109 學年度第二學期「韌世代」獎助學金申請表

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附件一

財團法人台灣兒童暨家庭扶助基金會

109 學年度第二學期「韌世代」獎助學金申請表

*請填寫所有欄位，字體工整勿潦草申請類別 □高中職、五專組 □大學組 □^碩士組

申請次數 □^{第 1 次申請}□曾申請，但未獲獎 □^{最近一次申請並獲獎}( 年度學期) 一、基本資料 (所有欄位請務必填答、

□

內勾選 V )

姓名身分證字號

大頭照黏貼處性別 □^男□^女 ^出生日期民國年月日

電話 ( ) 手機號碼

E-mail

戶籍地址 □□□

通訊地址 □□□

就讀學校科系/年級

學業成績總平均分推薦教師 (職稱 ) 家扶曾服務之個案 □^是□^否 ^列冊低收_入戶 □^是□^否

二、家庭特殊狀況 (申請人視其家庭狀況於□勾選並說明，1.2.至少勾選一項，可複選) 1.家庭中主要生計責任者:

1-1□死亡，稱謂，於民國年，因歿。

1-2□罹患重傷病，稱謂，於民國年，罹患疾病。

1-3□失業，稱謂，於民國年月起，因，導致無法工作。

1-4□入獄，稱謂，於民國年月起，因，入獄服刑。

1-5□其他:(說明： )

2.□遭遇重大變故，致家庭生活陷於困境，求學困難。

簡述說明：

三、韌世代精神 (申請人視其狀況於□勾選ˇ並說明，1.2.至少勾選一項，可複選)

1.申請人積極參與 □^公益服務□^{學術技能檢定}□^才藝競賽

^□

其他：( )

2.□申請人有特殊身心狀況，但仍積極求學。

簡述說明：

申請人簽名

本人詳閱並同意韌世代獎助學金申請辦法，以上所填各項及繳交資料均屬確實 ! 簽名： 110 年月日

繳驗資料

(請申請人檢核於

□

勾選 V，並依序排列，以長尾夾裝訂於左上角)

審查

(以下由家扶審查、填寫)

□1.韌世代獎助學金申請表，正本一份(本表，附件一)

□2.自傳，正本一份(附件二)

□3.教師推薦函，正本一份(附件三)

□4. 109 學年度第一學期成績單，正本一份

□5.全戶戶籍謄本，正本一份

□6.108 年度全戶綜合所得稅各類所得資料，正本一份

□7.108 年度全國財產稅總歸戶財產清單，正本一份

□8.109 學年度第二學期學校註冊繳費單，影本一份

□9.家庭特殊狀況證明文件:共張

□10.韌世代精神之佐證資料:共張

初審

□左列 1~10 項資料正確

□左列 1~10 項資料完整

□資料缺件：(第項)

□^資格不符

覆審

□通過：經審查，基本資料

符合，並且具備韌世代精神

□未通過：經審查，基本資

料符合，但未具備韌世代精神

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附件二

財團法人台灣兒童暨家庭扶助基金會 109 學年度第二學期「韌世代」獎助學金

自傳

一、自傳

(請概述自己成長過程、符合韌世代精神之經歷，至少 500 字)

申請人簽名蓋章

日期 110 年月日

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附件三

財團法人台灣兒童暨家庭扶助基金會