊張 □其他： ）

遵守規範：□良好 □普通 □欠佳

人際互動：□良好(□熱心助人 □活潑熱情 □文靜柔順 □人緣佳 □合群 □彬彬有禮

□具領導能力 □獨立性強)

□普通

□欠佳(□缺乏互動能力 □不合群 □沉默畏縮 □常與人爭執 □常被排斥 □依賴心重 □其他： ）

適應能力：□良好 □普通 □欠佳 抗壓能力：□良好 □普通 □欠佳

精神疾患：□無

□思覺失調（□幻想 □幻聽）　

□憂鬱症□焦慮症□躁鬱症

□恐慌症□強迫症 行為問題：□無

□自傷行為□傷人行為□拒學逃學□違抗行為 □破壞物品□經常說謊□過動衝動□自言自語 □偷竊行為□固著行為□出口成髒

□其他觀察紀錄：

□無影響

□有影響，說明如下：

四、需求評估彙整

說明：

1.請依上述各項需求評估內容彙整本表。

2.以下內容須提送學校特殊教育推行委員審議。

需求分析總表

(請依需求評估內容，彙整本表)

（一）優弱勢分析

優勢能力 弱勢能力

□感官功能 　　 □知覺動作

□生活自理 □認知

□溝通 □情緒及社會行為

□學科(領域)學習 補充說明：

□感官功能 　　 □知覺動作

□生活自理 □認知

□溝通 □情緒及社會行為

□學科(領域)學習 補充說明：

（二）需求分析

向 度 內 容

學 習 需 求

學習內容

(提供普通教育課程各領域與特殊需求領域之內容調整，說明採用簡化/減量/分解/替代/重 整/加深/加廣等策略，以原班調整或外加/抽離方式提供課程)

學習歷程

(適合的學習方式/管道、原班與資源班上課所需之教學法與教具調整等)

學習環境

有助於學習之物理、社會、心理等環境之調整【校園、教學(實習)環境、設施、輔具、座位安 排、教師及同儕協助】

學習評量

適合學生學習特性之評量 (如評量標準、評量方式、評量內容、時間調整、評量地點、提供相 關輔具或必要提示、作業等)

相 關 服 務 與 支 持 策 略 需 求

相關專業團隊 (醫師、物理、職能、語言、心理、社工、聽力師、職業輔導、定向行動等相關專業人員及各類巡 迴輔導服務)

人力資源與協助 (教師助理、酌減人數及志工等)

家庭支持服務 (家庭諮詢、特殊教育相關研習及資訊、協助家長申請相關機關（構）或團體之服務等)

校園無障礙環境 教育輔助器材

行政支援 (區塊排課/出缺勤管理等)

其他

五、學生所需特殊教育、相關服務及支持策略

（一）ㄧ至三年級教學科目與學分(節)數表

（二）第一學期課程教學（僅需呈現調整部分）

課程類別 科目名稱 排課方式(節數)

上課時間 上課地點 負責教師

入班協助 抽離課程 外加課程

部定必修

校訂必修

校訂選修

彈性學習時間 合計

註：「原班」係指在原班上課，包含在普通班由特殊教育教師入班進行合作教學；或在集中式特殊教育班與原班同學一起上課。

「抽離」係指抽離式課程，學生在原班該領域/科目節數教學時到資源班/教室/方案上課。「外加」係指外加式課程，可適用於資源 班或集中式特殊教育班，包括學習節數需超過十二年國民基本教育課綱原領域 /科目或原班排定的節數及經專業評估後需提供 的特殊需求領域課程節數。

（三）第一學期學生課表(請同時呈現原班課表及特教課表)

節次 星期一 星期二 星期三 星期四 星期五

早修 1 2 3 4 午休

5 6 7 8 9

(二)第二學期課程教學（僅需呈現調整部分）

課程類別 科目名稱 排課方式(節數)

上課時間 上課地點 負責教師

入班協助 抽離課程 外加課程

部定必修

校訂必修

校訂選修

彈性學習時間 合計

註：「原班」係指在原班上課，包含在普通班由特殊教育教師入班進行合作教學；或在集中式特殊教育班與原班同學一起上課。

「抽離」係指抽離式課程，學生在原班該領域/科目節數教學時到資源班/教室/方案上課。「外加」係指外加式課程，可適用於資源 班或集中式特殊教育班，包括學習節數需超過十二年國民基本教育課綱原領域 /科目或原班排定的節數及經專業評估後需提供 的特殊需求領域課程節數。

（三）第二學期學生課表(請同時呈現原班課表及特教課表)

節次 星期一 星期二 星期三 星期四 星期五

早修 1 2 3 4 午休

5 6 7 8 9

(四)相關服務與支持策略

說明：若實際提供之項目與第四大項需求評估項目有出入，請說明。

項目 執行方式 起訖時間/頻率 負責單位(人)

學 習 需 求

學習內容

學習歷程

學習環境

學習評量

相 關 服 務 與 支 持 策 略 需 求

相關專業團隊

人力資源與協助

家庭支持服務

校園無障礙環境

教育輔助器材

行政支援

其他

六、學年與學期教育目標、達成學期教育目標之評量方式、日期及標準 ( 學年度第 學期 )

課程名稱 授課教師

學生姓名 就讀班級 年 班 號

1.教育目標調整 □與一般生相同，無須調整 【只須填寫第 2 項】

□須調整 (如學習內容的簡化、減量或替代) 【請繼續填寫第 2.3.4 項】

2.評量調整

□與一般生相同，無須調整，請勾選評量方式：£書面□問答□觀察□操作

□須調整，請勾選調整項目

□方式調整：□書面 □問答 □觀察 □操作 □內容調整：□另卷命題 □刪減題項或題數

□評分調整：□調整評量標準 □調整配分比重 □以作業或報告替代考試

□其他（請說明）：_______

3.學年目標 1.

2.

3.

4.學期目標 起訖日期 評量

標準

評量

支持 形成性評量 教學決定

通過 未通過

1-1 4 △ 10 /15 12/16 /

3 4

1-2 / /

/ / /

/ / /

/ / /

/ / /

/ / /

/ / /

/ / /

/ / /

◎評量標準/結果：5 達成 100～90％ 4 達成 89～80％ 3 達成 79~70％ 2 達成 69～60％

1 達成 59％以下

◎評量支持：ˇ 獨立完成 △部份協助 ○高度協助

七、具情緒與行為問題學生所需之行為功能介入方案及行政支援

說明：介入策略之撰寫方式，可參考「附件二」。

◎學生是否有此項需求

□依學生能力現況與需求評估，暫無需求

□經評估，有需求(請填寫以下介入方案) □ 建立行為功能介入方案

□ 維持前次行為功能介入方案，繼續執行 □ 調整前次行為功能介入方案，繼續執行

計畫執行時間:( )年( )月( )日-( )年( )月( )日 行為問題界定

行為發生時間 行為發生地點

行為發生情境

行為功能分析

□獲得他人注意

□獲得事物/活動

□獲得自我刺激

□逃避要求

□逃避事物/活動

□其他

介入目標 介入策略 執行方式 參與人員

前事處理與先兆控制 (A)

行為教導 (B) 後果處理 (C) 本方案所需

行政支援

執行成效評估及後續建議

評估方式 執行結果 後續建議

□行為檢核表

□訪談紀錄

□入班觀察紀錄表

□學生自我評估

□行為問題已適當改善

□已建立新的替代行為

□介入未達預期效果

□其他

□終止介入方案

□繼續執行介入方案

□調整介入方案

□建立新介入方案

□其他 □其他

八、轉銜輔導與服務內容

◎學生是否有此項需求

□經評估，暫無需求

□經評估，有需求^：□跨教育階段(升學或就業)

□安置調整(□校內選組 □校內轉科 □校內轉班 □轉學) □其他 (階段內更換導師)

□升學 □就業

□科技大學，類群：

□一般大學，第 類組

□其它：

□在家幫忙

□自行應徵工作

□接受職業評估、訓練

□其它：

項目 需求

評估 輔導與服務內容 起訖

日期

執行者

(職稱/姓名) 執行結果

升學 輔導

□有需求

□無需求

□校內安置調整

□興趣量表□性向測驗□生涯探索 □選組輔導□轉科輔導

□畢業轉銜

□大學學系探索量表 □認識學群、學類、學系

□說明升學考試 □說明升學管道 □說明身障甄試 □申請應考服務 □認識大學階段學習

(課程學分、特教服務)

□其他：

/ 〜 /

□已執行

□尚未執行 說明：

生活 輔導

□有需求

□無需求

□提升專注力 □使用工具能力

□自我保護能力 □使用金錢

□表現適當的社會行為 □搭乘交通工具

□認識大學生活(住宿、打工、交友、社團)

□其他：

/ 〜 /

□已執行

□尚未執行 說明：

就業 輔導

□有需求

□無需求

□自身權益的維護 □工作安全的認識

□工作行為的訓練 □職業興趣評估

□其他：

/ 〜 /

□已執行

□尚未執行 說明：

心理 輔導

□有需求

□無需求

□自我接納 □學習態度

□情緒管理 □自我決策

□其他：

/ 〜 /

□已執行

□尚未執行 說明：

福利 服務

□有需求

□無需求

□基本法律常識的認識

□社工服務

□政府相關福利的認識與使用

□就學相關福利申請

□其他：

/ 〜 /

□已執行

□尚未執行 說明：

其它 相關 專業 服務

□有需求

□無需求

□專業團隊服務 □醫療訊息與資源提供

□輔具移撥 □其他： ^{/ 〜 /}

□已執行

□尚未執行 說明：

轉銜追蹤輔導紀錄

轉銜情形 □升學 □就業 □轉學 □其他 轉銜單位

年 月

轉銜追蹤

方式 □電話訪問 □面談訪問 □其他：

轉銜追蹤 內容概要

□課業適應：□良好 □尚可 □差

□人際適應：□良好 □尚可 □差

□校園生活適應：□良好 □尚可 □差

□職場適應：□良好 □尚可 □差

□其他：

年 月

轉銜追蹤

方式 □電話訪問 □面談訪問 □其他：

轉銜追蹤 內容概要

□課業適應：□良好 □尚可 □差

□人際適應：□良好 □尚可 □差

□校園生活適應：□良好 □尚可 □差

□職場適應：□良好 □尚可 □差

□其他：

年 月

轉銜追蹤

方式 □電話訪問 □面談訪問 □其他：

轉銜追蹤 內容概要

□課業適應：□良好 □尚可 □差

□人際適應：□良好 □尚可 □差

□校園生活適應：□良好 □尚可 □差

□職場適應：□良好 □尚可 □差

□其他：

【附件一】

需求評估項目暨相關服務與支持策略說明

說明：以下服務與策略提供參考

項目 服務與策略

學 習 需 求

學習內容 簡化、減量、分解、替代、重整 學習歷程 學習輔具、教學方法、學習策略

學習環境 物理環境：教室採光、通風、溫度、教室布置、教學設備資源、教室位置、

動線規劃、學習區、座位安排、特製桌椅

心理環境：特教諮詢、特教宣導、入班宣導、師生支持

學習評量

方式調整：書面、問答、觀察、操作 內容調整：另卷命題、刪減題項或題數

評分調整：調整評分標準、調整配分比重、以作業替代考試

試題調整：放大試卷、報讀、點字試卷、有聲試題、觸摸圖形試題

作答調整：電腦輸入作答、盲用電腦作答、放大答案卡（卷）、電腦打字代謄、

口語(錄音)作答、代謄答案卡

情境調整：延長作答時間、特殊考場(獨立考場)、無障礙試場、提醒服務

相 關 服 務 與 支 持 策 略 需 求

相關專業團隊

專業人員：醫師、語言治療師、物理治療師、職能治療師、諮商/臨床心理師、

社工、聽力師、職業輔導人員、定向行動訓練人員 巡迴輔導：聽語障巡輔、視障巡輔、情障巡輔

人力資源與協助 同儕志工、教師助理員、家長團體、社福單位、酌減班級人數

家庭支持服務 親職教育、諮詢服務、提供特教相關研習及資訊、協助申請特教資源、協助申請 福利補助(獎助學金、急難救助、午餐減免、假日安心餐券、交通車、交通補助 費)

校園無障礙環境 無障礙坡道、樓梯扶手、無障礙升降設備、無障礙停車位、無障礙廁所、室內出 入口、通路與走廊

教育輔助器材

視覺輔具：擴視機、放大鏡、盲用電腦、點字機、檯燈、盲用算盤 聽覺輔具：個人助聽器、無線調頻助聽系統、人工電子耳

行動輔具：擺位輔具、輪椅、拐杖、助行器

閱讀與書寫輔具：閱讀輔具、書寫輔具、計算用輔具、電腦 溝通輔具：溝通板、手機、平板、電腦

無障礙器材：點字教材、大字書、有聲書、觸覺式教材、色彩強化教材、數位教 材

行政支援 輔導教師諮商、認輔老師、校園危機小組、區塊排課、出缺勤管理 其他 健康照顧、轉介醫療、班級經營策略、適性教材

【附件二】

說明：以下服務與策略提供參考。

介入策略

事處理與先兆控制策略（A） 行為教導策略

（B） 後果處理策略（C）

●情境調整：

◎提供示範

◎預告或提示（正向 行為）

◎讚美及提示其他 人表現正向行為

◎調整座位、活動地 點或物理環境、調 整或協助分組

◎建立結構化環境 工作時間及課 表、環境、工作系 統、教材教具、

增強物

◎提供豐富多元的 環境

◎安排同儕志工

◎行為問題發生前 之增強-已觀察標 的行為出現的次 數頻率、間距、持 續時間

◎安排非後效增強 （NCR）

◎感覺刺激替代、削 弱或改變（適用尋 求感官刺激）

◎訂契約

◎調整班規

◎提供學習或溝通 等輔具

◎其他

●課程調整：

◎份量

◎時間表

◎完成方式

◎呈現方式

◎評量方式

◎內容

◎難度

◎其他

●互動調整：

◎提供正向互動 的氛圍讚美、

鼓勵等正向回 饋

◎為個案建立 的社會關係

◎其他

●親職教育：

◎溝通教養觀 念、建立家長 合理期待、家 庭互動情形…

等

◎用藥衛教育宣 導

●生理調整：

◎調整作息

◎調整睡眠

◎滿足生理需求(飲 食、清潔、感官知 覺)

◎評估就醫/用藥

◎其他

●先兆控制

◎協助解決問題

◎告知行為後果，並 提供選擇機會

◎表達同理心

◎重新指令：用肯定 句（或肢體動作示 範）引導學生放鬆 或做出適當行為

◎轉移注意

◎其他

●短期目標：

◎功能等值替代/替 代行為

●中長期目標：

一、 特殊需求領域課 程（融入其他課 程或單獨設課）

◎社會技巧

◎生活管理

◎學習策略

◎溝通訓練

◎科技輔具應用

◎其他 二、□自我管理訓練 三、其他策略

◎放鬆訓練

◎支持性心理治療

◎行為治療（系統減 敏訓練、漸進式暴 露法等）

◎休閒生活訓練

◎其他

●區別性增強

◎區別性增強適當行為 ◎區別性增強其它行為 ◎區別性增強不相容行為 ◎區別性增強低比率行為

●消弱(想博取注意力 的不良行 為，採不 理會處理)

●刺激的厭膩(喜愛的 東西給他大量獲 得，直到厭膩為止)

●反應代價(剝奪增強 物、撤除喜愛活動、

限制選擇活動自 由、削減代幣)

●情境式隔離(隔離正 增強物，撤消個案正 在進行的活動或材 料、有增強物情境換 為無增 強物情 境)，分為 ◎非隔離式隔離 ◎隔離式隔離

●回歸原狀(請個案負 責將環境恢復原狀)

●過度矯正(恢復環境 外，還要 加倍改進 環境)

●反應阻擋(剛出現行 為問題時，立刻給予 肢體介入，中斷或阻 斷其行為)

●啟動緊急處理系統

◎其他 行政支援方式建議：

1.尋求特教專業諮詢 2.提供家長諮詢

3.安排認輔教師、小團體輔導、社會團體協助、社工介入等 4.安排專業治療(醫師或心理諮商師)

5.尋求校園危機處理小組協助 6.提供個案班級學生輔導 7.加強親職教育

8.其他

IEP 會議紀錄

說明：IEP 會議紀錄格式各校可自行設計。

臺中市 OO 高級中等學校

學生個別化教育計畫會議紀錄

學年度第 學期 個別化教育計畫擬訂會議

學生姓名： 班級：

開會日期：( )年( )月( )日 開會地點：

主席： 記錄：

與會者簽名

家長 行政人員 普通班教師 相關專業人員 特殊教育教師 學生

一、 會議說明與討論 討論內容參考如下：

（一）學生能力現況與需求評估。

（二）本學期特教服務內容(課表、相關服務及支持策略)討論。

（三）預計之教育目標之討論。

（四）具情緒行為問題學生之行為功能分析及介入策略討論。

（五）有轉銜需求學生之轉銜服務討論。

（六）其他

二、 會議決議事項

三、 臨時動議

IEP 會議紀錄

說明：IEP 會議紀錄格式各校可自行設計。

臺中市 OO 高級中等學校

學生個別化教育計畫會議紀錄

學年度第 學期 個別化教育計畫檢討會議

學生姓名： 班級：

開會日期：( )年( )月( )日 開會地點：

主席: 記錄：

與會者簽名

家長 行政人員 普通班教師 相關專業人員 特殊教育教師 學生

一、會議說明與討論：

討論內容參考如下：

（一） (本學期)學生能力現況的改變。

（二） (本學期)各領域的學習結果及行為處理成效。

（三） (下學期)學生特殊教育需求分析討論。

（四） (下學期)特殊教育(課程規劃)、相關服務及支持策略之討論。

（五） 其他

二、會議決議事項：

三、臨時動議：