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國立中央大學 110 學年度客家語文學士後教育學分班 報名表
姓名 出生年月日
最近二個月內 二吋半身脫帽
照片一張
性別 身分證字號
通訊地址
聯絡資訊
(O) (H) 手機 Email 最高學歷
(請檢附畢業 證書影本)
學校 (院)系 學位 民國 年 畢(肄) 業
報考班別
(請檢附相關 文件)
□具本土語文(客家語文)專長者
□修畢教育專業課程者
現 在 服 務 機構
( 請 檢附在 職 證明)
機構名稱 部門 職稱
工作性質
主要工作 經歷
機構名稱 職稱 起迄年月 工作內容
工作年資合計： 年。
註：若以「近 5 年內曾於高級中等以下學校從事本土語文(客家語文)教學工作實際服務累計滿 6 學期且現職之 本土語文(客家語文)教學支援工作人員或代理教師」資格報考，須檢附相關工作經歷證明。
注意事項：
1.以上資料若受欄位限制，請另用紙張繕打或正楷填寫。
2.報考人保證本表各欄所填均屬事實，如將來查證不實，願負一切法律責任，概無異議。
3.您的個人資料受到本校隱私權政策聲明之保護與規範。請閱讀本校隱私權政策聲明後填寫 相關申請表件。
報考人簽名：
附件一
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國立中央大學 110 學年度客家語文學士後教育學分班 學習計畫書
姓名 報考班別 □具本土語文(客家語文)專長者
□修畢教育專業課程者 請分兩部分撰寫：(篇幅不限)
一、個人自傳(與客家的連結、人格特質與能力、客語教學經驗、生涯規劃) 二、學習計畫(報考動機、就讀期間專業能力培養)
附件二
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國立中央大學 110 學年度客家語文學士後教育學分班 學分抵免申請表
（欄位不夠者得自行增列）申請日期： 年 月 日 全_____頁第___1__頁
姓 名 畢業學校及學系 報名身份別 聯絡方式
□具本土語文(客家語文)專長者
□修畢教育專業課程者
E-MAIL：
手機：
其他聯絡方式：
原校及格科目、學分 擬抵免本班科目、學分 審核意見(本欄由負責單位填寫)
原科目名稱 學分 本班科目所屬領域 及中文名稱
學 分
抵免學分審查（請逐欄勾選意見並簽章）
上學期 下學期 審核人員簽章
□不准抵免
□同意抵免_______學分
□不准抵免
□同意抵免_______學分
□不准抵免
□同意抵免_______學分
□不准抵免
□同意抵免_______學分
□不准抵免
□同意抵免_______學分
□不准抵免
□同意抵免_______學分
□不准抵免
□同意抵免_______學分
□不准抵免
□同意抵免_______學分
申請學分抵免須於報名時同時辦理申請，請依本班公告報名期間辦理抵免及資料寄達，填妥以上資料後於申請人處簽名，逾 期恕不受理。學生申請時須檢附課程大綱（須含課程名稱、授課教師、教學進度及參考書目）始予受理。
已有下列抵免資格者，請務必勾選：
□取得客語能力認證中高級以上證明之學員可得抵免語言相關課程至多 8 學分。
(補充：提供客語能力認證中高級以上證明影本)
□具有一定教學年資者 5 年(含)以上，得再抵免教學相關課程至多 4 學分。
(補充：累計之教學年資 5 年可不連續，但教學科目須是教客語文，並請提供服務單位開立之教學服務證明) 申請人親簽：___________________________
以下由有關單位填寫
審核單位一 審核單位二 客家語文學士後教育學分班
核准抵免
必修課程____門 選修課程____門 審核單位簽章
核准抵免
必修課程____門 選修課程____門 審核單位簽章
核准抵免 專業課程
必修課程_________學分 選修課程_________學分 專門課程
必修課程_________學分 選修課程_________學分 所屬班別單位章
總計核准抵免__________學分
承辦人：________________ 主管簽章
