以下為審查填寫欄，申請者請勿填寫

一、目的

為充分運用全國會考、統測結束及已申請上大學之國中九年級及高三學生 者之考試後時間，落實自主學習精神，提供學生探究、發現與解決問題及培養 興趣，並避免新冠肺炎疫情期間在校群聚之風險，讓學生有個別化或分組合作 學習之機會。

二、自主學習之定義

「自主學習」係指學生因學習動機主動規劃學習主題與預期效益，進行學 習及實踐，並於自主學習歷程中自我監控、反思與調整，於自主學習計畫完成 時進行成果整理與檢討。

三、實施原則

(一)由學校召開學生自主學習小組會議，討論學生自主學習計畫申請、實施與 審核相關事宜。

(二)自主學習計畫申請與審查原則

1.學生應於首次提出自主學習計畫前，參加學校辦理之前導課程及學生自主學 習計畫申請說明會，並依據規定格式，撰寫自主學習計畫。

2.學生可以申請「學科延伸學習」、「專業知能精進」、「社會公益服務」、

「選手增能培訓」等類別，並留意實施學習之安全。

3.學生可採個人或小組(至多 15 人)方式，於指定時間內提出申請計畫，並經 教師指導及其父母或監護人同意後實施。

4.申請計畫期程至本學期結業式結束。

5.學校審查計畫初審原則為評估計畫是否明確可行，環境設備與地點敘述之合 宜性及安全性。

四、自主學習時間安排

申請計畫期程至本學期結業式結束，可於每日正式課程及課後時間實施，

善用各項社會資源，積極自主學習以達成最佳效益。

五、輔導管理

(一)每週檢核學生自主學習歷程、學習日誌及成果，提供學生所需之相關指導。

(二)學生自主學習計畫結束後，應提報學習成果及心得。

(三)學生出缺勤紀錄採彈性處理，登記為「自主學習時間」。

(四)學生自主學習歷程及成果，可抵免學分並做為學習評量依據。

2

臺北市中等學校學生考試後自主學習建議指導規範 學生自主學習計畫書

一、基本資料及計畫名稱、類別

班級 座號 姓名

計畫名稱

計畫類別

□ 1.學科延伸學習

□ 2.專業知能精進

□線上課程(需自備行動載具、耳機等)

□主題閱讀 □小論文 □專題研究

□校訂必修 □藝文創作

□ 3.社會公益服務

□生態保育 (至多 15 人) 自覓校內指導老師：

□社會關懷 (至多15 人) 自覓校內指導老師：

(需另附團體學習成員名單)

□ 4.選手增能培訓 學科

屬性 (單選)

□國文 □英文 □數學 □物理 □化學 □生物 □地球科學 □資訊

□歷史 □地理 □公民 □美術 □音樂 □家政 □生活科技 □國防

□藝術生活 □生命教育 □生涯 □健康護理 □其他 二、計畫內容/具體作法

(一)彈性學習時間自主學習之計畫表 動機

學習內容 規劃

序號 日期 實施內容與進度 執行方式

請描述透過何種行動或方法達成

1 2 3 4

5 檢核自主學習成果或發表

6 檢核自主學習成果或發表

(表格可自行增刪)

學習地點

□一般教室

□其他：

預期效益／目標與成果 具體檢核方式 預期績效值

四、簽署及審查

申請人簽名 父母或監護人簽名 父母或監護人建議

（無則免填）

以下為審查填寫欄，申請者請勿填寫

審查與修正輔導 (由指導老師及學校審查小

組填寫)

□通過 □不通過

1. 學生計畫與十二年國教核心素養之關聯

A 自主行動 □A1 身 心 素 質 與 自 我 精 進

□A2 系 統 思 考 與 解 決 問 題

□A3 規劃執行與創新應變 B 溝通互動 □B1 符 號 運 用 與 溝 通 表 達

□B2 科 技 資 訊 與 媒 體 素 養

□B3 藝術涵養與美感素養 C 社會參與 □C1 道 德 實 踐 與 公 民 意 識

□C2 人 際 關 係 與 團 隊 合 作

□C3 多元文化與國際理解

2. 審查意見：

簽名：

4

臺北市中等學校學生考試後自主學習建議指導規範 學生自主學習計畫—團體學習成員名單

計畫名稱

計畫類別 社會公益服務類 □ 生態保育 □ 社會關懷 團 體 學 習 成 員

名 單

編號 班級 座號 姓名 編號 班級 座號 姓名

1 11

2 12

3 13

4 14

5 15

6 7 8 9 10

(表格不夠請自行延伸)

指導老師簽名：

學生自主學習日誌

頁次 . 年 月 日 星期 天氣 . 記錄人 .

序號 工作事項 註記(心得/成果/問題等)

待辦事項／待決問題／筆記欄

指導老師簽名：

6

臺北市中等學校學生考試後自主學習建議指導規範 學生自主學習成果報告書

撰寫日期： 年 月 日 一、基本資料及計畫名稱、類別

班級 座號 姓名

計畫名稱

計畫 類別

□

□

□線上課程(需自備行動載具、耳機等)

□主題閱讀 □小論文 □專題研究

□校訂必修 □藝文創作

□

□社會關懷 指導老師：

□

學科屬性 (單選)

□國文 □英文 □數學 □物理 □化學 □生物 □地球科學 □資訊

□歷史 □地理 □公民 □美術 □音樂 □家政 □生活科技 □國防

□藝術生活 □生命教育 □生涯 □健康護理 □其他 二、計畫內容摘要

三、自主學習歷程

（請回顧「自主學習日誌」之內容並摘要寫出歷程）

四、實際產出與成效說明

（一）實際產出

（二）成效分析表

以下表格以「辦理偏鄉課業輔導營」為例，提供參考。

目標與成果 具體檢核方式 預期績效值 達成值

五、學習心得與結論(600~800 字)

六、附件

（一）自主學習計畫書

（二）自主學習日誌

（三）其他（可附加佐證資料、文書紀錄、照片或相關計畫運作情形資料等）

□成果報告已完成 父母或監護人簽章 導師簽章