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臺中市大肚區永順國民小學 109 學年度代理 (課) 教師甄選簡章 (一次公告分次招考)
一、依據：
(一)中小學兼任代課及代理教師聘任辦法
(二)臺中市中小學兼任代課及代理教師聘任實施要點
(三)國民中小學教學支援工作人員聘任辦法及臺中市國民中小學教學支援工作人員進用 要點
二、組織：成立「109 學年度臺中市大肚區永順國民小學代理(課)教師暨本土語言教學支援工 作人員甄選委員會」（以下簡稱本委員會）辦理本項甄選事宜。
三、甄選名額
甄選類別 甄選名額 缺額性質 聘期 備註 國小普通班 1 實缺
代理教師
以臺中市政府教育局核定 聘期為準或代理原因消失
1.參加專長 教師缺請 於報名表 註明。
2.備取若干 名。倘若教 育核定缺額 多於甄選名 額，得自備 取人員中遞 補。
國小特教巡輔班 2 實缺 代理教師
國小普通班
(預估缺) 3 名
代理教師 (依據教育部國民
教育署補助各地 方政府 109 學年 度推動國小合理 教師員額計畫) 國小普通班
英語專長(預估缺) 1 名 代課教師 (鐘點教師) 國小普通班
閩南語專長 1 名 代課教師 (鐘點教師) 四、簡章及報名表件
109 年 7 月 14 日至 109 年 7 月 30 日止，逕至永順國小網站（http://www.yses.tc.edu.tw/)、 臺中市政府教育局網站(http://www.tc.edu.tw/)、教育部全國高級中等以下學校教師選聘網
（http://tsn.moe.edu.tw）下載。
五、報名資格 (一)基本條件
1.具中華民國國籍。
2.無教師法第 14 條各款規定或教育人員任用條例第 31 條各款及第 33 條之情事者（如 附錄說明）。
(二)資格條件：報考人員除應具備前述基本條件外，依招考次別須具備之資格詳如下表 依教育部訂定「中小學兼任代課及代理教師聘任辦法」第3 條規定：
1.具有「各該教育階段、科(類)合格教師證書」資格者，尚在有效期間者。【可報考 第1 至 6 次招考】
2.修畢師資職前教育課程，取得修畢證明書者。【可報考第 2 至 6 次招考】
3.大學以上畢業者。【可報考第 3 至 6 次招考】
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4.報考英語專長鐘點教師除具有前項資格條件外，並應具有下列條件之一者：
(1)通過教育部 88 年所辦國小英語教師英語能力檢覈測驗者。
(2)畢業於英文（語）相關系所、外文系英文（語）組（含未分組之外語文系，經 畢業之大學開具主修英文之證明者）、英文（語）輔系者。
(3)國民小學英語教師學士後教育學分班結業者。
(4)修畢各大學專為國小英語教學所開設之英語 20 學分班者。
(5)通過托福考試舊制達 550 分、新制達 213 分以上者或通過全民英檢中高級、或 達CEF 架構之 B2（高階段）者。
（6）經各縣市自行培訓檢核通過之英語種子教師者。
5. 報考閩南語專長教師，依教育部訂定「國民中小學教學支援工作人員聘任辦法」
第 3 條規定之ㄧ：
(1)具特定科目、領域專長，經直轄市、縣（市）主管教育行政機關所舉辦之教學 支援人員認證，取得合格證書者。
(2)參加教育部辦理之閩南語能力認證，取得中高級以上之能力證明，並經直轄市、
縣（市）主管教育行政機關所舉辦之教學支援人員認證，取得合格證書者。
六、報名日期：本次甄選，採一次公告分次招考，如前一次招考錄取，缺額補滿，並於網站 公告即不再進行下階段招考
招考次別 報名日期、時間
第1 次招考 109 年 7 月 20 日(星期一)上午 8:30-9:30（逾時恕不受理）
第2 次招考 109 年 7 月 21 日(星期二)上午 8:30-9:30（逾時恕不受理）
第3 次招考 109 年 7 月 22 日(星期三)上午 8:30-9:30（逾時恕不受理）
第4 次招考 109 年 7 月 24 日(星期五)上午 8:30-9:30（逾時恕不受理）
第5 次招考 109 年 7 月 27 日(星期一)上午 8:30-9:30（逾時恕不受理）
第6 次招考 109 年 7 月 28 日(星期二)上午 8:30-9:30（逾時恕不受理）
七、報名方式
攜帶有關證件親自或委託辦理。
八、報名地點
臺中市大肚區永順國民小學人事室（地址：43243 臺中市大肚區永順里文昌路二段 586 號）
聯絡電話：04-26992461#325 九、報名手續
(一)填寫代理教師甄選報名表。(請先填妥)
(二)繳驗身分證、畢業證書、各該科合格教師證書、退伍令正、影本（正本驗畢發還，並 不得以切結方式要求事後補送證明文件）、切結書及查閱性侵害加害人登記檔案同意 書。退伍令視應考者身分繳交。
(三)繳交本人最近 2 吋脫帽半身照 2 張（1 張黏貼於報名表上，另 1 張黏貼於准考證上)。
(四)凡持國外學歷報考者，所持之學歷須係教育部認可之學歷證明（如係外文證明，應出 具中文譯本），始得依規受理報名。
備註：所需證件不全者不予受理（未帶正本者，視同證件不全），報名時間截止後不接受 補件。
(五)曾任教師因故離職者，應繳驗離職原因證明文件。
(六)報名費：無須報名費。
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十、甄選方式及分數比率
錄取總成績計算以試教及口試成績之原始分數登記後依配分比例(百分比)核算總成績。
(一)口試：佔甄選總成績之 50％，口試時間約為 8 分鐘。(需攜帶簡歷 1 式 3 份，以兩頁 為限，於甄選當日交予口試委員，口試後1 份留存，2 份退還。）
(二)試教：佔甄選總成績之 50％，試教時間約為 8 分鐘。
1.試教範圍：
A.國小普通班類：國小課程考生自定，請自選領域及試教單元。
B.國小英語專長類：使用何嘉仁版教科書，請自選試教單元。
C. 特教巡輔班：國小課程考生自定，請自選國語或數學領域及試教單元。
D. 閩南語專長類: 國小課程考生自定，請自選試教單元。
十一、甄選日期：依招考次別，詳列如下
招考次別 甄選日期、時間
第1 次招考 109 年 7 月 20 日(星期一)上午 10:00-結束 第2 次招考 109 年 7 月 21 日(星期二)上午 10: 00-結束 第3 次招考 109 年 7 月 22 日(星期三)上午 10: 00-結束 第4 次招考 109 年 7 月 24 日(星期五)上午 10: 00-結束 第5 次招考 109 年 7 月 27 日(星期一)上午 10: 00-結束 第6 次招考 109 年 7 月 28 日(星期二)上午 10: 00-結束 十二、甄選地點及時間
日期：依招考次別，詳如甄選日期 地點：臺中市大肚區永順國民小學
起訖時間 9:40 至 9:50 10:00 至結束 10:00 至結束 甄選項目 報到時間(教務處) 口試 試教
備 註
1.各試場配置圖於當天公布於甄選地點，請提前到場察看。
2.口試及試教經試務人員唱名 3 次未到場者，以棄權論，該項成績以零 分計算。
3.請考生攜帶國民身分證、准考證以備查驗，未攜帶者不得參加甄選。
4.行動電話及其他電子通訊器材一律關機並不准攜入考場。
十三、錄取及放榜 (一)錄取
1.報考人員依報考甄選類別其口試及試教成績需均達 70 分以上(任一試未達者不予錄 取)，且達最低錄取標準者，依成績高低擇優錄取，總成績相同時，以試教項目成 績高分者優先錄取，試教項目成績相同時，則抽籤決定，並經本校教師評審委員 會審查通過後由校長聘用。
2.各甄選類別因正取人員未報到或新發生缺額時，由各甄選類別備取人員中依序遞補。
備取人員候用期限至109 年 9 月 30 日止，逾限註銷候用資格。必要時，甄選委員 會得視甄選成績由甄選委員會議決減少錄取名額。
(二)放榜：依招考次別，詳列如下
招考次別 放榜日期、時間
第1 次招考 109 年 7 月 20 日(星期一)下午 17 時前
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第2 次招考 109 年 7 月 21 日(星期二)下午 17 時前 第3 次招考 109 年 7 月 22 日(星期三)下午 17 時前 第4 次招考 109 年 7 月 24 日(星期五)下午 17 時前 第5 次招考 109 年 7 月 27 日(星期一)下午 17 時前 第6 次招考 109 年 7 月 28 日(星期二)下午 17 時前
公告錄取人員姓名於永順國小網頁及臺中市政府教育局網頁。報考人員可自行上網查 看或打電話或親自到永順國小查詢甄選結果，不得以未接獲錄取通知為由延後報到，
並請依榜示事項辦理。如因個人疏忽造成權益受損，不得異議。
(三)申請成績複查時間：依招考次別，詳列如下
招考次別 成績複查日期、時間
第1 次招考 109 年 7 月 21 日(星期二)上午 9 時前 第2 次招考 109 年 7 月 22 日(星期三)上午 9 時前 第3 次招考 109 年 7 月 23 日(星期四)上午 9 時前 第4 次招考 109 年 7 月 27 日(星期一)上午 9 時前 第5 次招考 109 年 7 月 28 日(星期二)上午 9 時前 第6 次招考 109 年 7 月 29 日(星期三)上午 9 時前
1.報考人得由本人持准考證及身分證明文件親自向本委員會提出成績複查申請（需填 寫申請書）。
2.報考人經申請成績複查後，若成績複查結果確有影響甄選結果時，本校將於依各招 考次別成績複查申請當日下午17 時前於永順國小網站（http://www.yses.tc.edu.tw/)、
臺中市政府教育局網站(http://www.tc.edu.tw/)重新公告甄選結果，若無影響甄選結 果，則不再另行公告。
十四、附則
(一)經錄取人員應攜帶學、經歷及相關證件正本至本校接受教師評審委員會審查，完成資 格審查程序(須親自辦理，不得委託)，教評會審查時間另以電話通知，逾時未接受 審查或審查未通過者，取消甄選錄取資格，當事人不得異議。
(二)經本校教師評審委員會審查通過後，錄取人員之聘書應於本校規定之期限內繳回「應 聘書」，候用人員於接到聘任通知後3 日內應繳回「應聘書」應聘；未依規定期限應 聘者，視同棄權。
(三)代理教師經甄選錄取，須配合學校行政需求與安排。
(四)經甄試錄取之代理教師，若發現資格不符，或證件有偽造、變造情事，或到職後無法 辦理核薪者，均應無條件自到職日起自動解職，應考人不得要求任何補償及異議，
若涉及刑責，由應考人自行負責。
(五)錄取分發任用後如發現有教育人員任用條例第 31 條、33 條或教師法第 14 條第 1 項 各款之情事者，依有關法令規定處理。
(六) 經甄選錄取者未依學校規定期限繳交公立或健保醫院體格檢查合格表者取消資格；
如患有傳染病防治法規定之法定傳染病者，依傳染病防治法規定辦理。
十五、申訴專線：（04）26992461＃312。
十六、本簡章未盡事宜，悉依相關法令規定及本委員決議辦理。
十七、本甄選簡章經本委員會通過後實施，修正時亦同。甄選作業辦理完畢後相關文件資料 留校備查，如須退還請註名並自備回郵信封。
十八、如遇颱風天等天然災害，經臺中市政府發布停止上班時則延後辦理，確定時間另行於 本校網站最新消息區公告。
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【附錄一】教師法（節錄）
第 14 條 教師聘任後除有下列各款之一者外，不得解聘、停聘或不續聘：
一、受有期徒刑一年以上判決確定，未獲宣告緩刑。
二、曾服公務，因貪污瀆職經有罪判決確定或通緝有案尚未結案。
三、曾犯性侵害犯罪防治法第二條第一項所定之罪，經有罪判決確定。
四、依法停止任用，或受休職處分尚未期滿，或因案停止職務，其原因尚未消滅。
五、褫奪公權尚未復權。
六、受監護或輔助宣告，尚未撤銷。
七、經合格醫師證明有精神病尚未痊癒。
八、經學校性別平等教育委員會或依法組成之相關委員會調查確認有性侵害行為屬 實。
九、經學校性別平等教育委員會或依法組成之相關委員會調查確認有性騷擾或性霸凌 行為，且情節重大。
十、知悉服務學校發生疑似校園性侵害事件，未依性別平等教育法規定通報，致再度 發生校園性侵害事件；或偽造、變造、湮滅或隱匿他人所犯校園性侵害事件之證 據，經有關機關查證屬實。
十一、偽造、變造或湮滅他人所犯校園毒品危害事件之證據，經有關機關查證屬實。
十二、體罰或霸凌學生，造成其身心嚴重侵害。
十三、行為違反相關法令，經有關機關查證屬實。
十四、教學不力或不能勝任工作有具體事實；或違反聘約情節重大。
教師有前項第十二款至第十四款規定情事之一者，應經教師評審委員會委員三分之二 以上出席及出席委員三分之二以上之審議通過；其有第十三款規定之情事，經教師評 審委員會議決解聘或不續聘者，除情節重大者外，應併審酌案件情節，議決一年至四 年不得聘任為教師，並報主管教育行政機關核准。
有第一項第一款至第十二款或前項後段情事之一者，不得聘任為教師；已聘任者，除 依下列規定辦理外，應報主管教育行政機關核准後，予以解聘、停聘或不續聘：
一、有第七款情形者，依規定辦理退休或資遣。
二、有第八款、第九款情形者，依第四項規定辦理。
三、有第三款、第十款或第十一款情形者，應報主管教育行政機關核准後，予以解聘。
教師涉有第一項第八款或第九款情形者，服務學校應於知悉之日起一個月內經教師評 審委員會審議通過後予以停聘，並靜候調查。經調查屬實者，由服務學校報主管教育 行政機關核准後，予以解聘。
為避免聘任之教師有第一項第一款至第十二款及第二項後段規定之情事，各主管教育 行政機關及各級學校應依規定辦理通報、資訊之蒐集及查詢；其通報、資訊之蒐集、
查詢及其他應遵行事項之辦法，由教育部定之。
本法中華民國一百零二年六月二十七日修正之條文施行前，因行為不檢有損師道，經 有關機關查證屬實而解聘或不續聘之教師，除屬性侵害行為；性騷擾、性霸凌行為、
行為違反相關法令且情節重大；體罰或霸凌學生造成其身心嚴重侵害者外，於解聘或 不續聘生效日起算逾四年者，得聘任為教師。
【附錄二】教育人員任用條例（節錄）
第 31 條 具有下列情事之一者，不得為教育人員；其已任用者，應報請主管教育行政機關核 准後，予以解聘或免職：
一、曾犯內亂、外患罪，經有罪判決確定或通緝有案尚未結案。
二、曾服公務，因貪污瀆職經有罪判決確定或通緝有案尚未結案。
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三、曾犯性侵害犯罪防治法第二條第一項所定之罪，經有罪判決確定。
四、依法停止任用，或受休職處分尚未期滿，或因案停止職務，其原因尚未消滅。
五、褫奪公權尚未復權。
六、受監護或輔助宣告尚未撤銷。
七、經合格醫師證明有精神病尚未痊癒。
八、經學校性別平等教育委員會或依法組成之相關委員會調查確認有性侵害行為屬 實。
九、經學校性別平等教育委員會或依法組成之相關委員會調查確認有性騷擾或性霸凌 行為，且情節重大。
十、知悉服務學校發生疑似校園性侵害事件，未依性別平等教育法規定通報，致再度 發生校園性侵害事件；或偽造、變造、湮滅或隱匿他人所犯校園性侵害事件之證 據，經有關機關查證屬實。
十一、偽造、變造或湮滅他人所犯校園毒品危害事件之證據，經有關機關查證屬實。
十二、體罰或霸凌學生，造成其身心嚴重侵害。
十三、行為違反相關法令，經有關機關查證屬實。
教育人員有前項第十三款規定之情事，除情節重大者及教師應依教師法第十四條規定 辦理外，其餘經議決解聘或免職者，應併審酌案件情節，議決一年至四年不得聘任為 教育人員，並報主管教育行政機關核定。
第一項教育人員為校長時，應由主管教育行政機關予以解聘，其涉及第八款或第九款 之行為，應由主管機關之性別平等教育委員會或依法組成之相關委員會調查之。
被告為教育人員之性侵害刑事案件，其主管教育行政機關或所屬學校得於偵查或審判 中，聲請司法機關提供案件相關資訊，並通知其偵查、裁判結果。但其妨害偵查不公 開、足以妨害另案之偵查、違反法定保密義務，或有害被告訴訟防禦權之行使者，不 在此限。
為避免聘任之教育人員有第一項第一款至第十二款及第二項規定之情事，各主管機關 及各級學校應依規定辦理通報、資訊之蒐集及查詢；其通報、資訊之蒐集、查詢及其 他應遵行事項之辦法，由教育部定之。
本條例中華民國一百零三年一月三日修正之條文施行前，因行為不檢有損師道，經有 關機關查證屬實而解聘或免職之教育人員，除屬性侵害行為；性騷擾、性霸凌行為、
行為違反相關法令，且情節重大；體罰或霸凌學生造成其身心嚴重侵害者外，於解聘 或免職生效日起算逾四年者，得聘任為教育人員。
第33 條 有痼疾不能任事，或曾服公務交代未清者，不得任用為教育人員。已屆應即退休年 齡者，不得任用為專任教育人員。
【附錄三】中小學兼任代課及代理教師聘任辦法（節錄）
第 3 條中小學聘任兼任教師，應由校長就具有各該教育階段、科（類）合格教師證書者聘任 之。
中小學藝術才能班因課程安排需要聘任兼任教師，得由校長就校外具藝術專長者聘 任之，不受前項規定資格之限制。
中小學聘任三個月以上之代課、代理教師，應依下列資格順序公開甄選，經教師評 審委員會審查通過後，由校長聘任之：
一、具有各該教育階段、科（類）合格教師證書者。
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二、無前款人員報名或前款人員經甄選未通過者，得為具有修畢師資職前教育課程，
取得修畢證明書者。
三、無前款人員報名或前款人員經甄選未通過者，得為具有大學以上畢業者。
前項甄選作業辦理完竣，應檢附甄選簡章、錄取名單及相關會議紀錄報各該主管教 育行政機關備查。但經各該主管教育行政機關核准免報者，不在此限。
中小學聘任未滿三個月之代課或代理教師，得免經公開甄選及教師評審委員會審查 程序，由校長就符合第三項規定資格者聘任之。
第 11 條 兼任、代課及代理教師在聘約有效期間內，有本法第十四條第一項第一款至第九款 及第十一款情形之一，經查證屬實，其聘期未滿三個月者，由校長予以解聘之；其 聘期在三個月以上者，應經學校教師評審委員會依高級中等以下學校教師評審委員 會設置辦法第七條規定審議通過，由學校報主管教育行政機關核准後，予以解聘。
兼任、代課及代理教師在聘約存續中，有本法第十四條第一項第十款情形者，其調 查不因聘約屆滿而終止；其停聘、解聘，準用本法第十四條第四項規定辦理。
前項經停聘之教師，於停聘期間不得支領任何待遇；其經調查無性侵害及性騷擾事 實者，得申請補發該停聘期間應領之鐘點費或本薪。
兼任、代課及代理教師有本法第十四條第一項第一款至第八款、第十款及第十一款 情形之一者，學校除依第一項及第二項規定辦理外，並應向主管教育行政機關辦理 通報。
【附錄四】性別平等教育法（節錄）
第 27 條 學校或主管機關應建立校園性侵害、性騷擾或性霸凌事件及加害人之檔案資料。
前項加害人轉至其他學校就讀或服務時，主管機關及原就讀或服務之學校應於知悉 後一個月內，通報加害人現就讀或服務之學校。
接獲前項通報之學校，應對加害人實施必要之追蹤輔導，非有正當理由，並不得公 布加害人之姓名或其他足以識別其身分之資料。
學校任用教育人員或進用其他專職、兼職人員前，應依性侵害犯罪防治法之規定，
查閱其有無性侵害之犯罪紀錄，或曾經主管機關或學校性別平等教育委員會調查有 性侵害、性騷擾或性霸凌行為屬實並經該管主管機關核准解聘或不續聘者。
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臺中市大肚區永順國民小學 109 學年度代理 (課) 教師甄選報名表
【表格自行下載使用，列印時請以A4 紙張列印】
甄 試 類 別 及 次 別
類別：□國小普通班
□國小英語鐘點教師 □國小特教巡輔班 □國小閩南語鐘點教師 次別：□第 1 次招考 □第 2 次招考 □第 3 次招考 □第 4 次招考 □第 5 次招考 □第 6 次招考
准 考 證 號 碼
(由學校填寫)
黏 貼 最 近 三 個 月 內 二 吋 相 片
(
脫 帽 正 面)
姓 名 性別 出 生
年 月 日 民國 年 月 日 身 分 證
字 號
現職服 務單位
聯絡電話 行動電話
通訊地址 電子郵件 授教專長
科 目 1. 2. 3. 4.
學
歷
學 校 名 稱 系 科 組 別 起 迄 年 月 年 月起至 年 月止 年 月起至 年 月止 教師證日
期字號
服務經歷
曾 服 務 學 校 任 教 年 級 或 科 任 起 訖 年 月 日
繳 驗 證 件
(正、影本各一 份，正本驗後發 還，影本留查)
□1.報名表 □5.准考證(請貼上相片)
□2.身分證 □6.退伍令或免役證明文件(限男性)
□3.最高學歷畢業證書
□4.國小教師資格證明(教師證)(相關證明、切結書)
填表人簽章： 填表日期： 109 年 月 日
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109 學年度臺中市大肚區永順國民小學代理教師甄選 國民身分證或居留證黏貼資料表
國民身分證
（正面）黏貼處
國民身分證
（背面）黏貼處
備註：請將國民身分影本黏貼於資料表上，並請一律使用新式國民身分證正本
進行審查，不得以其他證件代替。另各項繳驗證件與國民身分證上所載
姓名、統一編號、出生年月日有不符者，不得報名。更名者應附有更名
記事之 3 個月內戶籍謄本正本或有詳細記事足茲證明更名之新式戶口名
簿正本佐證。
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臺中市大肚區永順國民小學 109 學年度 准考證
甄試 學校 及類
別
類別：□國小普通班 □國小英語鐘點教師 □國小特教巡輔班 □國小閩南語鐘點教師 次別：
□第 1 次招考 □第 2 次招考
□第 3 次招考 □第 4 次招考
□第 5 次招考 □第 6 次招考
黏 貼 最 近 三 個 月 內 二 吋 照 姓 名 片
： 准 考 證 號 碼 ：
注意事項：
1. 考試時，請將國民身分證、准考證置於桌面左前方以備查驗，未攜帶者不得 入場。
2.應考人應嚴守紀律不得擾亂考場秩序，如有作弊或冒名頂替者，即取消應考 資格。
3.試教與口試同時交叉進行，應試人員應提前至休息區等候，經三次唱名未到 者以棄權論。
4.試場應試順序表及試場位置於當日在本校公布，請自行提早到校觀看。
5.如遇天災等不可抗拒力量致宣布停止上班上課或影響考試作業進行時，考試 時間另行教育局及本校網頁上公告，其他相關作業並配合考試時間一律順延。
◎應試人員請詳閱下列各點
一、 甄試日期：
第一次 7 月 20 日 第二次 7 月 21 日 第三次 7 月 22 日 第四次 7 月 24 日 第五次 7 月 27 日 第六次 7 月 28 日 二、 報到時間：上午 9:40~9:50 分。
三、 甄試時間：上午 10:00 起。
四、 甄試地點：當日於本校公布
五、 考試時除攜帶本准考證外，並應攜帶 身分證或其他身分證明文件。
口試委員：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿
試教委員：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿
除准 考 證 號 碼 外 其 餘 各 欄 請 應考 人 自 行 填 寫
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委託書
本人因故無法親自報名貴 委員會辦理之 109 學年度代理(課)教師甄 選，今委託 先生（小姐）代理報名
此致
臺中市大肚區永順國民小學
委託人： （簽章）
身分證字號：
住址：
電話：
受委託人： （簽章）
身分證字號：
住址：
電話：
中 華 民 國 109 年 月 日
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切 結 書
立切結書人
報考貴 委員會辦理之 109 學年度代理教師甄選，如有下列情事 之一發生，本人願無異議放棄錄取資格或由學校依規定予以解聘，
如涉及刑責部分願自行負責：
一、 無法於規定時間內至本校人事室報到，辦理應聘手續者。
二、 資料有不實等情事者。
三、 經發現有教師法第 14 條及教育人員任用條例第 31 條各款及 33 條情事之一者。
此致
臺中市大肚區永順國民小學
立切結書人： (簽章) 身分證字號：
住 址：
電 話：（公）
（私）
（行動）
中 華 民 國 109 年 月 日
第13頁
查閱性侵害犯罪加害人登記檔案同意書
本人（ＯＯＯ，00 年
00月
00日生，國民身分證統一編號：
0000000000）為應徵貴 委員會辦理之
109 學年度代理教師甄 選所需，同意貴委員會申請查閱本人有無性侵害犯罪登記檔案 資料。
此致
臺中市大肚區永順國民小學
立同意書人： （簽名）
國民身分證 統 一 編 號
：
中 華 民 國 109 年 月 日
第14頁
