勤勞基金會獎學金申請保薦書(高級中等學校)
成績證明學年度： 108 學年度 上 學期 2020 年 月 日
申
請
人
姓名 性別 年齡 申請學生
編號(1~2) (由學校承辦 單位填寫)
身分
證號 出生日期 年 月 日
戶籍
地址 □□□ 電話
通訊
地址 □□□ 手機
email 是否曾獲本獎學金 □是 □否
家長姓名 年齡 現狀
職務 與本人關係
就讀學校 學制
入學 年 月 日 年級
(申請年度 在學年級)
學校代碼 科系
檢附證件及相關證明 學校審查確認(符合者於□中打勾) 1. 學生證正反面影本(或在學證明) □註冊章齊全 □與原件相符
2. 學校成績單
學業成績： ＿＿＿＿＿＿分
□各科學業成績全及格
□已蓋學校公章
□學業成績 80 分以上
操行成績： ＿＿＿＿＿＿分 □操行成績 80 分以上，且德行評量無小過以 上之處分(如無成績請提供評語及獎懲紀錄) 體育成績： ＿＿＿＿＿＿分 □體育成績 70 分以上(如非必修則無須提供) 3. 未取得其他社福 團體 任何 形式 獎(助)學金及
未享有師資培育公費助學金待遇證明書 □已開立證明書
4. 低收入證明影本(必備)
□第一款(省)、第 0 類(北)、第一類(高)
□第二款(省)、第 1、2 類(北)、第二類(高)
□第三款(省)、第 3、4 類(北)、第三、四類(高) 5. 最近三個月之戶籍謄本(或新式戶口名簿) □已提供
6. 資料蒐集告知條款及同意書 □已提供
7. 身心障礙手冊影本(申請人領有身障手冊者請提供) □與原件相符(非必備)
申請學生 簽名或蓋章
是否加入 勤勞基金會
□是
□否
備註：1.本獎學金以曾獲獎學生為優先發放對象，每校推薦人數以 2 名為限。
2.本獎學金採用線上申請系統，請學生將申請資料備妥後交由學校承辦單位提出申請。
3.本表格僅供學生校內申請使用，正式申請資料以線上系統為主，申請證明文件皆請以電子檔上 傳，無須寄回紙本資料。
