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「進用身心障礙者績優獎」獎勵申請表
□政府機關、公立學校、公營事業機構 □私立學校、團體(非營利組織) □民營事業機構
一、單位基本資料
機關（構）名稱 統一編號
地址
電話
公保/勞保 證號
負責人 職稱
聯絡人 職稱
聯絡人 電話/手機
聯絡人 電子郵件 主要產品/
服務項目
二、進用事蹟及進用情形
(一)建立友善進用 機制
本項得包括以下項目，請撰寫辦理情形並檢附佐證資料：
1. 進用身心障礙員工管道：
2. 人事規章明訂招募身心障礙者事項：
3. 辦理員工平權教育：
4. 提供新進身心障礙員工訓練與融入職場協助措施
(二)改善職場環境 規劃
本項得包括以下項目，請撰寫辦理情形並檢附佐證資料：
1. 單位軟、硬體環境改善：
2. 職務內容或工作條件適性安排：
3. 提供個別身心障礙員工所需就業輔具：
附件一
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(三)促進職涯發展 措施
本項得包括以下項目，請撰寫辦理情形並檢附佐證資料：
1. 職場心理健康管理策略：
2. 提供工作家庭平衡措施：
3. 適性工作評核機制：
4. 完善升遷及薪資福利制度：
5. 培訓專業能力：
(四)實際進用情形
1. 以下人數計算以109年12月31日為準：
(1) 員工總人數：
(2) 進用身心障礙者加權人數：
2. 請依附表提供109年身心障礙員工名冊資料。
三、其他聲明事項
（一） 最近2年有無違反身心障礙者權益保障法第16條(就業歧視)、第38條(身心障礙者定額 進用)，或經就業歧視評議委員會認有身心障礙歧視之事實？
□無 □有(請說明____________________)
（二） 最近2年有無附件一所列重大違反勞資關係、職業安全衛生等規定之事實？
□無 □有(請說明____________________)
（三） 所有提交資料均屬實，無偽造、變造、不實或失效資料。
□是 □否
單位印信 負責人簽章
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（單 位 名 稱）進用身心障礙員工名冊
縣市： 投保證號：
序號 身心障礙員 工姓名
身分證字 號
障礙 類別
障礙程度/工時(請勾選)
初次鑑定 日 期
投 保 日 期
年資
職稱 職務內容 輕度 中度 重度 極重度
全時 部分
工時 全時 部分
工時 全時 部分
工時 全時 部分
工時 年 月
1 年 月 日 年 月 日 2 年 月 日 年 月 日 3 年 月 日 年 月 日 4 年 月 日 年 月 日
審核欄
（由地方政府填 寫）
身心障礙員工人
數______人
1. 加權後人數_____人(小數 無條件捨去，取整數) 2. 占員工總人數比率
____%
1.年資總和 ____ 年 2.平均年資_____年 申請單位填表說明：
1. 月領薪資未達基本工資1/2以上及庇護工場之庇護性就業身心障礙者，勿填列於名冊。
2. 表列人員以109年12月31日仍在職者為限。
3. 「投保日期」欄，請填寫身心障礙員工參加公保或勞保之加保日期。
4. 年資計算，以投保日期計算至109年12月31日止，不足1個月之日數不予計入，惟員工如於進入公司工作後才取得身心障礙資格者，則以 其初次鑑定日期起算年資。
5. 表格若不敷使用，請自行新增欄位。
審核說明：
1. 進用身心障礙員工加權人數計算，依身心障礙者權益保障法第38條第4項及第6項規定，重度全時1人*2、重度部分工時1人*2*0.5、輕度 及中度全時1人*1、輕度及中度部分工時1*0.5，合計後小數無條件捨去取整數。占員工總人數之比率，以加權後人數／109年12月31日 員工總人數計算。
2. 身心障礙員工平均工作年資，以所列身心障礙員工個別年資加總後除以身心障礙員工人數(非加權人數)。
