高雄市志願服務人員申請「志願服務榮譽卡」名冊
申請單位：
備查文號(年度計畫書、報告書核准文號)：
申請方式： □紙本申請
□志願服務資訊整合系統線上申請（免備佐證資料）
承辦人： 聯絡電話： 填表日期：
編
號
紀錄冊號 志工 姓名
出生 年月日
身分證字號
（護照號碼）
服務起訖時間 及累計時數
申請 情形
相片 2 張
（請橫浮貼）
1
字 第 號
年 月 日 至
年 月 日 共計 小時
□初次申請
□期滿換發
□遺失補發
1 吋照片浮貼
（2 張）
2
字 第 號
年 月 日 至
年 月 日 共計 小時
□初次申請
□期滿換發
□遺失補發
1 吋照片浮貼
（2 張）
3
字 第 號
年 月 日 至
年 月 日 共計 小時
□初次申請
□期滿換發
□遺失補發
1 吋照片浮貼
（2 張）
4
字 第 號
年 月 日 至
年 月 日 共計 小時
□初次申請
□期滿換發
□遺失補發
1 吋照片浮貼
（2 張）
5
字 第 號
年 月 日 至
年 月 日 共計 小時
□初次申請
□期滿換發
□遺失補發
1 吋照片浮貼
（2 張）
6
字 第 號
年 月 日 至
年 月 日 共計 小時
□初次申請
□期滿換發
□遺失補發
1 吋照片浮貼
（2 張）
總申請人數 初次申請 人，期滿換發 人，遺失補發 人，共 人
註：1.本資料僅供於單位申請志工榮譽卡時使用，違者依「個人資料保護法」第 28 條及第 29 條 規定處之。
2.申請名冊須加蓋關防
