五專優先免試入學

109 學年度 五專優先免試入學 ^{報名表 特種身分生}

※國中報名序號 ※報名編號 〈請勿填寫〉

報名身分

（限擇一勾選）

原住民生(未持有原住民文化及語言能力證明)

原住民生(持有原住民文化及語言能力證明) 身障生 政府派外人員子女 境外科技人才子女

蒙藏生 僑生 退伍軍人

姓名 性別



國民身分證正面影印本黏貼處

（請實貼）

身分證統一編號、出生年月日請影印清晰

註：1.尚未取得國民身分證者，可用健保 IC 卡正面影印本或 戶口名簿影印本(浮貼於背面相關證明文件浮貼表)代 替。

2.在臺已具有合法居留身分之外國學生之居留證影印本或入 出境許可證影印本。

身分證 統一編號

在臺已具有合法居留身分之外國學生(填具居留證號或入出境許可證統一證號)

出生

年月日 民國 年 月 日

就讀

國中 縣/市 國中 學校代碼



地址

郵遞區號： ^市內電話

行動電話

已報考109 年國中教育會考 准考證

號碼 ^{※此欄由本委員會填寫}

未報考109 年國中教育會考

比序項目 證明文件說明 ^浮貼證_明文件 ^國中學校 證明單

積分 上限 核算

積分 初核 複核 多元

學習 表現

競賽 競賽得獎證明或獎狀

 

15 服務學習 就讀國中或校外服務單位出具之服

務學習時數證明

 

技藝優良 技藝教育課程成績證明

 

弱勢身分 低收入戶、中低收入戶、直系血親尊 親屬支領失業給付或特殊境遇家庭證

明



均衡學習 國民中學學生個人成績證明單

 

報名及填表注意事項：

1. 證明文件類別欄位請務必勾選，若證明文件係由免試生自行提供，請勾選「浮貼證明文件」並將證明文件黏貼於本表 背面「積分證明單浮貼處」，若免試生就讀國中提供加蓋學校戳章的比序項目積分證明單，則請勾選「國中學校證明 單」並將證明單釘於報名表後。

2. 免試生僅需自行提供就讀國中出具比序項目積分證明單中未出具之積分項目證明文件。

3. ※欄位由國中報名學校或招生委員會填寫，其餘欄位請免試生親自正楷詳實填寫。

4. 免試生完成報名作業時，已詳閱簡章第 6 頁有關本會對於免試生個人資料使用範圍、目的、對象及使用期間等相關 規範，並同意本委員會逕行向國立臺灣師範大學心理與教育測驗研究發展中心索取會考成績，並進行後續處理。

5. 免試生完成報名作業時，已詳實檢閱國中提供之「109 學年度五專入學專用優先免試入學超額比序項目積分證明單」

內各項積分登載正確，及所檢附之國中學校積分證明單及各項證明文件皆已符合簡章所列規定。

6. 免試生完成報名作業時，已詳閱簡章第 16 頁有關網路選填登記志願之相關規定，同意遵守在家長(監護人)陪同下，

於規定時間內共同完成網路選填登記志願並確定送出。

免試生 確認簽章

家長(監護人) 確認簽章

109 學年度 五專優先免試入學 ^{相關證明文件黏貼表}

隨報名表附上下列文件共 件：

(1)



(2)



(3) 特種身分證明：(須檢附之身分證明文件，請參閱簡章第 165 頁說明。原住民生免繳)













(4)









(5)





(7)



註：免試生報名之各項證明資料請影印浮貼於本黏貼表規定處，若項目不敷使用請自行註明並向下黏貼。

（1）報名費繳款證明文件影印本

.……….……….浮…….…….…….貼……….………….處……….……….………

（2）學歷或同等學力證明文件影印本

.……….……….浮…….…….…….貼……….………….處……….……….………

（3）特種身分證明影印本

.……….……….浮…….…….…….貼……….………….處……….……….………

（4） 低收入戶、中低收入戶直系血親尊親屬支領失業給付或特殊境遇家庭子女證明影印本 .……….……….浮…….…….…….貼……….………….處……….……….………

（5） 109 學年度五專入學專用優先免試入學超額比序項目積分證明單正本 .……….……….浮…….…….…….貼……….………….處……….……….………

（6） 其他

.……….……….浮…….…….…….貼……….………….處……….……….………

（7） 其他

.……….……….浮…….…….…….貼……….………….處……….……….………