教育部104年1月13日臺教授國字第1040003666號函備查
教育部國民及學前教育署104年1月5日臺教國署原字第1030147457號書函核定 高雄市政府教育局103 年 12 月 31 日高市特教字第 10339071900 號函核定
彰化縣政府104 年 1 月 7 日府教特字第 1040005934 號函核定
臺灣南區 104 學年度高級中等學校 舞蹈班（科）甄選入學
聯合術科測驗簡章
主辦學校：國 立 臺 中 文 華 高 級 中 學
地 址：40750 臺 中 市 西 屯 區 寧 夏 路 240 號 電 話：(04)23124000#234
網 址： http://www.whsh.tc.edu.tw/
臺灣南區 104 學年度高級中等學校舞蹈班（科）甄選入學聯合術科測驗委員會編印
重要日期提示
項 目 日 期 備 註 聯合術科測驗
報名暨郵寄繳件
104 年 3 月 2 日（星期一）
至3 月 6 日（星期五）
以競賽表現入學 報名暨郵寄繳件
104 年 3 月 26 日（星期四）
至4 月 1 日（星期三）
◎報名「以競賽表現入 學」者，如未參加「聯 合術科測驗」，不得報名
「甄選入學聯合分發」。
聯合術科測驗 104 年 4 月 18 日（星期六）
至4 月 19 日（星期日）
甄選入學聯合分發 報名暨郵寄繳件
104 年 6 月 11 日（星期四）
至6 月 15 日（星期一）
甄選入學聯合分發
現場撕榜及報到 104 年 7 月 4 日（星期六）
臺灣南區 104 學年度高級中等學校舞蹈班（科）甄選入學 學生鑑定安置流程
◎管道一：
學生參加甄選入學聯合術科測驗後，始可報名參加「甄選入學聯合分發」(詳見簡章)。
簡章公告
104 年 1 月 12 日（一）
聯合術科測驗 104 年4 月18 日（六）
至4 月19 日（日）
以競賽表現入學報名 104 年 3 月 26 日（四）
至 4 月 1 日（三）
依「高中藝術才能舞蹈類學 生競賽表現採認參照標準」
進行書面審查
依「以競賽表現入學」
簡章安置入班 管道一：
須參加聯合術科測驗
送鑑輔會鑑定
參加國中教育會考 104 年 5 月 16 日（六）
至 5 月 17 日（日）
甄選入學聯合分發報名 104 年 6 月 11 日（四）
至 6 月 15 日（一）
◎管道二：
學生在國中階段若有 獲得政府機關或學術 研究機構舉辦之國際 性或全國性競賽表現 特別優異，提出申請 鑑定安置，依「高中 藝術才能舞蹈類學生 競賽表現採認參照標 準」進行審查，審查 結果送鑑輔會鑑定，
經 鑑 定 通 過 者 則 依
「以競賽表現入學」
簡章(詳見簡章)安置 入班。
聯合術科測驗報名 104 年 3 月 2 日（一）
至 3 月 6 日（五）
管道二：
競賽表現特別優異 須提出書面審查資料
依「甄選入學聯合分發」
簡章安置 甄選入學聯合分發
現場撕榜及報到 104 年 7 月 4 日（六）
以競賽表現入學報到 104 年 4 月 15 日（三）
通過
通過
送鑑輔會鑑定
臺灣南區 104學年度高級中等學校舞蹈班（科）甄選入學 招生學校各項招生管道及招生名額
學
校 類 別
以競賽表現 入學招生名
額
甄選入學聯 合分發招生
名額
招生名額 總計
甄選入學聯合分發外加名額
備 註 身心障礙學生 原住民學生
國立臺中 文華高級 中學
資優類 2人 28人 30人 1 人 1 人 須通過舞蹈
才能優異鑑定 國立嘉義
女子高級 中學
資優類 2人 28人 30 人 1 人 1 人 須通過舞蹈
才能優異鑑定 國立臺南
家齊女子 高級中學
資優類 2人 28人 30 人 1 人 1 人 須通過舞蹈
才能優異鑑定 高雄市立
左營高級 中學
資優類 2人 28人 30 人 1 人 1 人 須通過舞蹈
才能優異鑑定 彰化縣立
彰化藝術 高級中學
藝術
才能類 2人 28人 30 人 1 人 1 人
臺中市青 年高級中
學
舞蹈科 10人 38人 48 人 1 人 1 人
※ 以競賽表現入學招生名額若安置後有餘額則併入甄選入學聯合分發招生名額，有關各校甄選入學 聯合分發實際招生人數，於104年5月15日（星期五）公告於國立臺中文華高級中學「臺灣南區104 學年度舞蹈班（科）甄選入學招生資訊」網頁(http://www.whsh.tc.edu.tw)。
臺灣南區104學年度高級中等學校舞蹈班（科）甄選入學 聯合術科測驗重要日程表
項 目 日 期 備 註
簡章提供
104年1月12日（星期一）起公告並提供下 載。
「國立臺中文華高級中學」首頁 網址：http://www.whsh.tc.edu.tw/
「國教署資優教育資源網」
網址：http://excellent.set.edu.tw/
◎本簡章隨同「臺灣南區 104 學年度高級中等學校舞蹈 班（科）甄選入學聯合分發 簡章」發售時一併附贈，請 至國立臺中文華高級中學 警衛室洽詢。
◎時間為104 年 1 月 12 日（星 期一）開始，每日 09：00 至16：00（不含例假日）。
聯合術科測驗 線上報名 暨郵寄繳件
【網路線上登錄】
104 年 3 月 2 日（星期一）09：00 至 104 年 3 月 6 日（星期五）17：00
於「高級中等學校藝術才能班線上報名系 統」 http://art-talent.set.edu.tw/ 報名
【郵寄繳件】
104 年 3 月 2 日（星期一）至 104 年 3 月 6 日（星期五）止，以限時掛號郵寄報名 應繳資料至「國立臺中文華高級中學教務 處特教組」，報名截止日期以郵戳為憑，
逾期不受理。
◎報名一律採用網路線上登 錄並郵寄報名資料。
◎應屆畢業生一律由就讀學 校辦理集體報名。
◎報名費新臺幣2,000 元。
◎系統操作請洽詢（e-mail：
寄發聯合術科測驗
准考證 104 年 3 月 17 日（星期二）
聯合術科測驗 104 年 4 月 18 日（星期六）至 104 年 4 月 19 日（星期日）
◎測驗時間：08：00至17：30
◎考場地點：國立臺中文華高 級中學
寄發聯合術科測驗
成績單 104 年 4 月 29 日（星期三）
由臺灣南區104 學年度高級中 等學校舞蹈班（科）甄選入學 聯合術科測驗委員會寄發。
聯合術科測驗成績 複查暨補發
104 年 5 月 4 日（星期一）至 104 年 5 月 5 日（星期二）
寄發舞蹈才能優異
鑑定結果通知單 104 年 5 月 13 日（星期三） 由臺中市特殊教育學生鑑定 及就學輔導會審核。
目 錄
壹、依據 ……… 1
貳、目的 ……… 1
參、辦理單位 ……… 1
肆、報名資格 ……… 1
伍、報名辦法 ……… 2
陸、聯合術科測驗科目、地點及日程 ……… 4
柒、聯合術科測驗規定與注意事項 ……… 5
捌、聯合術科測驗成績分數核算及通知 ……… 5
玖、聯合術科測驗分數複查 ……… 6
拾、聯合術科測驗成績單補發 ……… 6
拾壹、資優鑑定結果通知 ……… 6
拾貳、申訴處理 ……… 7
拾參、其他注意事項 ……… 7
附件一、報名表及准考證（樣張） ……… 9
附件二、舞蹈性向（國中）觀察推薦表 ………11
附件三、高級中等學校舞蹈才能優異學生鑑定申請及審查表 ………12
附件四、集體報名名冊（樣張） ………13
附件五、身心障礙考生應考服務申請表 ………14
附件六、複查成績申請暨回覆表 ………15
附件七、成績單補發申請表 ………16
附 圖、國立臺中文華高級中學交通位置圖………17
臺灣南區 104學年度高級中等學校舞蹈班（科）甄選入學 聯合術科測驗簡章
壹、依據
「高級中等教育法」、「特殊教育法」、「藝術教育法」、「高級中等學校多元入學 招生辦法」、「身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法」、「高級中等以下學校藝術才能班 設立標準」、「高中高職藝術才能班特色招生甄選入學作業要點」及「104學年度高級 中等學校藝術才能班特色招生甄選入學暨藝術才能優異學生鑑定工作實施計畫」等 相關規定辦理。
貳、目的
一、測驗分數作為臺灣南區104學年度高級中等學校舞蹈班（科）特色招生甄選入學 聯合分發作業之依據。
二、測驗分數作為臺灣南區104學年度高級中等學校舞蹈才能優異學生鑑定之依據。
參、辦理單位
一、指導單位：教育部國民及學前教育署、臺中市政府教育局、高雄市政府教育局
、彰化縣政府
二、主辦學校：國立臺中文華高級中學 三、招生學校
校 名 地 址 電 話 網 址
國立臺中文華高級中學 40750 臺中市西屯區 寧夏路240 號
（04）23124000
分機234或216 http://www.whsh.tc.edu.tw 國立嘉義女子高級中學 60043 嘉義市垂楊路
243 號
（05）2254603
分機1231或1814 http://www.cygsh.cy.edu.tw 國立臺南家齊女子高級中學 70052 臺南市中西區
健康路一段342 號
（06）2133265
分機2160或2161 http://www.ccgsh.tn.edu.tw 高雄市立左營高級中學 81344 高雄市左營區
海功路55 號 （07）5853083 http://www.tyhs.edu.tw 彰化縣立彰化藝術高級中學 50094 彰化縣彰化市
卦山路13 號
（04）7222844
分機203 http://www.chash.chc.edu.tw 臺中市青年高級中學 41267 臺中市大里區
中湖路100 號
（04）24963333
分機214 http://www.youth.tc.edu.tw
肆、報名資格
一、國民中學應屆畢業生或曾在公私立國民中學、高級中學附設國民中學畢業或修 畢九年級課程者。
二、依「特殊教育學生調整入學年齡及修業年限實施辦法」之規定，經主管教育行 政機關認定其畢業資格之國民中學學生。
三、其他具備同等學力者。
伍、報名辦法
一、報名一律採用網路線上登錄並以限時掛號郵寄繳件。
二、國中應屆畢業生一律由就讀學校代為辦理集體報名，非應屆畢業生採個別報名。
三、簡章提供
項目 說明
簡章下載
104年1月12日（星期一）起公告並提供下載於
「國立臺中文華高級中學」網站
網址：http://www.whsh.tc.edu.tw/ 及「國教署資優教育資源網
」網址：http://excellent.set.edu.tw/
簡章提供
時間：104 年 1 月 12 日（星期一）開始，每日 09：00～16：00（不 含例假日）。
地點：國立臺中文華高級中學警衛室（臺中市西屯區寧夏路240號）
說明：本簡章隨同「臺灣南區104學年度高級中等學校舞蹈班（科）
甄選入學聯合分發簡章」發售時一併附贈。
四、網路線上登錄並以限時掛號郵寄繳件
（一）報名方式及時間
報名方式 報名時間
集體報名
1.以校為單位，上網登錄報名資料及上傳近3個 月內個人證件照規定格式之相片檔，並再確 認無誤後將資料自行列印。
2.將所需繳交資料彙整，以限時掛號郵寄。
◎ 網 路 線 上 登 錄 時間：
104年3月2日（星 期一）09：00至 104年3月6日（星 期五）17：00報名 系統關閉為止。
※逾期不受理。
個別報名
1.上網登錄個人報名資料及上傳近3個月內個人 證件照規定格式之相片檔，並再確認無誤後 將資料自行列印。
2.將所需繳交資料彙整，以限時掛號郵寄。
（二）網路線上登錄報名網址
「高級中等學校藝術才能班線上報名系統」
http://art-talent.set.edu.tw/
※系統操作請洽詢（e-mail：[email protected];
（三）郵寄繳件時間自104年3月2日（星期一）至104年3月6日（星期五）止，以 郵戳為憑，逾期不受理。以限時掛號郵寄「國立臺中文華高級中學教務處 特教組」（40750臺中市西屯區寧夏路240號），並於信封註明「舞蹈班甄選 入學聯合術科測驗報名資料」字樣。
※報名收件洽詢電話：（04）2312-4000#234。
五、報名應繳資料
（一）集體報名（應屆畢業生）
應繳資料 備 註 1. 報名表（樣張如附件一，第 9 頁）：考生須於網路報名登錄
系統登錄各項資料，填畢後檢核無誤，請自行列印後經家 長或監護人簽名。
2. 准考證（樣張如附件一，第 10 頁）：考生須於網路報名登 錄系統登錄各項資料，填畢後檢核無誤，請自行列印。
3. 舞蹈性向（國中）觀察推薦表（如附件二，第 11 頁）。
4. 高級中等學校舞蹈才能優異學生鑑定申請及審查表（如附 件三，第12 頁）。
5. 集體報名名冊（樣張如附件四，第 13 頁）。
6. 報名費：每人新臺幣 2,000 元。由就讀學校收齊，全校集體 使用同一張郵政匯票，抬頭請寫「國立臺中文華高級中 學」。
7. A4 回郵信封 3 個：信封上須寫明校名與承辦人姓名、郵遞 區號、地址、聯絡電話，並貼足額限時掛號郵票（郵資參 見本簡章，第 4 頁），以便寄發准考證、聯合術科測驗成 績單及鑑定結果通知單。
※考生個人應繳交資料請依序排列，請考生就讀學校整理彙 齊，每位考生單獨一份完整的報名資料，再依集體報名名冊 順序排好，勿拆開分類；並將集體報名名冊置於第1 頁。
◎報名表、准考證
、集體報名名冊均 於 網 路 線 上 登 錄 報 名 系 統 登 錄 完 成，檢核無誤後自 行列印。
◎舞蹈性向（國中
）觀察推薦表、高 級 中 等 學 校 舞 蹈 才 能 優 異 學 生 鑑 定 申 請 及 審 查 表
，請自行由委員會 網 站 或 國 教 署 資 優 教 育 資 源 網 下 載列印後，依表格 指示填寫。
（二）個別報名（非應屆畢業生）
應繳資料 備 註 1. 報名表（樣張如附件一，第 9 頁）：考生須於網路報名登錄
系統登錄各項資料，填畢後檢核無誤，請自行列印後經家 長或監護人簽名。
2. 准考證（樣張如附件一，第 10 頁）：考生須於網路報名登 錄系統登錄各項資料，填畢後檢核無誤，請自行列印。
3. 舞蹈性向（國中）觀察推薦表（如附件二，第 11 頁）。
4. 高級中等學校舞蹈才能優異鑑定學生申請及審查表（如附 件三，第12 頁）。
5. 身分證明文件、學歷證件影本1份，並在影本上加註「與正 本相符」及考生簽名。
6. 報名費：每人新臺幣2,000元。請自行到郵局購買郵政匯票
，抬頭請寫「國立臺中文華高級中學」。
7. A4回郵信封3個：信封上須寫明考生姓名、郵遞區號、地 址、聯絡電話，並貼足額限時掛號郵票（郵資參見本簡章
，第5頁），以便寄發准考證、聯合術科測驗成績單及鑑定 結果通知單。
※考生個人應繳交資料請依序排列。
◎ 報 名 表 及 准 考 證 均 於 網 路 線 上 登 錄 報 名 系 統 登 錄完成，檢核無誤 後自行列印。
◎舞蹈性向（國中
）觀察推薦表、高 級 中 等 學 校 舞 蹈 才 能 優 異 學 生 鑑 定 申 請 及 審 查 表
，請自行由委員會 網 站 或 國 教 署 資 優 教 育 資 源 網 下 載列印後，依表格 指示填寫。
六、報名注意事項
（一）請於規定時間內辦理網路線上登錄及郵寄繳交報名資料，逾時不受理。
（二）考生應依網路線上登錄報名規定及說明登錄資料，填畢檢查無誤後，請以 雷射印表機及一般白色A4影印紙列印報名表及准考證（准考證號碼由主辦 學校編碼，勿自行填寫）；若以噴墨印表機列印，請影印後繳交清晰之影印 本，再將照片貼在影印本寄交。倘若因任何因素造成報名資料錯誤，本委 員會概不負責。
（三）考生若住偏遠地區無法利用網路使用報名登錄系統登錄各項資料，請到原 就讀國中學校使用網路線上報名登錄系統。
（四）考生對其網路線上登錄之報名資料應親自核校無誤，以免影響自身權益。
（五）考生報名表與准考證之照片須為同式，且為聯合術科測驗報名前3個月內所 拍攝；照片模糊不清、規格不合或拍攝時間不符者，更換後始准予報名。
（六）報名手續一經完成，不得以任何理由申請更改資料，亦不得要求退還甄選 入學聯合術科測驗報名費。但如經由「以競賽表現入學」管道錄取，於完 成報到手續時，聲明不參加「術科測驗」且繳還准考證正本者，得申請退 還甄選入學聯合術科測驗報名費。
（七）身心障礙學生如需要考場特殊服務，請填寫身心障礙考生應考服務申請表
（如附件五，第14頁）並於郵寄報名資料時一併提出申請。
（八）低收入戶子女、中低收入戶子女或其直系血親尊親屬支領失業給付者，免 收聯合術科測驗報名費，但須隨報名資料檢附下列相關證明文件（其有效 日期以涵蓋報名日期為準）：
1. 低收入戶子女或中低收入戶子女：應檢附鄉（鎮、市、區）公所核發之 低收入戶或中低收入戶證明正本（如為影本，須由核發單位加註「與正 本相符」)。
2. 直系血親尊親屬支領失業給付者：應檢附公立就業服務機構核發之失業
【再】認定、失業給付申請書暨給付收據及戶口名簿影本。
（九）報名回郵信封（A4大小）郵資
件數（報名人數） 1-3 4-8 9-25 26-52 53-107 限掛郵資（元） 42 52 72 107 157
（十）准考證之寄發、使用及補發
1. 准考證自104年3月17日（星期二）寄發。集體報名者，寄交報名學校轉 發考生；個別報名者，逕寄考生。考生若至104年3月19日（星期四）仍 未收到准考證，請洽「國立臺中文華高級中學」申請補發，電話：
(04)2312-4000#234。
2. 准考證如遺失或毀損，應於考試前30分鐘，攜帶身分證件及與原報名表 同式之2吋個人證件照一張，向「國立臺中文華高級中學」聯合術科測驗 試務中心申請補發。
陸、聯合術科測驗科目、地點及日程
一、測驗科目內容及方式：芭蕾、現代舞、中國舞、即興與創作。
二、地點：國立臺中文華高級中學（臺中市西屯區寧夏路240號）
三、日程
08：00
｜ 08：30
08：30
｜ 12：30
中 午 休 息 時 間
13：00
｜ 13：30
13：30
｜ 17：30
104 年 4 月 18 日
（星期六）、
4 月 19 日
（星期日）
預備 聯合術科測驗 預備 聯合術科測驗
柒、聯合術科測驗規定與注意事項
一、為方便考生家長瞭解考區交通及地理位置，請於104年4月17日（星期五）
16：00至17：00至「國立臺中文華高級中學」校區（考場）查看或網路查詢（
http://www.whsh.tc.edu.tw）。為了試務之公平性、完整性及安全性之考量，
試場（教室）不開放。
二、考生憑准考證入場應試，並應遵守一切試場規則。准考證如遺失或毀損，應於 考試前30分鐘，攜帶身分證件及與原報名表同式之2吋個人證件照一張，向「國 立臺中文華高級中學」聯合術科測驗試務中心申請補發。
三、考生須於規定時間憑准考證進場，未到測驗時間不得先行入場，考生請隨身攜 帶准考證，陪考人員請在休息區休息。
四、考生請依分配組別考試時間，提前30分鐘抵達，在考生休息處等候。考試前20 分鐘開始唱名叫號，考試前5分鐘再次唱名叫號，至規定入場時間仍未到場者以 棄權視之，考生不得參加考試。
五、考生必須著深素色緊身衣、褲襪（男生：黑色緊身褲，女生：粉色褲襪）及軟 鞋，不得著短褲、戴護膝、護踝、暖身褲等，頭髮請梳理整齊。
六、行動電話、數位影音器材等具有通訊、記憶等功能之非應考用具，或其他有礙 試場安寧、考試公平之各類器材、物品不得攜帶入場。違反規定者，將提報委 員會議處理。
捌、聯合術科測驗分數核算及通知
一、術科測驗成績採百分制，芭蕾、現代舞、中國舞、即興與創作各以100分為滿分
，以四科分數加總計算至小數點後第二位（第三位以上無條件捨去）。
術科測驗成績計算方式
科 目 滿 分 加權採計方式 芭 蕾 100 × 1 現 代 舞 100 × 1 中 國 舞 100 × 1
即興與創作 100 × 1
術科加權後滿分（甄選總成績） 400 時
間 科
目 日 期
二、本術科測驗成績採計，依臺灣南區104學年度高級中等學校舞蹈班（科）甄選入 學聯合分發簡章規定辦理。
三、一般生及特殊身分學生鑑定標準均採用原始分數。
四、104年4月29日（星期三）寄發考生聯合術科測驗成績單（一式三份）。
玖、聯合術科測驗分數複查
一、申請日期：104年5月4日（星期一）至5月5日（星期二）提出申請，以郵戳為憑
，逾期不予受理。
二、辦理方式：應依下列方式申請複查，否則不予受理。
（一）一律以通訊方式申請。
（二）填寫「複查成績申請表」（如附件六，第15頁）。
（三）檢附聯合術科測驗成績單正本（其中一聯，影本恕不受理）。
（四）自備貼足新台幣42元限時掛號郵資之回郵信封1個（須填寫考生之姓名、郵 遞區號、地址）。
（五）繳附複查費（每科新臺幣30元）之郵政匯票（受款人為：國立臺中文華高 級中學）。
（六）以限時掛號郵寄「國立臺中文華高級中學教務處」（40750臺中市西屯區寧 夏路240號），並於信封註明「申請複查成績」字樣。
（七）收件後5個工作天內以限時掛號郵寄，申請人請衡酌複查作業時間，若延誤 相關報名工作而喪失報名資格，其責任自負。
三、複查以一次為限，僅限成績登錄及加總覆核，不得要求調閱、複製原卷及重閱
，亦不得要求告知閱卷委員姓名及其他有關資料。
拾、聯合術科測驗成績單補發
一、申請日期：104年5月5日（星期二）前提出申請，以郵戳為憑，逾期不予受理。
二、辦理方式：考生聯合術科測驗成績單若有遺失或其他用途使用，應依下列方式 規定申請補發，否則不予受理。
（一）一律以通訊方式申請。
（二）填寫「成績單補發申請表」（如附件七，第16頁）。
（三）檢附考生准考證（或身分證明）正面影本。
（四）自備貼足新台幣42元限時掛號郵資之回郵信封1個（須填寫考生之姓名、郵 遞區號、地址）。
（五）繳附工本費（每份新臺幣30元）之郵政匯票（受款人為：國立臺中文華高 級中學）。
（六）以限時掛號郵寄「國立臺中文華高級中學教務處」（40750臺中市西屯區寧 夏路240號），並於信封註明「申請補發成績單」字樣。
（七）收件後5個工作天內以限時掛號郵寄，申請人請衡酌補發作業時間，若延誤 相關報名工作而喪失報名資格，其責任自負。
拾壹、資優鑑定結果通知
一、申請高中舞蹈資賦優異班分發之學生應依「身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法
」之規定通過鑑定。
二、考生參加術科測驗後，聯合術科測驗委員會將術科測驗分數送臺中市特殊教育
學生鑑定及就學輔導會鑑定。
三、104年5月13日（星期三）寄發考生鑑定結果通知單（一式二份），請考生妥為保 管，並自行影印備用。
拾貳、申訴處理
一、考生對於本聯合術科測驗各項作業認為有影響其權益者，得舉證並以書面向本 委員會提出申訴，申訴書應書明申訴人姓名、地址、聯絡電話及詳細申訴事由
。
二、申訴書應於情事發生之日起7日內（含例假日），以限時掛號郵寄「國立臺中文 華高級中學教務處」（40750臺中市西屯區寧夏路240號），信封上註明「申訴書
」字樣，以郵戳為憑，逾期不再受理。
三、本委員會於收文後一星期內以依書面答覆為原則。
拾參、其他注意事項
一、考生所填報名表或繳交證件倘有不實情事，應撤銷其資格並追究責任。
二、舞蹈課程常有劇烈肢體活動，若有心臟病、氣喘病、癲癇症、扁平足、青蛙腿
、聽力或視力障礙、脊椎畸形發展、運動傷害或生理機能無法負擔者，欲就讀 舞蹈班宜慎重考慮。
三、本會對於報名學生個人資料之使用範圍、目的、對象及使用期間等相關規範，
說明如下：
(一)本會之各項報名資料係依「104 年國中教育會考全國試務會」及其他法律授權之 規定，由考生授權使用。
(二)學生於完成本會之報名程序後，即同意本會因作業需要，向「104 年國中教育會 考全國試務會」取得考生之身分基本資料與國中教育會考成績資料，作為本會之 學生身分認定參酌依據、成績計算作業運用。
(三)本會於報名表中對於學生資料之蒐集，係為學生成績計算、資料整理、登記、
分發及報到作業等招生作業之必要程序，並作為後續資料統計及學生至各委員學 校報到註冊作業使用，報名學生資料蒐集之範圍以本會報名志願表所列各項內容 及由「104 年國中教育會考全國試務會」所轉入之考生身分基本資料、國中教育 會考測驗成績資料為限。
(四)本會蒐集之學生資料，因招生、統計與報名學生註冊作業需要，於學生完成報 名作業後，即同意本會、本會所屬各委員學校及教育部進行使用，使用範圍亦以 前項規定為限。
(五)學生依個人資料保護法第三條規定，當事人依該法行使之權利，將不因報名作 業而拋棄或限制，惟考量招生作業之公平性，學生報名之相關證明文件應於報名 時一併提出，完成報名作業後不得要求補件、修改或替換，未附證明文件或證明 書中各欄填寫不全者，一律不予採認，所繳報名費用及相關證明文件亦不退還。
若學生不提供前開各項相關個人資料，本會將無法進行該學生之分發作業，請特 別注意。
(六)完成報名程序之學生，即同意本會對於學生個人資料蒐集類別、使用範圍、方 式、目的、對象及使用期間等相關規範，並同意本會對於學生個人資料進行蒐集 或處理。
四、如遇颱風或不可抗力之災害發生致報名或考試必須改期時，除在大眾傳播媒體發 布，並在「國立臺中文華高級中學」網站公告，網址：http://www.whsh.tc.edu.tw
。
五、本簡章如有未盡事宜，依臺灣南區104學年度高級中等學校舞蹈班（科）甄選入學 聯合術科測驗委員會決議辦理。
附件一（本報名表及准考證為參考用樣張，請於網路上填寫後列印！）
臺灣南區 104 學年度高級中等學校舞蹈班（科）甄選入學聯合術科測驗 報名表（樣張）
准考證號碼 （由承辦學校填寫） 報名日期 104年 月 日
上傳三個月內之 數位證件照
姓 名 性 別 □男 □女
身 分 證
統一編號 出生年月日 民國 年 月 日 通訊地址
原就讀國中 國民中學
高級中學國中部
□ 舞蹈班
□ 非舞蹈班 畢業年月 年 月
身 分 別 □一般生 □身心障礙學生 □原住民學生 □其他，說明
繳費身分 □一般生 □低收入戶子女或中低收入戶子女 □直系血親尊親屬支領失業給付者 學生簽名
緊 急 聯絡人
姓 名
家長或監護人
簽 名 聯絡電話
住 家 ( ) 手 機
※ 右 欄 各 項 考 生 請 勿 填 寫
繳 交 證 件
□ 1.舞蹈性向（國中）觀察推薦表
□ 2.高級中等學校舞蹈才能優異學生鑑定申請及審查表（含具體資料）
□ 3.繳驗身分證正反面影本（或其他足以證明身分之證件）一份
□ 4.繳交學歷證件影本一份
□畢業證書 □畢業證明書 □修業證明書 □同等學力證明書
□ 5.免繳報名費者證明文件
□戶口名簿影本 □低收入戶或中低收入戶證明
□失業給付申請書暨給付收據
※集體報名免繳3、4項 報 名
手 續
繳 交
證 件 章 收 費 章 發 准
考 證 章
節 次 一 二 三 四
試 場 記 錄
臺灣南區 104 學年度高級中等學校 舞蹈班（科）甄選入學聯合術科測驗
准考證（樣張）
考場電話：(04)2312-4000#216
考場地址：臺中市西屯區寧夏路 240 號 考場地點 國立臺中文華高級中學 准考證號碼
上傳三個月內之 數位證件照
考生姓名
性 別 □男 □女 身 分 證
統一編號
緊 急 聯絡人
姓 名 關係
聯 絡 電 話
住 家 ( ) 手 機 通 訊
地 址
測驗科目及日程：
一、科目：芭蕾、現代舞、中國舞、即興與 創作
二、日程 日 期 時 間
104 年 4 月 18 日（星期六）
104 年 4 月 19 日（星期日）
上 午
08：00～08：30 預 備 08：30～12：30 聯合術科
測驗 中午休息時間
下 午
13：00～13：30 預 備 13：30～17：30 聯合術科
測驗
※備註
一、憑准考證入場。
二、考試時須將此證交驗。
三、請詳閱聯合術科測驗注意事項。
◎聯合術科測驗規定與注意事項
一、為方便考生家長瞭解考區交通及地理位置，請於104年4月17日（星期五）16：00至17：00 至「國立臺中文華高級中學」校區（考場）查看或網路查詢（http://www.whsh.tc.edu.tw
）。為了試務之公平性、完整性及安全性之考量，試場（教室）不開放。
二、考生憑准考證入場應試，並應遵守一切試場規則。准考證如遺失或毀損，應於考試前30 分鐘，攜帶身分證件及與原報名表同式之2吋個人證件照一張，向「國立臺中文華高級中 學」聯合術科測驗試務中心申請補發。
三、考生須於規定時間憑准考證進場，未到測驗時間不得先行入場，考生請隨身攜帶准考證，
陪考人員請在休息區休息。
四、考生請依分配組別之應考時間，提前30分鐘抵達，在考生休息處等候。考試前20分鐘開始 唱名叫號，考試前5分鐘再次唱名叫號，至規定入場時間仍未到場者以棄權視之，考生不 得參加考試。
五、考生必須著深素色緊身衣、褲襪（男生：黑色緊身褲，女生：粉色褲襪）及軟鞋，不得著 短褲、戴護膝、護踝、暖身褲等，頭髮請梳理整齊。
六、行動電話、數位影音器材等具有通訊、記憶等功能之非應考用具，或其他有礙試場安寧、
考試公平之各類器材、物品不得攜帶入場。違反規定者，將提報委員會議處理。
※如有未盡事宜，依臺灣南區104學年度高級中等學校舞蹈班（科）甄選入學聯合術科測驗委 員會決議辦理。
附件二
舞蹈性向（國中）觀察推薦表
一、學生基本資料
姓 名 性別 □男
□女
身 分 證 統一編號 原就讀
國 中
國民中學 高級中學國中部
□應 屆
□非應屆 通 訊
地 址
聯 絡 電 話
住家 ( ) 手機
二、舞蹈優異能力觀察量表（由推薦人勾選，高低依次為 5 至 1，請勾選適當選項。）
觀 察 項 目 5 4 3 2 1 01 能變化各種不同的肢體動作來表現同一主題。 □ □ □ □ □ 02 肢體敏感度高，擅長動作之學習。 □ □ □ □ □ 03 擅長動作模仿，反應良好，容易跟隨教師動作組合。 □ □ □ □ □ 04 手腳靈巧，對方向節奏變化反應迅速，例如體育課中表現優秀。 □ □ □ □ □ 05 學習新的動作甚為快速優異。 □ □ □ □ □ 06 很快便能跟著舞蹈節拍起舞，是個良好的舞蹈人才。 □ □ □ □ □ 07 表演逼真、投入，具舞臺表演特質，是很好的舞臺演出人才。 □ □ □ □ □ 08 擅長於需要速度、彈性與協調性等能力的肢體動作。 □ □ □ □ □ 09 身體動作具有節奏感與韻律感。 □ □ □ □ □ 10 參與舞蹈、體育及表演藝術等相關的競賽表現優異。 □ □ □ □ □ 三、國中階段舞蹈表現與具體事蹟（由推薦人填寫）
申請條件一：舞蹈才能特質或表現之傑出具體事蹟（專家學者、指導教師或家長之觀察推 薦敘述，請以簡明文字描述。）
推薦人簽名： 填表日期： 年 月 日 關 係：□專家學者 □家長 □指導教師 □其他 （請說明）
附件三
臺灣南區 104 學年度高級中等學校舞蹈才能優異學生 鑑定申請及審查表
術科測驗准考證號碼 申請鑑定編號
基 本 資 料
姓 名 申請類別 舞蹈類
出 生
年月日 年 月 日 性別 □男
□女
身 分 證 統一編號 原就讀
國 中
國民中學 高級中學國中部 家長或
監護人 關係 聯絡電話 住 家 ( ) 手 機 通訊地址
初 選
管 道 申請資格 審查結果
（含簽章）
一 □專家學者、指導教師或家長觀察、推薦，檢附具體資料。
二 □參加政府機關或學術研究機構舉辦國際性或全國性各該類 科競賽表現特別優異，獲前三等獎項。（請檢附相關佐證資料）
複 選
評量工具 臺灣南區 104 學年度高級中等學校舞蹈班（科）甄選入學聯合術科測驗
術科測驗 科 目
芭 蕾 複選結果
現代舞 總 分
中國舞 核 章
即興與創作
綜合
研判 審查結果
審查日期： 年 月 日
申請人簽名：____________________ 申請日期： 年 月 日
※ 凡粗框之欄位請勿填，並在最下方申 請人處簽名及填寫申請日期。
附件四（本表為參考用樣張，請於網路上填寫後列印！）
臺灣南區 104 學年度高級中等學校舞蹈班（科）甄選入學聯合術科測驗 集體報名名冊（樣張）
學校名稱 聯絡電話 傳 真
承辦人員 承 辦 人
聯絡電話
承辦人 E-mail 學校地址
郵政匯票 號 碼
編 號 姓 名 身分證統一編號 性 別 繳費身分 備 註 1 王小明 S122111999 男 1
2 *** ********** 女 1 3 *** ********** 男 2 4 *** ********** 女 1 5 *** ********** 男 3 6 *** ********** 女 1 7 *** ********** 男 1 8 *** ********** 女 1 9 *** ********** 男 1 10 *** ********** 女 1
合計 10 名，免繳報名費共 2 名，報名費共計 16,000 元。
繳費身分：1.一般生
2.低收入戶子女或中低收入戶子女（全免）
3.直系血親尊親屬支領失業給付者（全免）
※欄位不敷使用請自行增列，並於頁間加蓋騎縫章。
經辦人： 單位主管： 校 長：
附件五
臺灣南區 104 學年度高級中等學校舞蹈班（科）甄選入學聯合術科測驗 身心障礙考生應考服務申請表
考生姓名 性 別 □男 □女
原就讀國中 國民中學
高級中學國中部 緊急聯絡人 聯絡電話 住 家 ( )
手 機
「縣市鑑輔會證明影本」或「身心障礙手冊正反面影本」（浮貼）
◎身心障礙考生應考服務項目（請考生依實際需求說明）：
申請項目 需求情形 審定結果
需要考場協助 事項
考生親自簽名： （無法親自簽名者由其監護人代為簽名並註明原因）
監護人代簽： 原因說明：
審查單位核章：
附件六
臺灣南區104學年度高級中等學校舞蹈班（科）甄選入學聯合術科測驗 複查成績申請表
申請日期 年 月 日 收件編號 考生姓名
身分證統一編號 准考證號碼
通訊地址
緊急聯絡人 聯絡電話 住家 ( )
手機 測驗科目 需複查科目
請打「
」術科測驗
原始成績 複查後成績 芭 蕾
現代舞 中國舞 即興與創作
複查結果 處 理
※黑粗線框內欄位考生請勿填寫
◎考生注意事項
一、申請日期：104 年 5 月 4 日（星期一）至 5 月 5 日(星期二)提出申請，以郵戳為憑，逾期不予受 理。
二、本申請表之資料，考生請以正楷親自填寫並簽名。務必在所欲複查之測驗科目欄內確實打「
」， 否則不予受理。三、辦理方式：申請複查成績，應依照下列規定辦理，否則不予受理。
（一）一律以通訊方式辦理。
（二）填妥「複查成績申請表」。
（三）檢附聯合術科測驗成績單正本（其中一聯，影本恕不受理）。
（四）自備貼足新台幣 42 元限時掛號郵資之回郵信封 1 個（須填寫考生之姓名、郵遞區號、地址）。
（五）繳附複查費（每科新臺幣 30 元）之郵政匯票（受款人為：國立臺中文華高級中學）。
（六）以限時掛號郵寄「國立臺中文華高級中學教務處」（40750 臺中市西屯區寧夏路 240 號），並 於信封註明「申請複查成績」字樣。
（七）收件後 5 個工作天內以限時掛號郵寄，申請人請衡酌複查作業時間，若延誤相關報名工作而 喪失報名資格，其責任自負。
四、複查以一次為限，僅限成績登錄及加總覆核，不得要求調閱、複製原卷及重閱，亦不得要求告知 閱卷委員姓名及其他有關資料。
考生簽名：
附件七
臺灣南區 104 學年度高級中等學校舞蹈班（科）甄選入學聯合術科測驗 成績單補發申請表
申請日期 年 月 日 收件編號 考生姓名
准考證（或身分證明）
正面影本黏貼處
（超過格線部分請沿外框線向內摺 齊）
※影本需清晰，否則不予受理。
准考證號碼 身分證統一編號
聯絡電話 （ ）
性 別 □男 □女 出生年月日 年 月 日 申請份數 份 緊急聯絡人
聯絡電話 住 家 ( ) 手 機 通訊地址
※黑粗線框內欄位考生請勿填寫
◎考生注意事項
一、申請日期：104 年 5 月 5 日（星期二）前提出申請，以郵戳為憑，逾期不予受理。
二、本申請表之資料，考生請以正楷親自填寫並簽名，否則不予受理。
三、辦理方式：考生聯合術科測驗成績單若有遺失或其他用途使用，應依下列方式規定申請補發，否 則不予受理。
（一）一律以通訊方式辦理。
（二）填妥「成績單補發申請表」。
（三）檢附考生准考證（或身分證明）正面影本。
（四）自備貼足新台幣 42 元限時掛號郵資之回郵信封 1 個（須填寫考生之姓名、郵遞區號、地址）。
（五）繳附工本費（每份新臺幣 30 元）之郵政匯票（受款人為：國立臺中文華高級中學）。
（六）以限時掛號郵寄「國立臺中文華高級中學教務處」（40750 臺中市西屯區寧夏路 240 號），並 於信封註明「申請成績單補發」字樣。
（七）收件後 5 個工作天內以限時掛號郵寄，申請人請衡酌補發作業時間，若延誤相關報名工作而 喪失報名資格，其責任自負。
考生簽名：
附 圖 國立臺中文華高級中學交通位置圖
中清路 文 中清路 中 清 路 中清路 公園路
中
山 心 河南路 重 漢 太 忠 五
高 河
南 路
文華
高中 慶 口 原 明 權
速 路 寧夏路 寧夏路
三 路 路 路 路 路
公 西屯路
段
路 臺 灣 大 道 臺 灣 大 道 中正路
校址：40750臺中市西屯區寧夏路240號 聯絡電話：04-23124000 轉 234
自行開車 行 車 路 線
國道一號
（中山高）
國道一號（中港交流道）→臺灣大道（往臺中市區）→左轉河南 路→右轉文心路→左轉寧夏路→本校（寧夏路 240 號）
國道三號
（中二高）
北 上
國道三號（快官系統交流道）→臺 74 線中彰快速道路→市政路 匝道下→右轉市政路→左轉文心路→右轉寧夏路→本校
南 下
國道三號（龍井交流道往臺中方向）→左轉中興路→右轉臺灣大 道→左轉河南路→右轉文心路→左轉寧夏路→本校
