臺灣長期照顧制度之發展脈絡及借鑒-歷史制度論

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臺灣長期照顧制度之發展脈絡及借

鑒

-歷史制度論

(Long-term Care Institution of Context

in Taiwan and of References in

OECD-Historical Institutionalism)

王卓聖

*　　　　　　

鄭讚源

**

(Wang, Cho-Sheng ； Cheng, Tsan-Yuang)

摘要

臺灣在長期照顧服務面臨需求者越來越多，相關制度或政策之因應，亟需整合規劃及建立。值此臺灣建立長期照顧制度成為公共財之過程，本文以歷史制度論之「路徑依賴」(path dependence)及「關鍵點」(critical juncture)概念為論述基礎，梳理臺灣長期照顧制度之內部發展路徑，學習OECD國家長期照顧制度之外部發展路徑；即以政府為推動制度主要行動者角色，知己瞭若及知彼攻措為略，期使臺灣建立長期照顧制度可長可久，以滿足未來高齡社會集體的需求。關鍵詞：臺灣長期照顧政策、OECD長期照顧政策、歷史制度論 * 國立中正大學社會福利學研究所博士候選人。 ** 國立中正大學社會福利學研究所副教授。 *** 本文特別感謝中正大學社會福利研究所鄭清霞副教授及陳明芳助理教授指正意見及兩名匿名審查委員之審查，然疏漏之處仍由作者群自負文責。

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Long-term Care Institution

of Context in Taiwan and of

References in OECD - Historical

Institutionalism

Wang, Cho-Sheng* ; Cheng, Tsan-Yuang**

Abstract

The more people need services in long-term care in Taiwan, the more government need integrate the policy and institutional in long-term care services. This article is in view of historical institutionalism -path dependence and critical juncture- in order to find the way of long-term care policy and institution during intending to originate it into public goods in Taiwan. The role of government is as an active actor. Understanding self of path dependence and critical juncture and learning from OECD countries in long-term care policy and institutional development is an excellent

* Doctorate Candidate, Department of Social Welfare, National Chung Cheng University. ** Associate Professor, Department of Social Welfare, National Chung Cheng University.

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method for making a good beginning to Taiwan. We believe that make a constant long-term policy and institutional can satisfy collective needs of aging population society in Taiwan in the future.

Key words: long-term care policy in Taiwan, long-term care policy in OECD, historical institutionalism

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壹、前言

隨著環境衛生的改善、醫療的服務、免疫能力的增強、營養改善及社會福利制度的建立等因素之影響，世界各地老年人口都在增加，造成全球有史以來，65歲以上人口最多的時期。全球老人總人口數，從1990 年的3億5,700萬，預計到2025年的7億6,100萬，屆時全球每7人就有1人是老人(引自Hooyman & Kiyak著、林歐貴英、郭鐘隆譯，2003：39 ；U.S. Bureau of the Census, 1996)。在OECD 1_{國家中，65歲以上人占總人口之}

比率，於1960年平均為8.7％，至2000年平均為13.8％，預估2040年平均為25.6%。除了亞洲的日本外，世界前25個人口老化最嚴重的國家都在歐洲；以老人人口占其所有人口的比率來看，前五名依序義大利18.1%、日本17.4%、希臘及瑞典均為17.3%、西班牙16.9%及比利時16.8% （OECD,2005:101）。因應這股高齡化潮流，有所謂「灰色革命」、「銀髮產業」、「照顧產業」、「健康產業」、「長期照顧」等各式各樣的說法及發展。在高齡化潮流下，高齡者的自立生活和促進健康成為主要目標，也帶動了商機市場及相關研究課題的發展。日本一家顧問公司預測50年後少子女高齡化社會的殯葬業演變，首先可能成真的是在「超商葬禮申辦服務」挑選代辦葬禮業者，讓遺族能有比較價格或選擇服務的機會；另方面，由於興建火葬場及殯儀館土地取得不易和周邊居民的反彈，可能發展在海上興建兼具「殯儀館」及「火葬場」功能的「海上殯儀船」未來產業（鄭曉蘭，2007）。英國「生命信託基金會」的研究報告宣稱，到了2048年退休長者可以獨立住在自己的家，實現不必賣房子支付養老的「老有所住」或「在家養老」願景。未來高科技養老照顧住宅的運

1_{經濟合作暨發展組織（Organization for Economic Co-operation and Development,簡稱OECD）於}

1961年成立，總部設於法國巴黎，目前有34個會員國，國民生產毛額總合占世界三分之二。 OECD素有智庫、監督機構、富人俱樂部、非學術性大學等不同稱號。

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作，包括：（1）先進視訊：在家中裝設大小如一面牆的電視，透過螢幕可以面見親友聊天；（2）家庭設備的安全感應器：如地板感應器，當居民滑倒或走出房子時，會通知醫護人員與親友；炊具感應器，預防老人忘記爐上在炊煮東西；冰箱感應器，牛奶快喝光或食物快吃完時，會發出警訊；語音秘書水龍頭，水槽與浴缸的感應器感應到水龍頭沒關緊，會觸發聲響；（3）照顧老人的設備：如自動給藥器，發出嗶嗶聲提醒居民服藥；晶片植入物，讓相關人員得以追蹤老人的行動；手機，可用來監測心律（魏國金，2008）。在此高齡化現象的趨勢下，催促著工業化國家都扣緊著長期照顧服務的途徑、成本、品質等議題，找尋提升所有失能者的長期自主生活方法（OECD,2005:101;Gibson, Gregory & Pandya ,2003）。因而有關長期照顧的對象，則是從少數貧窮老人的問題轉為多數一般老人的普遍問題；討論的議題則由私領域轉入公領域，同時界定對老人的長期照顧為「新的社會風險」及推估需求發生率，如日本高齡者需長期照顧之發生率， 65-69歲約為1.5%，80-84歲約為11.5%，85歲以上約為24%（李志妤， 2003：6；陳正芬，2006：16；Morel,2006:227）。臺灣隨著人口結構特徵帶來了高齡化、平均餘命 2_{的延長、疾病型態} 的轉變及失能人口大幅的增加等因素，有關長期照顧服務的需求也日益增加。而家庭及社會結構的改變，如核心家庭及雙薪家庭增多、婦女較高的勞動參與率、少子女化現象等等，都影響了整個社會生產及照顧人力之供給。臺灣的政府部門約在2000年代左右，出現有關長期照顧的研究或著作，最早為行政院研究發展考核委員會編印之「配合我國社會福利制度

2_{有關平均餘命依照Katz ,Branch, Branson, Papsidero, Beck, & Greer (1983)的說法可分為活躍平均}

餘命及失能平均餘命；活躍平均餘命代表活到老，健康到老；失能平均餘命代表不能再獨立，需要依賴別人協助過活。WHO(1995)指出女性老年期平均約20年，13年為活躍平均餘命，6年為失能平均餘命；男性老年期平均約15年，其中三分之一依賴別人協助過活(Hooyman & Kiyak 著、林歐貴英、郭鐘隆譯，2003：43-44)。

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之長期照護政策研究」（吳淑瓊、呂寶靜、盧瑞芬，1998）。國家衛生研究院論壇以「智庫」角色，分別在2000及2004年出版2本論文集，均以長期照護財務問題或制度為探討主題；又內政部2000年所發行之「社區發展」第92期季刊，中心議題以「長期照護體系之建構」為主軸。臺灣在政策及制度之規劃上，2007年定案的「我國長期照顧十年計畫」，大致顯現臺灣長期照顧政策之方向確定。2008年馬英九競選總統的政策提出「長期照顧保險」為口號；執政後2009年7月23日正式成立「長期照護保險籌備小組」，逐步展開長期照護保險各項議題的深入探討及規劃，同年12月完成「長期照護保險規劃報告」及建議應研提「長期照護保險法」及「長期照護服務法」二項法案，以使制度實行具備法源基礎。 2011年1月25日行政院長吳敦義主持「社會福利推動委員會」，表示長期照護制度要分階段推動，先通過長照服務法，再建立長照網絡，最後建立長照保險制度；同年3月31日行政院院會通過「長期照護服務法」草案，未來待推動立法及執行。然而監察院在2012年4月6日對內政部及衛生署執行長期照顧10年計畫成效不彰提出糾正案，可見臺灣建制長期照顧制度過程亟需集思廣益而成。 Morel（2006）以歷史制度論探討德、法兩國長期照顧政策發展的例子，發現德國處理社會福利的議題，一直是界定在「風險」的路徑上，因而德國以社會保險的方式處理了其長期照顧議題；而法國在處理社會福利的議題，一直是界定在「需求」的路徑上，因而法國以社會救助的方式處理了其長期照顧議題。在研究OECD的19個 3_{國家中也發現有歷史} 「路徑」之跡，若健康與社會服務的財源來自一般稅收，則較不會採用社會保險型的長期照顧制度，如瑞典、澳洲、紐西蘭及英國等4個國家 (OECD,2005:85-86)。 3_{包括有奧地利、澳洲、加拿大、德國、匈牙利、愛爾蘭、日本、韓國、盧森堡、墨西哥、荷} 蘭、紐西蘭、挪威、波蘭、西班牙、瑞典、瑞士、英國及美國等19個國家。

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臺灣需要長期照顧服務的需求越來越多，而提供照顧服務制度方興未艾，此一現象漸引起諸多的關切及討論。而歐美國家的例子讓筆者體悟探索制度歷史脈絡及路徑之重要性，本文試著以歷史制度論為論述基礎，探究臺灣長期照顧之政府政策作為及實況之發展脈絡，期許做出全觀性及歷史性的陳述；希冀以OECD國家之長期照顧改革策略之外部路徑為借鑒，進而有些討論及建議。

貳、歷史制度論之運用

近年來新制度主義內容橫跨經濟學、法學、政治學及社會學等學門，已成為解釋選擇行為、集體行為與制度效果的重要理論，具有相當高的解釋力。新制度主義將制度視為自變項或依變項，為自變項時研究制度運作對社會組織或個體產生何種結果及影響；為依變項時研究個體行動與社會組織是如何影響制度的形成與變遷。簡言之，制度與行動者之間是互為影響，制度不僅是限制行動者(actor,或稱institutional entrepreneurs)可選擇之範圍，制度同時也是引導行動者達成目標之資源；另跨國際間相同制度的改變對另外國家同樣制度之影響也不容小覷 (Campell,2010:105-106)。

Hall & Taylor(1996) 以社會科學及新制度主義理論之發展角度，透過「制度與行為間的關係」和「制度形成與變遷」等兩個面向，將新制度論區分成歷史制度論、理性選擇制度論和社會學制度論等三類，論點內涵可簡單整理成如表1。

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表1、各制度理論之內涵類型／理論面向制度與行為間的關係制度形成與變遷理性選擇制度論採取計算途徑( c a l c u l u s approach)觀點，個體行動會極大化自己的利益並與他人產生策略性互動；即制度形塑行動者理性及偏好。制度起源是行動者的自主選擇與創設，制度的作用在於約制行動者的策略互動，以及解決個體為追求利益極大化所形成的集體困境，可降低行為者間互動的不確定性。社會學制度論採取文化途徑( c u l t u r e approach)觀點，個體會儘量符合社會正當性的要求以搏取社會認同。將文化視同制度，制度為自變項，塑造了個體的認知結構與偏好，制度的存在能使個體適應社會生活，得到生存於社會的正當性，在正當性邏輯下制度逐漸演進。歷史制度論在計算途徑與文化途徑中採取折衷立場，特別強調制度和權力分佈間的關連性。制度是鑲嵌在政治體系或政治經濟中，引導行為者互動的正式／非正式的程序、慣例、規範、協定等。制度亦來自於一先前即已充滿各式制度的體系。特別強調歷史過程中，特定關鍵點（尤其是權力結構改變）對制度所造成的非預期結果和制度本身所產生路徑依循的效果。

資料來源： Hall & Taylor(1996),“Political Science and the Three New Institutionalism,＂ pp. 936-957；修改自黃宗昊(2010：149)。

換言之，理性選擇制度論，以理性計算的觀點解釋制度如何影響個體行為之問題，即強調制度建構了一個策略性互動機制、提供資訊、以

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及強制性的機制，存在的制度可提供最大的利益，以減少不確定性及交易成本，進而影響個體的選擇及集體的行為。社會學制度論，把文化及制度聯結在一起，形成所謂文化即制度之觀點，該觀點把文化脈絡帶進來制度之中，因而關注的焦點是制度的形貌、過程或象徵之社會正當性，存在的制度成為個體及集體行為之參考架構。歷史制度論，結合理性計算及文化脈絡折衷觀點，認為制度的發展往往是本身逐漸累積的「路徑依賴」或是歷史關鍵點所產生的非預期性的結果。最早為歷史制度論正式定名及視為研究途徑的是1992年Steinmo, Thelen, &Longstreth之《Structuring Politics: Historical Institutionalism in comparative analysis》一書中提出，該書強調歷史制度論的研究議題，在於研究制度的動態與變遷，以及制度理念創新及限制之互動關係；簡言之，制度變遷是為歷史制度論研究核心。Immergut(1998:23)以歷史制度論說明制度變遷的複雜性，他認為歷史事件具有一定的因果關係，歷史具有偶發性(contingencies of history)及不規則性(irregularities of history)。 Linder and Rittberger (2003:446)則是以歷史制度論的觀點提出以制度的創立及運作階段來檢視歐盟體系，主張在創立階段充分資訊下知悉所選擇制度的結果，可以避免未來制度運作之紛爭；跳脫以往歷史制度論所謂失功能制度產生非預期結果，是一種歷史偶然之現象。

在Pierson & Skocpol (2002:695-696) 歸納了歷史制度論者的共同特徵為：關注大問題和真實世界的難題、處理時間過程，並分析脈絡中的制度。進一步而論，歷史制度論有4點核心概念如下：(一)歷史過程中「時序」(consequence)的重要性，現階段的制度均衡或均衡制度，下階段可能是完全未預期的結果(unintended consequence)，即制度的某種外部性產生意想不到的結果；(二)歷史過程中的因果關係不易區分自變項與應變項，往往彼此聯動，以一串「因果鏈」(causal chain)呈現；(三)歷史過程中大規模的變動往往需要長時間的醞釀，即從更寬廣的時間脈絡方能看出；焦點放在解釋重要模式、事件、安排的變異等；(四)制度在歷史

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過程中所扮演最重要的角色，將特定的權力分佈狀態延續下來，部分制度的效果會彼此強化，部分會相互抵銷，因而制度體系是不斷變動的。 Steinmo(2008:167)更具體指出制度理念對歷史制度論之重要性，認為制度理念創新不僅影響政府運作與政策制定，理念的具體改變或創新，對制度建立與變遷均有重大影響。相較而言，本文採用歷史制度論的理由如下（胡婉玲，2001：71-72；Hall & Taylor,1996）：（一）理性選擇制度論表露制度主體三個層次（個人、組織及國家）的特定時空環境下利益偏好與選擇，然不同時期及層次的偏好改變，所產生的最後結果往往可能是集體行為的次佳選擇，如囚犯困境及大草原悲劇之例子。換言之，歷史制度論，較能對臺灣長期照顧政策發展脈絡做出全觀性及歷史性的陳述，進而選擇未來制度路徑；（二）社會學制度論強調文化及脈絡的重要性，較忽略外在環境的因素，而歷史制度論強調內在脈絡及外在環境因素可為其作補充性的解釋；同時解釋制度的改變是將焦點放置在歷史脈絡中去理解其興替。再者，運用歷史觀點的制度主義可進一步檢視臺灣長期照顧政策發展的內部及外部脈絡環境；以及放置在歷史脈絡中來理解其興替。（三）歷史制度論擷取另兩學派的若干概念，如路徑依賴、鎖住效應、認知、理念、文化的影響等，對臺灣長期照顧政策的發展提供一個較佳的解釋觀點。簡言之，新制度主義歷史觀點將制度的探討分為兩類：一是「路徑依循」的研究，主要探討制度變遷何以在歷史中能延續的問題，其概念有廣狹兩種意涵，廣義說，指的是「歷史發生作用」（history matter），發生在前的事會影響到發生在後的事；狹義而言，路徑依循指涉的是正向回饋效果(feedback effects)，而使原有狀態不斷自我強化（self-reinforcing）的動態過程(Mahoney,2000:508-509;Thelen,1999:391-396)。而制度會產生路徑依賴之原因在於：(一)開始選擇的制度往往制約了後來制度之發展；(二)制度運作的過程產生的慣性也會產生路徑依賴的現象。

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另一則是「關鍵點」的分析，主要處理制度如何在歷史中被創設的轉折曙光；Capoccia & Kelemen (2007)認為「關鍵點」是一段相對較短的期間，但當時行動者所作選擇卻相對地提高後續結果的機率，其作用期間相較於呈現路徑依循的結果階段應該較短。兩種分析各有長處，但彼此互補，共同構成歷史制度論一體的兩面(黃天昊，2010：158-166)。簡言之，值此臺灣建立長期照顧制度成為公共財之過程，是一社會集體投入行動建構制度的過程，凡走過必留下原由或脈絡，進行歷史制度論探討如同「摸石過河」，踏實地提供臺灣一步一步前進之基石。而先進國家OECD的長期照顧政策及制度發展路徑，提供了制度延續發展或改革的理念經驗，為臺灣的長期照顧制度發展政策學習之典範。因而本文以歷史制度論為立論基礎，以政府為主要行動者角色，在踏實「知己」之路徑及學習「知彼」之改革理念融合過程中，希冀找到臺灣選擇長期照顧制度之必然路徑。

參、臺灣長期照顧制度之發展路徑

檢視臺灣長期照顧政策之歷史發展，對於照顧老人或失能者認為都是個人和家庭的責任，只有少數的老人或身心障礙機構提供收容及安置服務。直到2000年政府部門長期照護先導計畫試辦出現，照顧服務產業的推動，以及長期照顧十年計畫的核定，算是比較有個明確的長期照顧政策方向或發展脈絡感。

一、長期照顧制度發展的起始點，

1980年

若以政府部門作為起點來看，社政單位最早於1980公布實施「老人福利法」及「殘障福利法」為始點，分別明訂政府視需要或鼓勵私人設立扶養、療養、休養及服務等老人福利機構，以及設立各類殘障福利機構如：盲人、聾啞、肢體殘障者、智能不足者等教養機構。衛生單位最

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早於1991年公告「醫療發展基金申請作業要點」，鼓勵民間設置慢性病床；以及1993年頒布護理機構設置標準，包含護理之家、日間照護及居家照護機構。社政單位在1993年修正公布的「兒童福利法」把發展遲緩兒童之早期療育納入為對象；在1997年又著手修訂老人福利法明訂長期照護相關機構；同年衛政單位執行「建立醫療網第三期計畫」。政府部門在1998年是最積極活躍的一年，內政部發布「老人長期照護機構設立標準及許可辦法」；以及開始推動「加強老人安養服務方案三年計畫」。惟該計畫未正視老人長期照顧的需求提出整體服務架構，特別是針對身心功能障礙老人的健康、個人服務與社會照顧(呂寶靜， 2002)。因而內政部在2002年針對加強老人安養服務方案提出修正，實施要項的修正重點將老人住宅推展為「無障礙生活環境住宅」，將醫護服務延伸為「保健與醫療照護服務」，將教育宣導及人才培訓分列「專案人力及訓練」及「教育及宣導」。1998年衛生署也開始推動「老人長期照護三年計畫」，以發展居家及社區式照護為主，機構式照護為輔；該計畫之目的，是強調透過家庭長期照顧知能的增進及醫療衛生、社會資源的結合，使無自我照顧能力的老人能於家庭或就近的社區中得到適當照顧；惟為達成在地老化的政策目標，卻未一併規劃實施社會照顧服務項目，如家務服務、日常生活照顧服務及身體照顧服務等(呂寶靜， 2002)。 2003年行政院科技顧問、總統經濟顧問與2004年世界衛生組織專家小組，都建議台灣應建立全民性長期照顧保障制度。2007年1月31日公布新修正之老人福利法，係以全人照顧、在地老化、多元連續服務，作為老人照顧服務之規劃原則，以達到促進長者尊嚴、獨立自主老年生活之政策目標。為提升失智症老人照顧品質，並開發更多元與切合需求之服務模式，內政部於2007年7月2日推行「失智症老人團體家屋試辦計畫」，結合民間單位或老人福利機構規劃辦理，並結合民間單位辦理相關專業訓練課程、實務觀摩、座談及研討會等，提升工作人員專業知

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能。

二、長期照護先導計畫的試辦點，

2000-2003年

為因應台灣長期照顧需求的增加，在政策上有2項扮演「火車頭」角色的重要計畫，其一是2000年由行政院社會福利推動委員會所發動的「建構長期照護體系先導計畫」；另一為2002年行政院經濟建設委員會召集內政部、衛生署、原住民委員會、農業委員會等相關部會共同推動「照顧服務產業發展方案」，並推動成立「照顧管理中心」。在2000年11月開始執行「建構長期照護體系先導計畫」，以「在地老化」為總目標，希望在3年的期間內，研提建構未來體系之策略藍圖；並選定嘉義市及台北縣鶯歌地區分別為城區及鄉區代表，進行實驗社區試辦計畫，發展新型服務資源，如照顧住宅、家庭托顧服務及失智老人日間照護中心。該計畫以20歲以上居家身心障礙者，缺乏生活自理能力之民眾，並經照顧經理評定符合照護需求條件者，分「輕、中、重」度等三級予以服務補助。服務項目包括居家護理、居家及機構喘息、緊急救援系統、居家復健、居家無障礙設施設備改善、居家照顧服務、照顧住宅、失智症日間照護中心、家庭托顧等。統計2001至2003年先導計畫資料，發現其中以居家照顧服務需要居高，其次為緊急救援通報服務，居家喘息服務位居第三。另方面對於建構我國長期照護體系所需的人力、經費推估及服務項目發展，已獲致初步的成果與經驗；惟民眾對於提供之服務仍不願意購買，可見「使用者付費」之觀念尚需補強。另外先導計畫之照顧管理缺點為：（1）資源的把關者僅照顧經理及其主管，如何提供服務的公正性及適切性；（2）評估工具作業效率低及繁雜粗糙，又判斷等級及服務時數後，無服務內容時數的分配表，或是那些是屬於付費項目；（3）在部分負擔比例的設計上，使用者的意願會影響到使用服務的行為。

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三、照顧服務產業的曙光點，

2002-2007年

臺灣政府推動照顧服務產業起於2002-2004年為第一期，接著2005-2007年為第二期，為照顧服務產業之發展露出曙光，更為長期照顧十年計畫奠下了基礎。2001年8月行政院社會福利推動委員會第1次會議討論「照顧服務產業發展方案」定名為「照顧服務產業」，至隔年1月第2次會議通過該方案。該方案整合衛政與社政單位，首次針對非中低收入戶失能老人及身心障礙者提供居家服務，為台灣長期照顧服務開啟新的里程碑，也是首次不需經由資產調查的準普遍性服務項目（周月清、傅凱祺、蔡宜思、高森永、邱泯科、鄭文輝等，2005：99）。筆者認為照顧服務產業發展方案本質是為了解決當時高失業率的社會問題，政府當局意圖將失業人口導入為長期照顧服務產業的生力軍。台灣因產業結構的轉變，在2001 年時的失業率急速攀升到4.57%（2000年時失業率僅2.99%）；同年在行政院社會福利推動委員會第1次會議裡，主持人胡勝正政務委員針對發展照顧服務產業，表示以產業的觀點發展照顧服務，除了有助發展多元的福利照顧服務外，也冀望帶動的人力需求進而引導國人參與就業。隔年行政院社會福利推動委員會第2次會議裡，更明確預估在3年內推動「照顧服務產業發展方案」，鼓勵離農、原住民、中高齡及婦女投入照顧服務業，可增加2萬個國人的就業機會；同時決議居家服務補助經費2億元的部分，申請勞委會就業安定基金委員會來支應。換言之，此時台灣長期照顧服務產業定調的發展，同時是為了滿足提供民眾照顧服務和增進就業的機會。為加強「福利」及「產業」平衡發展之精神，行政院於2002年修正名稱訂頒「照顧服務福利及產業發展方案」，並納入「挑戰2008：國家發展重點計畫」，服務需求對象即載明「適度補助非低收入失能者」；內政部配合開辦「非中低收入失能老人及身心障礙者補助使用居家服務

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計畫」，將補助對象擴及一般失能國民。有關照顧服務福利及產業發展方案之成效評估，依據行政院經濟建設委員會（2008）在總結報告指出，在2005、2006、2007年就業人數分別增加2,058人、3,192人、3,271人，共計新增8,521人就業；生活輔具產值自2004年底之155億元增加至2007年底之275億元，成長77.4％；居家服務總時數自2004年底之209.6萬小時增加至2007年底之424.3萬小時，成長 2倍之多，自費比例約為18％；2007年底止，內政部主管之安養護機構、退輔會所屬榮民之家進住率分別為72.5％、86.7％，衛生署主管之護理之家，2004-2006年平均佔床率為72.54％。2007年居家服務時數雖較2004年成長2倍之多，惟2007年服務總時數較2006年平均每月增加不及1％（為 0.89％），且民眾自費比例仍維持18％左右，成長情形未如預期。

四、長期照顧十年計畫的巨擘點，

2007年~

2004年4月行政院社會福利推動委員會第7次會議，為因應人口加速老化，需求長期照顧人口增多，決議成立「長期照顧制度規劃小組」，並在每次的行政院社會福利推動委員會會議報告執行情形。2005年5月24 日行政院社會福利推動委員會長期照顧制度規劃小組第2次委員會決議，為利業務整合，有關照顧管理中心之名稱，統一定名為「長期照顧管理中心」；同時受此一定名影響，臺灣對於「長期照護」或「長期照顧」的說法，也漸趨於「長期照顧」名稱。行政院社會福利推動委員會的長期照顧制度規劃小組，終於在2006 年2月提送規劃報告經行政院社會福利推動委員會臨時會議確認通過，即轉移行政部門推動「長期照顧十年計畫」；同年9月行政院院會通過大溫暖社會福利套案，其中在「強化老人安養」之策略下，將「建構長期照顧體系十年計畫」列為旗艦計劃。為推動「十年計畫」於2007年4月成立「行政院長期照顧制度推動小組」，負責長期照顧之推動、協調、諮

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詢、審查等相關任務，以統合長期照顧推動及決策單位，進而完備長期照顧服務機制及發展服務資源。該項計畫基本目標為「建構完整之我國長期照顧體系，保障身心功能障礙者能獲得適切的服務，增進獨立生活能力，提升生活品質，以維持尊嚴與自主」。該計畫服務對象以日常生活需他人協助者為主（經 ADL 4_、IADL 5_{評估），包含下列4類失能者：(1)65歲以上老人；(2)55歲} 以上山地原住民；(3)50歲以上之身心障礙者；以及(4)僅工具性日常生活活動功能（IADL）失能且獨居之老人。其服務內容包括照顧服務（含居家服務、日間照顧、家庭托顧）、居家護理、社區及居家復健、輔具購買、租借及居家無障礙環境改善服務、老人營養餐飲服務、喘息服務、交通接送服務，以及長期照顧機構服務等八大項目，有需求之民眾經各縣市長期照顧管理中心綜合評估後，將依核定結果連結相關資源提供服務。目前中央政府為了推動「長期照顧十年計畫」，依據各縣市政府地區之供需狀況所研訂之「長期照顧整合性計畫」（2008-2011），經審查通過予以補助執行，2010年共核定補助18億8,425萬元（如表2），藉以掌握各縣市照顧服務資源發展現況，以及適當調整照顧服務資源之配置。為促進長期照護產業發展，因應老化社會之照顧人力短缺以及改善失能老人獨立性生活之照護品質，衛生署於2007年試辦遠距照護（telecare）計畫，以社區為導向，透過長期照護資訊網平台建置之整合策略，發展創新數位健康照護與生活支援之異類結合服務方式，提供整合性與連續性的個人化照護管理。

4_{日常生活功能（ Activities of Daily Living，ADL）：個體在自我照顧上的表現，如洗澡、穿}

衣、如廁、吃飯、上下床舖或椅子、走路（最常受限的日常生活功能）。

5_{工具性日常生活功能（Instrumental Activities of Daily Living，IADL）：個體利用周遭環境而進}

行的日常活動，如家務管理、金錢管理、輕鬆的家事活動、飲食的準備、打電話、出門購物（最常出現問題的活動）。　

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表2、內政部及衛生署主責服務項目之執行概況表，2010年項目執行金額項目執行金額內政部居家服務 11億9,331 萬元失智症老人日間照顧中心 853萬元日間照顧 8,169萬元失智老人團體家屋 577萬元家庭托顧 594萬元社區關懷照顧據點 2億2,384萬元老人營養餐飲服務 2,537萬元初級預防老人文康休閒活動延緩老人失智 5,934萬元交通接送 7,481萬元中低收入老人裝置假牙補助 1億4,799萬元小計 18億2,662萬元衛生署居家護理 1,155萬元喘息服務 3,174萬元社區及居家復健 1,433萬元小計 5,763萬元總計 18億8,425萬元資料來源：監察院糾正案文(2012/4/5：5)。但該計畫也指出目前臺灣現行長期照顧服務體系未臻完善，尚有6 項主要問題(內政部，2007：5-8；李世代等，2009：I)：(一)現行長期照顧制度行政體系和法規分歧：行政體系包括內政部、教育部、行政院衛生署、行政院國軍退除役官兵輔導委員會及行政院勞工委員會，法規散見於各行政體系；(二)各縣市照顧管理體系發展不一，服務效率與公平性備受質疑；(三)人力資源嚴重不足，跨專業間的團隊合作模式有待建立：需要來自醫學、護理、社工、職能治療、物理治療與營養等專業的服務，以及不同專業等級人力的投入，方能提供完整且連續的照顧服務；(四)服務方案類型少，服務品質監督機制不健全：歐美工業化國家已

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建置多元化的長期照顧服務設施，主要包括：機構式服務、居家服務、日間照顧、居家環境改善、安全看視（oversight）及照顧住宅（sheltered housing）等項目。目前臺灣以機構式服務為最早發展的模式且占大宗的項目，居家服務、日間照顧、居家環境改善及安全看視等項目，雖開始萌芽於1990年代早期，但服務項目及服務量有待提升；而照顧住宅雖有嘉義實驗社區的嘗試，卻因使用意願不高致發展受限；(五)缺乏完善財務制度，長期照顧經費負擔沈重：目前長期照顧所需費用，全民健康保險提供慢性病床及居家照護給付；社政單位針對中、低收入老人提供機構及居家式服務的救助，針對身心障礙者依其經濟狀況提供機構服務的補助；對一般民眾居家服務補助，限定於居家照顧部分；(六)長期照顧資訊系統分立，有待整合：如何整合內政部「照顧服務管理資訊系統」、行政院衛生署「長期照護資訊網」及全民健康保險系統為單一入口網路，是亟待努力以赴的。

五、長期照顧制度之建制點，

2009年~

2009年7月23日政府正式成立「長期照護保險籌備小組」，逐步展開長期照護保險各項議題的深入探討及規劃，同年12月完成「長期照護保險規劃報告」及建議應研提「長期照護保險法」及「長期照護服務法」二項法案，以使制度實行具備法源基礎。2011年1月25日行政院長吳敦義主持「社會福利推動委員會」，表示長期照護制度要分階段推動，先通過長照服務法，再建立長照網絡，最後建立長照保險制度；同年3月31日行政院院會通過「長期照護服務法」草案，未來待推動立法及執行。但2012年4月6日監察院對內政部及衛生署執行長期照顧10年計畫成效不彰提出糾正案，其缺失包括：2008及2009年推估使用長照服務需求人數不符實際致執行率偏低、宣導不足及欠缺配套措施致執行成效不彰、為消耗預算而調整自行負擔費用之比率及放寬申請條件、居家護理

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是全民健康保險給付項目，而長照服務亦提供，造成資源重複配置之問題、地方長照管理中心未妥善運用基層衛生所(室)就近深入各社區及家庭提供服務、照顧服務員流向醫院擔任病患看護工作等。簡言之，以歷史制度論而言，臺灣在建制長期照顧制度之過程，以政府部門為主要行動者而言，業已有諸多之制度發展關鍵點及明顯路徑出現，如法令修改、計畫或方案推行、試辦長期照顧制度、定位長期照顧為服務產業及10年計畫等；惟政府部門中之各協同行動者(包括內政部、衛生署、經濟建設委員會、經濟部等)如何整合政策路徑及進而產生綜效，是亟需戮力而行之事。

肆、以OECD國家之長期照顧制度改革策略為學習路徑

OECD組織可視為先進國家之縮影，自本世紀起「長期照顧」已成為其之發展重點，2008 年又再度宣示強調之（李世代等，2009：1）。在1990年代中期OECD國家創立新政策或修改原有制度，來介入處理長者長期照顧的需求，如最早的是奧地利在1993年選擇社會救助給付；德國在1994年針對建立所謂長期照顧的第五保險體系；法國在1997年建立新的社會救助給付給無依的長者，在2002年加以擴展；而盧森堡於1998年、日本在2000年及韓國2008年實施則是走社會保險的路線 (Morel,2006:227)。檢視OECD之19個會員國發現長期照顧制度可分為2類，第1類是提供全面性的長期照顧服務，包括奧地利、德國、日本、盧森堡、荷蘭、挪威、瑞典等7國，公部門的長期照顧服務支出占GDP的比率0.8%到2.9% 間；第2類以資產調查手段為提供服務的門檻，包括澳洲、加拿大、匈牙利、愛爾蘭、韓國、墨西哥、紐西蘭、波蘭、西班牙、瑞士、英國及美國等12國，公部門的長期照顧財務支出約占該國GDP之0.2%到1.5%間。預估至2050年，在OECD國家提供的長期照顧服務，其財務支出將約占

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GDP比率的2倍(OECD,2005:80)。事實上，上述國家回應長期照顧需求的程度有所不一；但綜言之，大致可歸納以下4項供臺灣未來政策規劃之學習：

一、整合各項服務流程，以建構連續性照顧體系

依照Evashwick(2001:4-5)的定義，所謂連續性的照顧是以案主導向的體系，該體系是由服務和整合機制所組成，透過提供一段時間全面系列性的健康、心理健康和社會服務之所有層面的密集照顧，進而引導和追蹤案主。亦即全面性的是考慮個人的健康、心理健康和社會及經濟狀況。所有層面的密集照顧是指從急性醫療到家務服務的結合，即醫療系統和長期照顧系統整合機制的結合。在OECD國家的服務輸送上，則是朝著連續性的照顧潮流走。所謂連續性的照顧是指把適合的複合服務放到適當的地方（指居家及社區接受照顧），長者得到一種較好協調照顧的感覺；即使長者儘量在家接受各式各樣的需求照顧。亦即包括有預防、急性、復健及長期照顧服務等領域之連續性照顧。連續性照顧的主要有3個層面：在急性、復健及長期照顧間需求之互動；在策略上增加提供居家照顧服務；關注特別的需求，如失智症者及其照顧者。為整合各項服務流程，以建構連續性照顧體系，有各式各樣的作為，如澳洲設立高齡照顧評估小組（aged care assessment teams）擔任守門員的角色，來評估進入機構照顧的需求；荷蘭則是由當地評估機構提供建議意見給使用者參考；日本和英國透過個案經理及個案管理等工作的推動，協調各項照顧需求及提供連續性的照顧；英國則是在2004年完成長者健康和社會照顧聯合評估程序 (OECD,2005:38)。換句話說，真正的連續性照顧最終目標有三點：（1）透過使案主方便獲得和使用適合的持續性照顧，以增強服務品質和案主的滿意度；

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（2）增加供給者的效率；（3）最大化使用資源而達到成本效益。連續性照顧的原則強調的是服務內容的流通順暢，因而與服務對象、服務項目、照顧管理制度、長期照顧人力及服務資源、財務制度及資訊系統等層面息息相關。

二、

推動「消費者偏好」及「消費者選擇」導向之長期照顧體

系

OECD國家提供現金津貼的居家照顧有澳洲、法國、德國、荷蘭及英國等(Gibson, Gregory, & Pandya,2003：iv-v)。以現金給付方式來誘發消費者意識及選擇權，通常有3種方式：第1種方式視為個人的預算及消費者意識來僱用照顧助理，通常會選擇僱用親戚來照顧；第2種方式是直接支付給有需求的受照顧者來支配，但必須有照顧的效率可言，故僅可以選擇如何花費在支持性的照顧；第3種方式是直接支付給非正式的照顧者當作收入的方式，是兼具支持長者能長居社區和減少使用較昂貴的機構式照顧之雙重目標(OECD,2005:50-59)。簡言之，消費者選擇的意識能改善長者的自尊感及滿意度，以及增加獨立生活的程度；甚至面對長期依賴照顧的個案，也是能如此。換言之，倡導消費者意識及選擇權的目標：（1）藉由選擇購買較適合需求的服務來培育（empower）長者的自主性；（2）支持獨立生活的長者，以避免進入較花費成本的機構；（3）發展各式各樣的正式照顧服務的提供者，及創造新的和優質的工作環境；（4）提升及酬報非正式服務的提供者；（5）協助非正式服務的提供者在工作和家庭生活較為滿意 (OECD,2005:59)。事實上，是否給予現金給付或津貼常有不同的考量，德國在1995年開辦長期照顧保險，在居家照顧方面有照顧服務（實物給付）與照顧津貼（現金給付）2種，提供受照顧者依自己的需要及意願選擇使用，此

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一制度之設計使得近百萬未住進養護機構之長期照顧需求者，在家中也可以獲得長期照顧的給付；同時其家人之照顧不再是無酬的扶養義務，而是經由長期照顧保險機構支付酬金的有給行為。在制度上也由長期照顧保險人為其繳納年金保險費，協助提供家庭照顧的工作者取得年金權資格；同時也受法定職業災害保險之保障。如此的運作方式，有助於促進家庭之團結及減輕財務之負擔。總體而言，在德國現金給付仍然維持照顧需要者最多的選擇方式之一，但其比例正逐年降低之中，在1996年占該年之60.4%，到了2002年有49.6%(林志鴻，2004:21-29；郭明政， 1997：20)。日本在2000年開辦介護保險時，則是將現金給付予以排除，主要是德國在實施初期不少家庭選擇家屬照顧以領取現金給付，導致專業人員的照顧服務受到排擠，有輕忽照顧服務品質之虞；另方面日本女性團體則以提供介護津貼會強化女性傳統家庭照顧者角色、妨礙女性家屬就業自由、阻礙正式居家及社區為基礎服務的發展、正式的訓練供給者是較優於由許多家庭照顧者所提供的服務及助長虐待老人等理由，而加以反對。換言之，日本不提供現金給付的，僅在離島、山地等照護人力缺乏地區可例外現金給付，是為了加速推動「長期照顧社會化」的進展(李光廷，2003：154；Gibson et al. ,2003:11)。簡言之，反對現金給付的一方，認為現金給付未必可以與適當長期照顧服務相結合，因為現金可能被浪費或不當使用，且造成家屬長期照顧之固定化。贊成現金給付的一方，從尊重失能者及其家屬之選擇、利用外部服務之公平性及效率觀點來論述。

三、督導及改善長期照顧服務之品質

有關在長期照顧領域的服務品質，可分為基礎結構面、過程面及結果面（如表3）。事實上，許多OECD國家在服務品質上的要求，已經從

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最低標準的基礎結構設施及照顧過程，涵括建築物的安全及工作人員的比率等，進展到較複雜的評估及基礎結構的改善要求；包括結果測量的工具和持續改善品質的策略，如持續性的在職教育、有明定的文件及要求來保障案主的權利、隱私權和參與權(OECD,2005:67)。具體而言，為確保服務品質的提供，利用下述的3種趨向在策略上互為補充：（1）藉由管制者和購買者的角色持續監督提供的服務，特別是在責信方面的要求，如使用限制的藥物及控制疼痛，均制定明確的實務指導方針；（2）提升供給者和專業的承諾來改善品質，即提供者的自我管控，品質確保的承諾在挪威和瑞典代表是專業的象徵；（3）增加消費者的資訊和市場競爭，特別是消費者的培力部分，如傾聽抱怨、明確的品質指標和大眾知悉的標桿品質服務水準。簡言之，為確保長期照顧服務品質的提供，有許多國家已經以中央政府為主，建構了全國一致的照顧標準，如澳洲、德國、愛爾蘭、日本、紐西蘭、英國和美國等；有些國家以區域或地方政府為主來監督照顧的標準，如奧地利、加拿大及許多斯堪地那維亞國家等(OECD,2005:71-72)。表3、長期照顧的服務品質層面基礎結構的品質建築物的品質和安全（防火標準、衛生設施）、居住環境的舒適性、房間的大小、工作人員比率、各種工作人員的資格。過程的品質保護住民權利的機制、功能佳的轉介管理、評估住民使用照顧計畫的程序、獲得便利的需求服務及維持住民最佳的實行機能水準、合格的工作人員的輪值提供服務、營養的餐飲、相關的便利輔助服務（如復健、藥劑、控制傳染病）要求臨床的記錄和照顧過程的文書、品質確保委員會的運作。

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結果的品質壓力分數的盛行率、營養失調的盛行率（含脫水）、餵食管的適宜性、預防降低ADL和IADL的功能、住民的痛苦指數、住民的使用藥劑情形、住民的傳染病情形、使用抗精神病藥物的盛行率、餵食管的盛行率、跌倒的數量、預防跌倒、大小便失禁的盛行率、社會的使命感及保護個人隱私。資料來源：OECD,2005:67。換言之，這些國家的照顧標準即涵蓋了基礎結構面、過程面及結果面等服務的品質標準。以1997年澳洲的長者照顧法案為例，對於居家照顧的立案即有44項評估標準，主要有4個面向：（1）管理系統、工作人員和組織的發展；（2）健康和個別的照顧；（3）住民的生活方式；（4）生活環境和安全系統。而1987年美國的護理之家改革法案，主要有5個面向：（1）住民的權利；（2）生活的品質和照顧的品質；（3）對工作人員、服務內容和住民的評估；（4）聯邦政府調查的程序；（5）強制實行的程序。在澳洲及英國則是分別建立獨立機構-照顧長者標準暨立案機構（the Aged Care Standards and Accreditation Agency，簡稱ACSAA）及社會照顧檢查委員會（the Commission for Social Care Inspection，簡稱CSCI），來監督提供服務者之績效(OECD,2005:72-73)。日本於2004年開始在全國都道府縣試辦「第三者評價制度」，由外部評鑑機關對於服務提供者給予公正的評價，並將結果公佈於厚勞省網站（WAMNET）上供民眾方便選擇，藉由公開市場競爭的機制，旨在督促業者改善缺失及支援業者順利營運，並且誘導業者自我期許提高其營運服務水準，最終以提高服務品質。接受評價的對象包括居家照護服務業者，如居家（訪視）照護、訪視入浴、日間照護、福利用具租借等項；以及機構照顧服務業者，如特定老人生活照護機構（自費老人之家等）、老人特別養護之家、老人保健機構等，針對其經營理念、生活環境空間、服務內容與營運體制等加以評價。到了2005年以後，強制要求

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介護保險服務業者必須導入此一評價制度(李光廷，2004：93)。

四、調整財源籌措方式，以因應長期照顧財務壓力

事實上，長期照護的財源籌措方式有5類，包含有：（1）自助：依賴個人或家庭的扶養、儲蓄和財產作為支應；（2）市場機能：個人以私人保險方式投保，政府不加干預，或由政府提供投保誘因；（3）儲蓄帳戶制：以個人（或家戶）為風險單位，由每個月薪資中提撥固定比例之金額，轉入個人專屬之儲蓄帳戶，做為未來支應長期照護的支出；（4）社會保險：以社會保險方式將所有可能面臨風險者，強制納入保險；（5）移轉模式：政府以社會福利的方式提供，財務由政府稅收支應。而 OECD多數國家皆同時採納2種以上的財源籌措方式，主要的國與國間差異是財源籌措組合在比重上的差異(葉秀珍，2000：21-22)；如日本介護保險之保險費分擔，50%來自被保險人(第1類是65歲以上老人負擔17%，第2類是40歲以上至64歲負擔33%6_{)，另50%來自國庫(中央政府}7_、都道府、市町村之分擔比例為2：1：1；即分別為25%、12.5%、12.5%)。。換言之，在長期照顧財源的籌措較先進國家多數採取多元化的趨勢，以因應長期照顧財政壓力。以4個實施社會保險型的國家為例，其在財源籌措的特色有4點：（1）長期照顧制度為「自由財8_{」，視為社會保障制度之一環，如奧地} 利之長期照顧津貼、德國之長期照顧保險、日本之長期照顧保險及盧森堡之自立保險等，因而都以附加稅來支持服務方案；（2）長期照顧制度財務的分擔包括有工作人口、雇主及領年金者，在高齡社會裡，特別 6_{2003-2005年調整為第1類負擔18%，第2類負擔32%。} 7_{中央政府的25％，其中5％是統籌分配款，視75歲以上老人比率及老人所得分布狀況，交付給} 市町村作為調整。 8_{自由財（free goods）：在特定時地價格為零之財貨或勞務，自由財可能是人生不可或缺的必} 需品，如免費的空氣及陽光，但不涉及選擇的問題（高希均，1987：559；張清溪等，1991： 3）。

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是老人的繳納對長期照顧制度的持續支持是重要的；（3）利用現有的健康保險或社會服務系統來執行長期照顧，如在德國之健康保險及在日本之都道府縣行政系統，使得新建的長期照顧制度運作更順暢；（4）公立及個人長期照顧方案並存，如在德國，個人的長期照顧保險市場伴隨著發展，是用來補充公立長期照顧保險未涵蓋到的額外支出成本 (OECD,2005:85)。而若健康與社會服務的財源來自一般稅收的國家，企圖透過稅制可支持的財務方式，以建構兼具公平與品質的長期照顧體系，改革有2個方向，其一是走「北歐模式」9修正的路線，如瑞典縮減服務範圍，將服務對象鎖定在更嚴重失能的老人，資格調查程序較以往更為嚴格。瑞典在 1992年後開始倡導「目標服務」（targeting services），即將公共資源放在最重症病人和失能者；而較輕微者則鼓勵使用個人的資源，如自行購買的私人服務或家人提供的非正式服務。同時也進行了中央政府與地方政府分權的工作，中央政府負責在醫院體系的急性治療部分，並將長期照顧的財務基金轉移到地方政府；而地方政府負責所有長期照顧及相關的服務。如此的改革，瑞典在醫院的占床率有明顯的變化，在1990年代佔床率高達15%，但到了1999年占床率已降低至6%(OECD,2005:85-86)。其二是緊扣著資產收入的調查與長期照顧資格的評估模式來改革，如澳洲、紐西蘭及英國等3國；澳洲是透過照顧評估及津貼方案整合原來分立的機構式服務體系，藉以建立連續性的照顧系統，並針對照顧失智症患者之措施予以配置特定的資源。紐西蘭則是考量過去機構式服務的資產調查標準過於嚴苛，因而宣布自2005年起逐步淘汰機構照顧的資產調查程序，也承諾未來會投入更多公共資本在長期照顧體系；但為降低老化社會帶來的財務壓力，則是將領取年金的年齡從60歲延後至65歲。 9_{北歐模式強調提供普遍的可近性、重分配機制與高水平的福利與服務；因而提供老年人口所得} 安全與老年照護服務，均由公部門主導，如國民年金的取得是基於普遍性與居住地區原則，老年照護服務同時包括居家照顧和機構式服務。

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以歷史制度論觀點而言，上述OECD國家長期照顧制度之發展路徑或是關鍵點，可為臺灣未來長期照顧發展路徑之採擷或按圖索驥之用。

伍、建議及結論

以歷史制度論而言，綜合內部及外部路徑之發展，未來臺灣長期照顧政策及制度的發展良窳，筆者認為有4點建議供參：（一）考量規劃建立長期照顧制度的時程及基本工作，以降低建立制度之交易成本：臺灣人口老化的速度和程度，緊追在日本之後；預估臺灣在2050年的老年依賴比是58%，屆時是1.7個工作人口養1個老人，而日本則是1.3個工作人口養1個老人，如此看來，臺灣長期人口發展趨勢如同日本的翻版(鍾俊文，2007：63)。日本從規劃長期照顧服務整備至保險型推出，歷經10年時間，期間陸續推出黃金計畫10 、新黃金計畫11及黃金計畫2112_{等3個目標明確的計畫。即從1990年開始基本服務整備及修訂福} 10_{黃金計畫：1989年日本政府為提高保健福利部門的公共服務基礎措施，制定「高齡者保健福} 利推動10年戰略」（稱為黃金計畫），並於1990年開始實施，以3﹪的消費稅為財源，預期在 1999年達到既定目標。其主要目標為：（1）以市町村為福利服務主管機關；（2）強調居家服務，推動居家長期照顧、日間服務中心、短期入所等事業作為居家福利服務之重點；（3）以零癱瘓老人為目標；（4）設置長壽社會福利基金，以補助及支援居家福利服務；（5）多元化之機構服務；（6）重視老人生活教育；（7）鼓勵社區開發綜合老人福利事業（周世珍，2007：110）。 11_{新黃金計畫：在1993年老人保健福利計畫顯示的需求總數值遠超過黃金計畫所設定的目標，} 且1994年高齡化人口比例超過14%，經全面檢討制定「新高齡者保健福利推動十年計畫」（稱為新黃金計畫），調高消費稅5﹪為財源，並於1995年開始展開，計畫重點在迎接成立長期照顧保險之基本服務整備，確立4大服務理念：（1）使用者本位，強調自立；（2）普遍主義；（3）綜合性服務；（4）社區主義（周世珍，2007：111）。 12_{黃金計畫21：2000年時與介護保險同步進行，提出「今後5年期間高齡者保健措施之方向」} （稱為黃金計畫21），主要是進一步充實伴隨長期照顧保險法實行與高齡化進展之高齡者保健福利對策，謀求促進良質介護服務計畫成立之基本整備。其目標為：（1）創造有活力之高齡者；（2）確保高齡者尊嚴、自立支援；（3）成立相互支援之區域社會；（4）確立使用者能信賴之介護服務。其具體策略為：（1）整備介護服務之基礎；（2）推進失智高齡者之支援對策；（3）推進健康高齡者之養成；（4）整備社區生活支援體制；（5）培育保護使用者權益及建立值得信賴的介護服務；（6）確立支持高齡者保健福利的社會基礎(周世珍，2007： 111-114)。

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利關係8法13_{，到1994年加倍數量的基本服務整備，2000年迎接優質的長} 期照顧保險服務時代，且在整備期間有消費稅的特定財源來支持，又開辦時以社會互助理念，讓政府及被保險人共同分擔保險費。由日本的歷史經驗發展的時間點來看，在1990年老人人口比例達12% 時，推出「黃金計畫」，在1994年老人占的比例達14%時，加倍整備基本服務數量，在2000年老人占的比例達17%時，開辦長期照顧保險制度。簡言之，在臺灣的老人人口數占總人口數比例達10%之際，且已有長期照顧 10年計畫為基礎，若能借鏡日本從規劃長期照顧服務整備至保險型推出之時間歷程及基本工作規劃作為；如調查及掌握長期照顧服務的需求人數、基本資源的盤整及創造、專業服務機構及人力的培育、相關法令修改及整合、財務籌措規劃、社會形成共識及互助理念之凝聚等，對臺灣建立長期照顧制度之起步是有助益的。（二）考量中央與地方政府職責分工合作，共同創造激勵制度營運的機制：日本早在1938年創設厚生省，將醫療政策及福址政策整合同一部門，於2000年又將勞動業務併入後稱為厚生勞動省；厚生勞動省是中央政府推動長期照顧政策的主政單位，該省是涵蓋醫療衛生、社會福利及勞動等業務；事實上，長期照顧服務也常涉及前述3項業務共同投入；站在政策整合及推動觀點，日本厚生勞動省政策及法令的整合及協調，在歷史制度論來看，主要行動者（政府）其政策路徑整合作為清晰且有效率。另日本從1985年開始推動地方分權化，有2項主要的作為，一是提高地方公共團體對社會福利經費負擔之比例；另一是中央事務改為屬於地方公共團體辦理之事務；使得行動者分工路徑更為明確。換言之，日本長期照顧保險是由中央、都道府縣及市町村各級政府共同負擔長期照顧制度的經營，委託營利、非營利機構提供長期照顧服 13_{福利關係八法：老人福利法、身體障礙者福利法、精神薄弱者福利法、兒童福利法、母子及} 寡婦福利法、社會福利事業法、老人保健法、社會福利及醫療事業團法。

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務的強制性社會保險。因而考量服務的區域特性及地方分權之趨勢，由市町村擔任保險制度的保險人，負責保險費的計算、徵收及管理等，保險給付的核定、支付及服務的輸送等。中央14、都道府縣15、醫療保險單位16、年金保險單位17、國民健康保險團體連合會18等必須支援市町村的長期照顧保險財務與事務。臺灣中央政府雖有行政院長期照顧制度推動小組作長期照顧政策的跨部整合，但卻是任務編組的運作方式。因而如何在中央政府之政策上整合，以及在中央與地方政府之職責分工合作益顯得重要。（三）考量建立公私合夥關係（public-private partnerships）的長期照顧服務產業發展，營造有利社會大眾合作之條件：在多元福利取向下，由家庭、政府、民間部門（包含營利企業、非營利的組織）共同分工提供整體的社會福利服務，似乎已經是必然趨勢。特別在1970年代新右派意識型態主導下，福利國家的思潮轉向社會福利民營化的議題，以及1980年代對於政府與民間的分工有諸多的討論及主張。如雷根革命（Reagan Revolution）所喊的口號是，「讓政府從我們的背上下來，讓政府的手遠離我們的口袋」；又如柴契爾（Thatcherite Britain）所領導的英國所喊的口號是讓「政府的疆界後退」（Savas著、黃煜文譯，2005： 23）。而臺灣則是內政部在1997年訂定「推動社會福利民營化實施要點」，才正式確立方向；隨後行政院公共工程委員會在2000年公布了「促進民間參與公共建設法」，使得民間部門參與社會福利建設及營運 14_{中央政府的分工項目有設計制度、設定基準、指導保險者及事業者、支援市町村等。} 15_{都道府縣的分工項目有指導保險者及事業者、指定事業者、受託認定要介護、設置財政安定} 化基金、策定介護保險事業支援計畫、設置介護保險審查會等。 16_{醫療保險單位包括政管健保、組合健保、日雇健保、船員保險、共濟組合等及國民健康保險} 等，協助由薪資扣繳40歲以上至64歲國民之保險費，由社會保險診療報酬繳費基金轉交保險人。 17_{年金保險單位包括國民年金、厚生年金及共濟年金等，協助由年金扣繳65歲以上國民之保險} 費，轉交保險人。 18_{國民健康保險團體連合會負責審查及支付介護給付費、申復業務處理、保險者事務共同處理} 等。

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有更彈性的方式。2001年行政院經濟建設委員會及內政部為推動福利產業，主導成立「福利產業推動小組」，並訂定了「照顧服務產業發展方案」；其重大的意義是社會福利服務方案有可能成為產業，同時帶出了在社會福利的決策中市場性可能是為選項；深遠的意義顯示活絡福利產業時代的誕生。日本長期照顧保險制之實施，即是採用民營化、契約化方式建構服務供給體系，其中以（營利）企業加入服務供給體系最受矚目，就居家訪問照顧來說，企業占44.8%，其次社會福利法人占33%，再者醫療法人占22.2%。惟新參與的企業在營運初期，可能因錯估服務需求總量或服務顧客量不足，而陷入裁員或縮減規模之困境；以1988年成立經營居家訪問照顧的「COMSN」大企業為例，最初設置1,200餘所服務據點，在營運 3個月後（2000年6月）立即縮減經營規模，關閉470餘所並裁員高達四成的居家服務員（約1600人）（莊秀美，2005：117-118）。目前長期照顧政策上針對居家服務、日間照顧服務、失智症老人日間照顧服務、家庭托顧服務、交通接送服務等項之民間提供單位，可以提供社工人員專業服務費、辦公室租金、設施設備費、修繕費等項之補助。事實上，長期照顧服務是內需型的產業，同時也亟需高密度人力投入的專業工作；若是能擴大投資資金投入，以建構公私合夥關係的長期照顧服務產業之發展，除了可帶動臺灣經濟發展活路外，也可建立高品質的長期照顧服務水準，更可使臺灣的失能者活得有尊嚴。（四）考量政策脈絡或路徑依賴及借鑒國外制度的因素，創造外部經濟效益為世代所享：在政策面來看，有所謂制度路徑依賴或政策鎖住的說法。典型的社會保險路徑國家，即以社會保險選項來解決社會問題，如德國社會保險鼻祖原有健康保險、意外保險、年金保險及失業保險等四個體系，加入長期照顧保險為第五個保險體系。又如日本也是原

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有健康保險、年金保險、失業保險、職災補償等四個體系19，再加入長期照顧保險為第五個保險體系。典型的社會救助路徑國家，在法國長期照顧被定義為與年齡有關的需求，而需求觀念在俾斯麥主義的福利系統，即是與社會救助有關；而老人長年以來都是使用由省20Allocation Compensatiore pour Tierce Personne (簡稱ACTP21_{)方案的失能給付，擴展}

此一方案回應老人和失能者兩者的需求是合理的；再者1983年地方分權通過後，任何新的法定社會支援方案都必須由省來負責，如此看來，法國有很強的制度理由因而延續著相同的路徑(Morel,2006：230-231)。日本的社會福利發展是有脈絡可循的，依據日本1950年社會安全制度審議會之建議書，即提出以社會保險為核心，發展其社會安全制度（李志妤， 2003：10）。臺灣隨著國民年金及勞工保險老年年金實施後，再加上原已建立的全民健康保險、就業保險及各種對象別的保險（如勞工保險、公教人員保險、農民健康保險、軍人保險），社會福利體系一直朝著社會保險制度的路徑前進，未來長期照顧服務導向社會保險是必然之路。簡言之，歷史制度論之概念，對於臺灣建制長期照顧過程，如同明鏡照而知興替之跡，此為「知己」之略；OECD國家已建立長期照顧制度之改革路徑經驗，足為臺灣借鑒攻措，此為「知彼」之略。亦即臺灣在建立長期照顧體制過程，需如孫子所云：「知己知彼，百戰不殆」方略，方能成大業；換言之，建立新制度之路徑，以政府部門為主要行動 19_{健康保險：包括職業型與地區型；年金保險：包括國民年金、厚生年金、各種共濟年金等；} 失業保險：一般失業保險與船員失業保險；職災補償：一般職災補償、船員職災補償、國家公務員災害補償。 20_{目前法國總人口數約 6 4 0 0 萬人，行政區分為 2 6 個大區（ R é g i o n s ）， 1 0 0 個省} （Départements），省下轄專區（arrondissement），專區下轄鄉（canton），鄉下轄市鎮（commune）。 21_{1975年為失能者創立的現金給付，這項給付須經資產調查、至少80%的永久失能、以及需要他} 人的協助才能完成日常生活任務；在1990年代，超過70%的ACTP給付是依賴的長者。在1983 年的地方分權法案通過之後，這項社會救助的給付改由省所管理及負擔方案的費用。

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者，可依循以往關鍵點路徑，也可參照外國制度改革的經驗，進而融合成特有之制度。如果說建立社會福利體系的過程如同玩拼圖遊戲(持續為人民謀幸福)，而每一政策、法令、作為或路徑如同每一塊拼圖，在完成每塊拼圖連接之過程，都有其參照(知己或知彼)之歷史關鍵及依賴路徑。如果說長期照顧制度是臺灣社會福利體制重要的拼圖(幸福樂園)之一，那麼亟待社會形成共識戮力以赴。

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