公務人員退休(職)事實表

姓名

最後服務機關(構)及代號 退撫新制實施前任職年資 退撫新制實施後任職年資

國民身分證統一編號

退休q哉) 生效日期

公務人員退休(職)事實表

退休(職) 人員簽名

年個月

依原公務人員退休法第帥條第2項選擇之補償金(退撫新制實施前 任職年資耒滿巧年，並支<兼>頜月退休<職>金，且於 108年6 月30日前退休<職>生效者始得勾選)

年個月

年

退撫新制實施前支給機關(構)及代號

【公教人員保險被保險人請頜養老給付選擇】本人作下列選擇前已詳閱公教人員保險法(以下簡稱公 保法)相關規定:01．請領養老給付口 2．暫不請願養老給付

適

月

簽名前請詳閱填寫說明

公保養 老給付

職稱

日

準

得否辦理 優惠存款 口是(※1) 口否(※2)

1、本人具有合於公務人員退撫新制實施前、後探計之任職年資逾如年，依公務人員退休資遣撫卹法(以下簡稱 本法)第 14條第 2項規定，取捨年資如下．

退休(職) 金種類

用

出生日期

口支頜一次退休(職)金

擇領月退休(職)金:退撫新制實施前任職年資:_年_個月;退撫新制實施任職年資:_年_個月，合計40年。

擇頜一次退休(職)金:退撫新制實施前任職年資:_年_個月;退撫新制實施任職年資:_年_個月，合計42年

條

直撥入帳

退休(職)等級

口支頜展期月退休q哉)金

※不依規定取捨年資時，由退休(職)案審定機關俵本法第 14條第3項規定逕子取捨審定之。

口拋棄 口不拋棄

壽禽

2、本人依公保法第 16條第 2項及同法施行細則第 55條第 2項規定，選擇 前，參加公務人員保險期間所核發之一次養老給付優惠存款之權利。

3、本人經審定退休且參加社會保險之年資，有下列情形之一 口業依該社會係險規定頜取保險年金給付。

口擬於退休仴哉)生效日起，依該社會保險規定頜取保險年金給付。

公務人 第

帳

口兼頜ν2月退休(職)金

口是

年

號

口兼頜ν2減額月退休(職)金

員退休 條

月

口支頜月退休(職)金

0一次補償金 口月補償金

口否

資遣撫卹法 頊 款

口支頜減額月退休(職)金

曰

※1．得辦理優惠存款者，直撥入帳如勾選r是」欄位，應填註臺灣 行優存帳號，並檢附臺灣銀行優惠儲蓄存款綜合服務存摺影本。

※2．不得辦理或拋紊優惠存款者，直撥入帳如勾選r是」欄位，僅耑 填註往來銀行(或郵局)帳號，並檢附存摺影本。

序號

口兼頜ν2展期月退休(職)金

日

』及

聯絡電話

日 4

務

序號

機

』及

2 3

備註

關

4

矛力

職

5

稱

機

起

所具公務人員退撫新制實施

關 職

年 年

0

年

稱

月至

起

年

月至

年

年

月至

年

月至

年

訖

年

月至

年

月

年

年

月

月

月

年

年

年

日至

月

月

年

年

日至

月

月

日至

月 年

月

月

日至

年

月

日至

月

年

日

月

年

臼

月

年

日

月

臼

月

訖

退撫新制實施前歷任職務 退撫新制實施後歷任職務

填寫說明:

1．本表依本法施行細則第42條至第46條之規定訂定，如須送銓敘部核定者，須上傳至銓斂部銓敘業務網 路作業系統後，再以電子公文方式行文銓敘部。相關網路報送作業，請☆行至(銓敘部銓斂業務網路作 業系統【h仕 S://iocs．ⅢOCS． OV．恤/資源下載/退休撫卹/101年 r公務人員退撫案件網路報送及查驗 系統操作宣導講習會」手冊」)，以及(銓敘部全球資訊網【h杜P://唧W．卹CS．gov．tw】甪艮務園地/檔案 下載/最新年度公務人員任用考績退休撫卹案件送審作業手冊【PDF檔】)上線查看或下載使用。

2．本表請服務機關(構)人事人員詳為說明後，由退休(職)人員就雙線欄位內退休(職)生效日期、退休(職)

權利及依社貪保險規定請頜保險年金給付等，親倉勾選或填寫並簽名(無法提筆書寫砉比照民法第3條

3．依本法第勰條規定，公務人員退休(職)申請案件，應於退休生效日前1日至前3個月間，送達審定機 關審定，惟案件耒於退休生效日1個月前送達審定機闐者，如因作業不及，致退休金、優惠存款等權蓋 受損，應由退休(職)人員自行負責。

4．若退休(職)人員有再任或有離婚配偶參與分配情形時，請於備註欄內加註說明;若有涉寨情形時，請各 機關依本法施行細則第44條規定竅實檢討後，並於備註欄內敘明理由。

5．本表退撫新制賣施前支給機關(構)係指編列預算支付退休(職)金之機關G冓)，請務必確實填寫。

6．依本法第4條規定所稱每月退休所得，包含經審定退休且參加社會保險年資，並依該社會保險規定請領 之保險年金給付;退休(職)人員具有上述情形時，應就r業依該社會係險規定頜取保險年金給付」或r擬 於退休(職)生效臼起，依該社會保險規定頜取保險年金給付」欄位擇一勾選之，勾選業已頜取且係 領取勞工保險(以下簡稱勞保)老年年金給付者，應檢附勞動部勞保局製發之已領老年給付證明 及勞保被保險人投保資料表(明細);勾選擬自退休(職)生效日起支頜且係請頜勞保老年年金給付 者，應檢附勞保老年給付金額試算表及勞保被保險人投保資料表(明細)。