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填寫範例B-1
109 學年度 五專優先免試入學 報名表 特種身分生
※國中報名序號 ※報名編號 〈請勿填寫〉
報名身分
（限擇一勾選）
原住民生(未持有原住民文化及語言能力證明)
原住民生(持有原住民文化及語言能力證明)
身障生 政府派外人員子女 境外科技人才子女
蒙藏生 僑生 退伍軍人 姓名
陳 筱 玲
性別
男
女身分證
統一編號
A 2 3 4 5 6 7 8 9 0
在臺已具有合法居留身分之外國學生(填具居留證號或入出境許可證統一證號)
出生
年月日 民國
94
年6
月5
日就讀
國中
臺北
縣/市信義
國中3 2 3 5 0 5
學校代碼
應屆畢業生：9 年 1 班 非應屆畢業生 同等學力 通訊地址
郵遞區號：
10608
臺北市大安區忠孝東路一段 1 號
市內電話
(02)27725333
行動電話
0900-111-333
已報考109 年國中教育會考 准考證號碼
2 3 4 5 6 7 8 9 0
※此欄由招生委員會填寫未報考109 年國中教育會考
比序項目 證明文件說明 浮貼證明文件 國中學校 證明單
積分 上限 核算
積分 初核 複核 多元
學習 表現
競賽 競賽得獎證明或獎狀
715 服務學習 就讀國中或校外服務單位出具之服
務學習時數證明
15技藝優良 技藝教育課程成績證明
3弱勢身分 低收入戶、中低收入戶、直系血親尊 親屬支領失業給付或特殊境遇家庭證
明
3均衡學習 國民中學學生個人成績證明單
21報名及填表注意事項：
1. 證明文件類別欄位請務必勾選，若證明文件係由免試生自行提供，請勾選「浮貼證明文件」並將證明文件黏貼於本表 背面「積分證明單浮貼處」，若免試生就讀國中提供加蓋學校戳章的比序項目積分證明單，則請勾選「國中學校證明 單」並將證明單釘於報名表後。
2. 免試生僅需自行提供就讀國中出具比序項目積分證明單中未出具之積分項目證明文件。
3. ※欄位由國中報名學校或招生委員會填寫，其餘欄位請免試生親自正楷詳實填寫。
4. 免試生完成報名作業時，已詳閱簡章第 6 頁有關本會對於免試生個人資料使用範圍、目的、對象及使用期間等相關 規範，並同意本委員會逕行向國立臺灣師範大學心理與教育測驗研究發展中心索取會考成績，並進行後續處理。
5. 免試生完成報名作業時，已詳實檢閱國中提供之「109 學年度五專入學專用優先免試入學超額比序項目積分證明單」
內各項積分登載正確，及所檢附之國中學校積分證明單及各項證明文件皆已符合簡章所列規定。
6. 免試生完成報名作業時，已詳閱簡章第 16 頁有關網路選填登記志願之相關規定，同意遵守在家長(監護人)陪同下，
於規定時間內共同完成網路選填登記志願並確定送出。
免試生 確認簽章
家長(監護人) 確認簽章
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109 學年度 五專優先免試入學 相關證明文件黏貼表
隨報名表附上下列文件共 4 件：
(1)
報名費繳款證明文件影印本 (參加國中集體報名者由學校統一繳納)(2)
學歷或同等學力證明文件影印本 (參加國中集體報名者免繳)(3) 特種身分證明：(須檢附之身分證明文件，請參閱簡章第 165 頁說明。原住民生免繳)
身障生、
政府派外人員子女返國就讀、
境外科技人才子女來臺就讀、
蒙藏生、
僑生、
退伍軍人 (擇一繳附證明文件影印本)(4)
低收入戶證明、
中低收入戶證明、
直系血親尊親屬支領失業給付之子女證明、
特殊 境遇家庭子女證明 (擇一繳附)(5)
109 學年度五專入學專用優先免試入學超額比序項目積分證明單正本 (6)
其他(7)
其他註：免試生報名之各項證明資料請影印浮貼於本黏貼表規定處，若項目不敷使用請自行註明並向下黏貼。
（1）報名費繳款證明文件影印本
.……….……….浮…….…….…….貼……….………….處……….……….………
（2）學歷或同等學力證明文件影印本
.……….……….浮…….…….…….貼……….………….處……….……….………
（3）特種身分證明影印本
.……….……….浮…….…….…….貼……….………….處……….……….………
（4） 低收入戶、中低收入戶直系血親尊親屬支領失業給付或特殊境遇家庭子女證明影印本 .……….……….浮…….…….…….貼……….………….處……….……….………
（5） 109 學年度五專入學專用優先免試入學超額比序項目積分證明單正本 .……….……….浮…….…….…….貼……….………….處……….……….………
（6） 其他
.……….……….浮…….…….…….貼……….………….處……….……….………
（7） 其他
.……….……….浮…….…….…….貼……….………….處……….……….………
浮貼免繳或減繳報名費證明影印本
浮貼國中提供之積分證明單正本 填寫範例B-2
浮貼繳費證明影印本
浮貼學歷或同等學力證明影印本
