職能治療師於早期療育服務執行現況之研究

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國立臺中教育大學早期療育研究所

碩士論文

指導教授：林巾凱博士

職能治療師於早期療育服務執行現況之研究

研究生：侯任鍾撰

中華民國九十九年七月

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中文摘要本研究為問卷調查之量化研究，以職能治療師為對象，分析其於早期療育服務之自評瞭解程度，早療服務包括法令與實務部分，並分析不同背景變項之職能治療師於早期療育服務之自評瞭解程度之差異，以及探討職能治療師於早期療育服務相關問題之看法與職能治療師在早療介入之復健治療現況。本研究之有效樣本數為 198 份，數據資料以次數分配、百分比、平均數、標準差、獨立樣本 t 考驗、單因子變異數分析、 Pearson 積差相關等統計方式進行分析，主要研究結果如下：一、職能治療師於早期療育服務之自評瞭解程度，整體得分在法令部份低於實務部份；其在法令層面中，得分最高者為「您對兒童及少年福利法，定義之發展遲緩兒童」，最低者為「您對內政部，發展遲緩兒童到宅服務計畫之內容」；在實務層面中，得分最高者為「您對職能治療師於早療之服務內容」，最低者為「您對機構教保員於早療之服務內容」。二、職能治療師之性別與年齡，不會影響其對於早期療育服務的得分，其學歷、服務區域、服務單位、提供早療服務的情形、特教相關專業人員職前訓練研習認證、早期療育研習課程等因素，是早期療育服務的相關因素。三、職能治療師於早期療育服務相關問題之看法，其認為早療服務中，「法令制定」為最重要的工作，「醫療復健」為執行最好的部份，「家庭參與」為執行最困難的部份；「復健治療」為與醫療人員合作執行最好的部分，「後續追蹤」為最困難的部分；「個別復健」為與教育人員合作執行較好的部分，「個別化家庭服務計畫」為最困難的部分；「瞭解家庭優弱勢」為與社政人員合作執行最好的部分，「個案管理」為最困難的部分；職能治療在早療介入中，最能改善兒童「粗大動作」之問題；而早療服務中，最缺乏「視力定向訓練」之專業服務。四、職能治療師在早療介入之復健治療現況，「3~6 歲」為其最常服務的年紀，「發展遲緩」為最常服務的診斷類別，「感覺統合治療」為最常運用的參考架構，「9~12 個月」為最常提供的療程，「6~10 位」為平均一天的早療個案服務量，「11~15 位」為其認為一天合理的早療個案服務量，目前執行早期療育服務之職能治療師人力較為「缺乏」。最後，根據研究結果，提出對政策上、實務上以及對未來研究之相關建議。關鍵詞：職能治療師、早期療育、自我評量

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Abstract

A study of the status of occupational therapists executing the early intervention services.

The purpose of this study is to analyze the self-appraise of occupational therapists’ knowledge of early intervention, and to differentiate from different background occupational therapists within Law and Practice aspects. In addition, to probe opinions from occupational therapists about the related questions of early intervention and the status of occupational therapists executing the early intervention services. There are 198 valid samples. The data is analyzed by frequencies, percentages, mean, standard deviation, independent t-test, Pearson correlation and one-way ANOVA. The main research results as followed:

1. In the self-appraise of occupational therapist’s knowledge in the service of early intervention; as the whole, the Law score is lower than Practice score. In Law aspect, “The definition of development retarded children in Child and Young Welfare Law” is the most comprehensive, and “The Content of Home-Based Early Intervention for development retarded children project from Ministry of the Interior” is the least. On the other hand, in Practical aspect, the highest score is “The service content of early intervention for occupational therapist”, and the lowest score is “The service content of early intervention for child-care worker”.

2. Statistically, the gender and age of occupational therapists won’t affect the early intervention score, but the academy degree, service area, work unit, the condition of proving early intervention, special education related professional pre-training certification, and the early intervention studying program and so on are the relevant factors of early intervention service.

3. In the occupational therapists’ opinion about early intervention service relating questions, they consider that in execution of early intervention, “Law enactment” is the most important, “Medical Rehabilitation” is the best, and “Family’s participation” is the most difficult part. In cooperating with medical staff in execution, “Rehabilitating treatment” is the best, and “Follow-Up” is the hardest one. In cooperating with educational staff in execution, “Individual Rehabilitation” is the better part, and “Individual family service plan” is the most difficult part. In cooperating with social policy staff in execution, the best part is “Understanding family advantages and defects”, and the most difficult part is “Case management”. Occupational therapy in early intervention can mostly improve “Gross

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motor” in children. The most lack service in the early intervention is “Visual orientation training”.

4. The condition of occupational therapists carry out the early intervention service, “3-6 years” is the most common age, “Development delay” is the most common diagnosis, “Sensory integration therapy” is the mostly common used reference structure, “9-12 months” is the mostly common provided course of treatment, “6-10 children” is an average amount of service, “11-15 children” is considered a reasonable amount of service per day. Occupational therapist is insufficient for early intervention service in current situation.

Relevant suggestions to the law, practical and future researchers are proposed regarding to research results.

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謝誌我通過了！參加了這場早療所馬拉松，是很特別、很棒的經驗，從起跑前的忐忑不安，在賽跑時的興奮、緊張、洩氣、振作，一直到看見終點時的奮力衝刺，跨越終點的那一刻真的很感動！終於是歡喜領獎的時候囉！首先我要感謝老天爺賜我健康的身體，讓我能跑會跳；再來要感謝我的三位教練，第一位是總教練，林巾凱老師，巾凱老師不厭其煩的指導我層出不窮的問題，訓練我邏輯組織能力，以具備撰寫論文的能力，不斷的壯大我的實力，讓我有跑完全程的體力；第二位是首席教練，傅秀媚老師，充滿正向能量的老師，也是這場馬拉松的主辦人，總是能適時的給予我前進的動力，一直鞭策著我繼續前進；第三位是客座教練，汪宜霈老師，在關鍵的時刻，汪老師溢注我再強化的助力，充沛我的能量；再來要感謝在這場馬拉松，所有參賽者，97 級早療所在職專班同學，因為有你們在，讓我有相互扶持的同伴，讓我有請益討論的夥伴；還有我的家人，感謝有你們的包容，讓我無後顧之憂的繼續向前邁進；最後一位，也是最重要的人，是我的專屬培訓員，是我的人生伴侶，喬絨，從頭到尾完全掌握我的狀況，讓我放鬆再充電，再繼續向前衝，沒有妳在我身旁，我無法完成這場馬拉松！願將我的喜樂與所有幫助過我的夥伴們！一起分享！

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目次第一章緒論 ……… 1 第一節研究背景與研究動機 ………1 第二節研究目的與待答問題 ………5 第三節名詞解釋 ………6 第二章文獻探討 ……… 7 第一節早期療育之定義、法令與沿革………7 第二節早期療育服務內涵 ………13 第三節職能治療 ………31 第四節早期療育服務中影響復健治療之相關研究 ………42 第三章研究方法 ……… 48 第一節研究對象 ………50 第二節研究設計與實施 ………51 第三節研究工具 ………54 第四節資料分析與處理 ………56 第四章研究結果與討論 ……… 59 第一節樣本基本特性 ………59 第二節職能治療師於早期療育服務之自評瞭解程度 ………62

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第三節職能治療師於早期療育服務相關問題之看法 ………69 第四節職能治療師在早療介入之復健治療現況 ………80 第五節綜合討論 ………86 第五章結論與建議 ……… 92 第一節結論 ……… 92 第二節建議 ……… 95 第三節研究限制 ……… 99 參考文獻 ……… 101 中文部份 ………101 英文部份 ………109 附錄一 ………112 附錄二 ………124

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表目次表 2-2-1 發現與篩檢之管道及方法 ……… 18 表 2-2-2 發展障礙高危險嬰幼兒之主動追蹤 ……… 19 表 2-2-3 各專業團隊模式特色之比較 ……… 29 表 2-3-1 職能治療專業服務 ……… 33 表 2-3-2 職能治療的提供早期療育之服務 ……… 35 表 2-3-3 職能治療之適用於早期療育之參考架構 ……… 41 表 2-4-1 兒童發展遲緩之原因 ……… 44 表 2-4-2 早期療育服務中影響復健治療之因素相關文獻 ……… 45 表 3-1-1 中部地區職能治療師執業人數 ……… 50 表 3-3-1 學者專家資料 ……… 55 表 3-3-2 正式問卷形成表 ……… 55 表 3-4-1 資料分析(1) ……… 57 表 3-4-2 資料分析(2) ……… 57 表 3-4-3 內部一致性係數分析 ……… 58 表 4-1-1 職能治療師於早期療育服務執行現況之基本資料分析表 ……… 61 表 4-2-1 各變項在早期療育服務之平均數與標準差之分數表 ……… 63 表 4-2-2 職能治療師於早期療育法令之自評瞭解程度表 ……… 65 表 4-2-3 職能治療師於早期療育實務之自評瞭解程度表 ……… 66 表 4-2-4 學歷、服務區域、服務單位因素在早療服務之 F 考驗摘要表 ……… 68 表 4-3-1 早療服務中，較重要的工作分析表 ……… 69 表 4-3-2 早療服務中，執行較好的部份分析表 ……… 70 表 4-3-3 早療服務中，執行較困難的部份分析表 ……… 71

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表 4-3-4 早療服務中與醫療人員合作，執行較好的部分分析表 ……… 72 表 4-3-5 早療服務中與醫療人員合作，執行較困難的部分分析表 ……… 73 表 4-3-6 早療服務中與教育人員合作，執行較好的部分分析表 ……… 74 表 4-3-7 早療服務中與教育人員合作，執行較困難的部分分析表 ……… 75 表 4-3-8 早療服務中與社政人員合作，執行較好的部分分析表 ……… 76 表 4-3-9 早療服務中與社政人員合作，執行較困難的部分分析表 ……… 77 表 4-3-10 職能治療在早療介入中，較能改善兒童哪些需求分析表 ……… 78 表 4-3-11 早療服務，其中較缺乏哪些專業服務分析表 ……… 79 表 4-4-1 早療的服務對象，較常見的年紀分析表 ……… 80 表 4-4-2 早療的服務對象，較常見的診斷類別分析表 ……… 81 表 4-4-3 早療介入之復健治療時，較常運用的參考架構分析表 ……… 82 表 4-4-4 早療介入之復健治療時，較常提供的療程分析表 ……… 83 表 4-4-5 平均一天的早療個案服務量分析表 ……… 84 表 4-4-6 一天合理的早療個案服務量分析表 ……… 84 表 4-4-7 服務單位目前職能治療師之人力分析表 ……… 85

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圖目次

圖 3-2-1 研究架構圖 ……… 49 圖 3-2-2 研究流程圖 ……… 53

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第一章緒論

第一節研究背景與研究動機醫學發展日新月異，過去無法治療的疾病，現代醫學逐漸的發現致病原因，醫學科技一一的克服醫療難關。醫學的進步讓許多不可能變成可能，以往無法救活的新生兒，現代醫學讓新生命得以延續生命，然而並非所有的孩子都是健康的，產前的惡劣環境，例如：感染、藥物、輻射、環境汙染、母體慢性疾病等，這些畸胎原會導致胎兒發育受損與發展遲緩；或是生產過程造成的傷害，例如：母體生產過久導致胎兒腦部缺氧，形成不可逆的傷害。現代醫學仍然有無法醫療的部份，有些孩子一出生就伴隨著一輩子的障礙，為了讓這些孩子獲得良好的健康照顧與適當的學習刺激，「早期療育」的理念與服務，慢慢的受到重視。早期療育的使命就是幫助這些孩子與他們的家庭能夠繼續成長，讓父母親了解孩子、協助孩子，讓孩子有較好的未來。我國兒童人權報告書（The Basis for Child Protection）中，特別強調「對於特殊需求兒童之服務可包括身體醫療、心理輔導、經濟支援或一般社會服務等。首先，早產、先天缺陷、發展遲緩、身心障礙、先天或後天顱顏缺陷、罕見疾病等特殊需求兒童先天上就需他人較多的照護，所以對於照護者而言也是較為辛苦。相關兒童少年福利法除有基本福利服務之規定外，亦要求縣（市）政府自行創辦或獎勵民間辦理對於特殊兒童之照護機構。近年來以維護特殊需求兒童權益之民間團體相繼成立，提供兒童之家庭福利服務」（內政部，1999a）。人權是人類基本的權利，無分年齡，身心障礙兒童較為弱勢，更應保障其應有的權益，對此兒童，政府不應漠視之，而任由其父母操勞，而應予其更多的協助，早期療育致力於提供孩子應有的基本權益與服務。早期療育是對發展遲緩兒童，提供治療、教育、預防及家庭支持的服務；即早期篩檢、早期發現、早期診斷，並針對其特殊需求，提供專業性的醫療、復健、照護、特教及福利服務等。聯合國世界衛生組織 1992 年發表「健康權利國際宣言」（The International Declaration of Health Rights），在宣言中提到：健康不僅是不生病而已，還

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包括疾病的預防及個人潛能的發揮，個人處在生理、心理及社會等三方面的和諧、安寧狀態。宣言又稱：健康始於兒童期的健全發展及良好家庭環境（WHO,1992）。因此早期療育的服務精神與世界衛生組織所提倡的健康宣言不謀而合，均是強調健康照顧是從兒童發展開始、從家庭開始到兒童與外在環境的和諧適應。 1993 年政府修訂了「兒童福利法」其第 13 條：政府應對發展遲緩之特殊兒童提供早期療育服務；首度提出有關早期療育服務的規定。第 42 條：政府對發展遲緩及身心不健全之特殊兒童，應按其需要，給予早期療育、醫療、就學方面之特殊照顧；明確的規定對於發展遲緩兒童提供相關服務（內政部，1993）。1994 年公布的「兒童福利法施行細則」，第 11 條：發展遲緩之特殊兒童，係指認知發展、生理發展、語言及溝通發展、心理社會發展或生活自理技能等方面有異常或可預期會有發展異常之情形，並指出服務對象為未滿六歲之兒童。第 12 條：早期療育服務，須以團隊合作方式，提供必要之服務（內政部，1994）。1997 年修正公布的「身心障礙者保護法」，第 17 條：政府應辦理嬰幼兒健康檢查，提供身心障礙者適當之醫療復健及早期醫療等相關服務（內政部，1997a）。2003 年公布的「兒童及少年福利法」也涵蓋了早期療育服務的相關規定（內政部，2003）。兒童發展聯合評估中心的功能，為早期療育的服務中重要的一環，透過聯評中心對疑似發展遲緩兒童做正確的評量，評定疑似發展遲緩兒童無遲緩現象，不需接受早期療育服務，或確定發展遲緩須接受療育，聯評中心的工作為一關鍵性的服務。2009 年所修定的「特殊教育法」，第 23 條：身心障礙教育之實施，各級主管機關應依專業評估之結果，結合醫療相關資源，對身心障礙學生進行有關復健、訓練治療。第 24 條：各級學校對於身心障礙學生之評量、教學及輔導工作，應以專業團隊合作進行為原則，並得視需要結合衛生醫療、教育、社會工作、獨立生活、職業重建相關等專業人員，共同提供學習、生活、心理、復健訓練、職業輔導評量及轉銜輔導與服務等協助。第 28 條：高級中等以下各教育階段學校，應以團隊合作方式對身心障礙學生訂定個別化教育計畫，訂定時應邀請身心障礙學生家長參與，必要時家長得邀請相關人員陪同參與。這次的修法強調了個別化教育計畫、醫療復健與專業

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訂的福利法規，讓發展遲緩兒童的保障與服務有了法源上的依據，早期療育服務更臻完善。早期療育服務係以專業團隊服務模式來進行，提供發展遲緩兒童各項醫療復健、教育計畫與社會福利等服務；專業團隊成員一般包括：家長、醫師、護理師、心理師、物理治療師、職能治療師、語言治療師、幼教老師、幼兒特教老師、社會工作師等專業透過多專業、專業間以及跨專業的服務模式，提供整合性的療育服務；職能治療師為其中醫療專業團隊的一員，提供復健治療的服務，為專業團隊裡重要的成員。 1956 年，台灣開始有職能治療專業服務，1997 年政府制訂職能治療師法（內政部， 1997b），開啟專業證照制度，職能治療的專業服務領域包括：生理障礙、小兒障礙與心理障礙等領域；服務的單位包括：醫療院所復健科生理職能治療單位、醫療院所復健科小兒職能治療單位、醫療院所身心科心理職能治療單位、社福機構職能治療單位、學校體系職能治療單位。職能治療提供早期療育的服務，一般屬於小兒職能治療的專業領域，小兒職能治療在職能治療的專業發展，1983 年以前，幾乎沒有任何專職的小兒職能治療人力，小兒職能治療服務的對象少、疾病診斷種類少，提供服務的機構以醫院之復健部門為主，大多屬於生理職能治療單位，從事生理障礙復健的治療師，以部分時間提供小兒職能治療服務（張韶霞、曾美惠，2002），當時早期療育的提供相當缺乏與不足。2000 年，台灣職能治療學會對全國職能治療人員調查顯示，服務於醫療院所的職能治療師，以執行生理障礙為主者為較多，心理障礙者次之，服務小兒者仍然是最少，顯示小兒職能治療服務幾乎集中於醫院，服務於社會福利機構與學校系統仍為少數。羅鈞令、吳錦喻，褚增輝（2004）統計職能治療師在復健部門之人力研究，顯示投入早期療育的職能治療師將逐年提升。近年來由於職能治療專業培訓學校的增加，職能治療的人力獲得改善；以及早期療育相關法案越來越完善，促進治療師投入早期療育服務的意願逐漸提高；早期療育服務在職能治療的發展形成一新興領域，職能治療於早期療育的提供越來越多元，除了原本小兒職能治療單位提供早療服務，在醫療院所身心科的心理職能治療單位也介入兒童心智障礙的部份，提供早療服

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務，幼兒學校對職能治療師到校服務的需求日增，社會福利機構對於早療的重視，也提高職能治療的參與。職能治療是一種強調「功能」的專業，致力於促進服務對象能夠回歸參與其原有之角色與功能，職能治療在早期療育的服務對象，為學齡前兒童，職能治療關心兒童的全面發展，以全人的角度提供復健，從促進障礙兒童個人的動作能力、認知能力、生活自理，到家庭與學校表現以及人際互動等能力的正常發展，職能治療均扮演重要的角色。目前職能治療於早期療育的相關研究較為缺乏，尚未有關職能治療師於早期療育服務執行現況之探討，因此本研究針對此一主題，採用問卷調查之量化研究，研究對象為中部地區職能治療師，目前或曾經參與早期療育服務者，探討其對早期療育服務之法令、實務執行之自我評量，同時分析不同背景之職能治療師，其對研究結果之差異，並由職能治療師角度，探討其對於早期療育相關問題之看法，以及探討職能治療師在早療介入之復健治療現況。本研究的結果，有助於了解職能治療師於早期療育服務，執行現況與差異，期許未來職能治療於早期療育能夠提供更好的療育品質與服務成效。

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第二節研究目的與待答問題本研究旨在由目前與曾經參與早期療育服務之職能治療師，以自我評量方式，分析治療師對早期療育服務瞭解程度，包括：法令與實務之情形，同時分析不同背景的職能治療師，其間對研究結果之差異性以及探討職能治療師對於早期療育服務相關問題之看法，並調查職能治療師在執行復健治療的現況。本研究之研究目的如下：（一）探討職能治療師於早期療育服務之自評瞭解程度。（二）分析職能治療師於早期療育服務相關問題之看法。（三）探究職能治療師在早療介入之復健治療現況。根據本研究目的提出待答問題如下：（一）針對「探討職能治療師於早期療育服務之自評瞭解程度」提出之問題： 1- 1 職能治療師於早期療育服務之自評瞭解程度為何？ 1- 2 不同背景之職能治療師於早期療育服務之自評瞭解程度之差異為何？（二）在「分析職能治療師於早期療育服務相關問題之看法」提出之問題：職能治療師於早期療育服務相關問題之看法為何？（三）對於「探究職能治療師在早療介入之復健治療現況」提出之問題：職能治療師在早療介入之復健治療現況為何？

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第三節名詞解釋一、發展遲緩兒童本研究所稱之發展遲緩兒童，指零到六歲，指在認知發展、生理發展、語言及溝通發展、心理社會發展或生活自理技能等方面，有疑似異常或可預期有發展異常情形，並經衛生主管機關認可之醫院評估確認，發給證明之兒童；並且於醫療院所、社會福利機構或學校系統，接受職能治療服務之兒童。二、早期療育本研究所指早期療育指在零到六歲兒童有認知發展、生理發展、語言及溝通發展、心理社會發展或生活自理技能等方面有異常或可預期有發展異常與其家庭，依其個別需求，透過醫療、教育與社會福利等專業人員以團隊合作的方式，提供適當的服務，使發展遲緩兒童潛能得以充分發揮，使其障礙狀況減至最低，培育幼兒健全就學與適應能力。三、職能治療職能治療是透過日常職能活動，來促進人們的健康與安適的專業。健康與安適的條件是一個人能夠充份的參與生活。職能治療從個人、環境與活動三方面來促進人們參與日常職能活動的能力，進而擴大其參與日常生活的深度與廣度，提升個人的健康與安適程度。職能治療為身心障礙者提供復健治療服務，包括有生理障礙、小兒障礙與心理障礙者；從服務對象的不同，可分為生理職能治療師、小兒職能治療師與心理職能治療師與學校系統之職能治療師。本研究所稱之職能治療係指提供早期療育之職能治療師。

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第二章文獻探討

本研究為探討職能治療師對於早期療育服務的瞭解程度，以及職能治療師在執行早療介入的現況。因此本章節將分析探討有關早期療育之定義法令與沿革、早期療育服務內涵、職能治療等主題之文獻；最後再探討早期療育服務中影響復健治療之相關研究。第一節早期療育之定義、法令與沿革本節將探討早期療育之定義、法令與沿革，以國內外相關之文獻，說明早期療育服務的發展與早期療育相關法律條文的沿革。一、早期療育服務的發展早期療育之定義為，對於零到六歲有特殊需求之學前兒童及其家庭所提供之各項專業整合性服務，希望透過早期治療、復健或福利方案等措施，能防範未然的培育幼兒之生活適應能力（萬育維、莊凰如，1995）；服務內容包括：早期篩檢、早期發現、早期診斷，並針對其需求，透過整合性專業團隊服務及個案管理方式，提供專業性的醫療、復健、照護、特教及福利服務，經由及早的醫療、復健、教育或福利方案等措施，促進障礙嬰幼兒的能力，減少社會成本的服務。早期療育服務的原則，對於孩子必須要及早與適當的診斷與鑑定；關於服務強調以家庭為中心，尊重家庭文化的差異以及了解家庭成員之個別狀況，對於日常生活以融合概念，使幼兒與家長能融入社區之中；同時重視各專業間的整合與協調，包括：跨專業評估、活動計畫評估、發展與執行整合性計畫以及各專業領域的整合（Guralnick,2005）。特殊需求兒童及其家庭對於早期療育的需求是多元的，包含醫療、教育與社政等方面需求（柯秋雪，2007）。美國小兒科醫學會指出，早期療育服務應該同時涵蓋三個面向：1.及早介入的服務； 2.家長與主要照顧者的參與；3.跨領域之專業人員共同參與診斷與療育計畫（萬育維、王文娟，2002；American Academy of Pesiatrics,1992 引自邱怡玟、黃秀梨，1998）；

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發展遲緩兒接受早期療育，除可降低障礙程度，促進發展趨於正常，以及減輕家庭的壓力，日後更可節省整個社會所承擔的社會成本（洪雲，2000）。近代早期療育的起源可推溯至 1965 年，美國政府實施「啟蒙方案」（The Project of Head Start），為針對 3~4 歲因為文化刺激貧乏而導致發展落後的幼兒，由學校主導與策劃，結合家庭與社區，讓教師進行家庭訪問、帶領孩子從遊戲中學習，指導家長如何教養子女，以改善低收入家庭的幼兒文化環境，促進幼兒在入學前的心智發展，藉此減少入小學後的學習困難（Bailey& Wolery,1992；Hanson,2003）。早期療育是為了促進兒童發展，所進行的連續性服務，從評估兒童及其家庭之功能與需求開始，進一步提供適當支持並關懷兒童後續發展（Ramey,1998）。台灣早期療育的發展，在 1980 年代以前，學齡前障礙兒童的照顧與訓練，只有在部份縣市，由民間的教會與慈善機構提供少量的支持與服務，服務的對象僅限於少部分的身心障礙兒童。當時，公家機構對於特殊教育的發展，只針對學齡兒童提供特殊班級的服務。在 1980 年代後期，留學特殊教育的專業人員陸續回國，開始投入學前特殊教育工作，逐漸影響福利服務，讓學前身心障礙發展機構開始提供專業的特殊教育服務，民間的服務更甚於政府單位；同時，少數醫療院所亦開始提供部份的兒童醫療復健服務（郭逸玲、卓妙如，2004）。1995 年內政部成立「發展遲緩兒童早期療育推動小組」，以跨醫療、教育與社政三部會的任務編組方式開始推動早期療育服務。 1997 年內政部推動「發展遲緩兒童早期療育服務實施方案」，該方案中將早期療育服務劃分「發現與篩檢」、「通報與轉介」、「聯合評估」、「療育服務」等流程，目前台灣早期療育服務的流程與內容也以此方案為依據。1999 年內政部兒童局成立，發展遲緩兒童早期療育業務，原屬內政部社會司自此轉由內政部兒童局負責，為該項業務之中央主管單位。2004 年，教育部針對服務於特教學生的專業人員，包括：職能治療師、物理治療師、聽力師、語言治療師、臨床心理師與社工師，首辦教育系統特殊教育相關專業人員職前訓練之研習課程，目的：1.透過本職前訓練研習，增進相關專業人員對特教系統專業團隊實際需求之瞭解，以利提供特教學生統整性之專業服務。2.

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將培訓過之專業人員建置成身心障礙教育專業團隊人力資料庫，可使縣市瞭解各專業人力之分布狀況，以利充分運用該等人力資源（教育部，2004），這項研習課程，提供學校體系服務的專業人員進修管道並獲得資格認證。早期療育主要的目的是藉由早期的治療、教育與家庭支持等服務方案，協助發展遲緩兒童及其家庭，使其有能力面對孩子遲緩的生理狀況，所帶來的挑戰與問題，同時經由早期療育的提供，使發展遲緩兒童的遲緩程度不至於惡化，並且獲得改善（張秀玉，2003）。綜而言之，早期療育可減緩獲改善兒童其障礙程度，避免二次障礙的情形；對家庭而言，藉由家庭支持服務方案的提供，減輕家庭壓力、提升家庭親職效能與強化家庭功能；對整體國家社會而言，經由提供給發展遲緩兒童及其家庭之早期療育服務，減少個體社會性依賴與機構式收容的可能性，並減輕整個社會日後所承擔之社會成本。

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二、早期療育相關法律條文的沿革在法案的制定家長團體一直是重要的推手，周文麗、鄭麗珍、林惠芳等人(2000）指出家長團體極力倡導發展遲緩兒童早期療育服務的立法，並展開向立法機關的遊說工作；因此促成政府陸續修定與訂定相關法案。1993 年修定之「兒童福利法」其第 13 條：「對發展遲緩之特殊兒童建立早期通報系統並提供早期療育服務」。第 42 條：「政府對發展遲緩及身心不健全之特殊兒童，應按其需要，給予早期療育、醫療、就學方面之特殊照顧。」（內政部，1993），這是我國首次正式在法令中說明早期療育之服務，法案公佈後，各縣市政府也依法成立發展遲緩兒童早期療育通報轉介中心，即開始一連串評估、轉介、個案管理與制定各項早期療育計畫，透過通報轉介服務使發展遲緩兒童及其家庭得以獲得福利資源（張秀玉，2003）。目前全台各地有 25 個縣市成立「發展遲緩兒童早期療育服務通報轉介中心」。1994 年公布的「兒童福利法施行細則」，其第 11 條：「本法所稱發展遲緩之特殊兒童，係指認知發展、生理發展、語言及溝通發展、心理社會發展或生活自理技能等方面有異常或可預期會有發展異常之情形，而需要接受早期療育服務之未滿六歲之特殊兒童。」本法條明訂了發展遲緩兒童為 0 到 6 歲兒童；其第 12 條：「本法所稱早期療育服務，係指由社會福利、衛生、教育等專業人員以團隊合作方式，依發展遲緩之特殊兒童之個別需求，提供必要之服務。」在這條法說明早期療育服務，需以團隊合作方式進行。政府在 1997 年公佈「身心障礙者保護法」，第 17 條：「中央衛生主管機關應整合全國醫療資源，辦理嬰幼兒健康檢查，提供身心障礙者適當之醫療復健及早期醫療等相關服務。各級衛生主管機關對於安置於學前療育機構、相關服務機構及學校之身心障礙者，應配合提供其所需要之醫療復健服務。」再次明訂政府應提供提供身心障礙者適當之醫療復健及早期醫療等相關服務。此法公佈後，衛生署也於各縣市成立「兒童發展聯合評估中心」，其目的在以現有的醫療專業資源，建立發展遲緩兒童綜合性鑑定的完整醫療模式，並落實對於發展遲緩兒童早期發現、早期治療之醫療服務，協助其早日回歸社會主流。因此，針對孩子的身心發展狀況、功能以及身心特質，做一個適切的專業評估診斷，同

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1999）。1997 年內政部通過特殊教育法（內政部，1997c）與特殊教育法實行細（內政部，1997d），並依據：兒童及少年福利法、特殊教育法與身心障礙者權益保障法，訂定「發展遲緩兒童早期療育服務實施方案」目標：結合社政、衛生、教育、警政等相關單位資源，具體確實推動發展遲緩兒童早期發現、早期介入，並促進早期療育各服務流程功能之發揮，以提供發展遲緩兒童及其家庭完善之服務。1999 年兒童福利法修正案中，增加了有關發展遲緩兒童的相關條文包含：兒童福利法第 13 條、第 23 條、第 42 條；兒童福利法施行細則第 11 條、第 12 條、第 13 條等；這些法令條文的制定，讓中央與地方縣市政府在發展遲緩兒童之早期療育服務的提供，有了角色與職責的規範，提出發展遲緩兒童定義、早期療育服務的內涵、服務方式及服務提原則（周文麗、鄭麗珍、林惠芳，2000）。2003 年兒童福利法及少年福利法為因應國際趨勢，修法合併為「兒童及少年福利法」（內政部，2003），隔年即公佈兒童及少年福利法實行細則（內政部，2004a）。2003 年，內政部為落實兒童及少年福利法對於發展遲緩兒童應提供早期療育服務及醫療費用補助之規定，訂定「發展遲緩兒童早期療育費用補助實施計畫」以資落實推動；其目的為減輕發展遲緩兒童家庭之經濟負擔，協助其維持家庭功能，降低社會成本。內政部依據「發展遲緩兒童早期療育服務實施方案」，陸續推動各項早期療育支持性服務方案計畫，包括：「托育機構收托發展遲緩兒童實施計畫」、「托育機構收托發展遲緩兒童巡迴輔導實施計畫」與「發展遲緩兒童到宅服務實施計畫」。「托育機構收托發展遲緩兒童實施計畫」目的：1.建構托育機構收托發展遲緩兒童之照顧模式。 2.提昇托育機構收托發展遲緩兒童之意願及能力。3.協助發展遲緩兒童獲得妥適的安置照顧服務。4.推行融合式教保服務，促進兒童發展（內政部，2004b）。「托育機構收托發展遲緩兒童巡迴輔導實施計畫」的目的：1.提供托育機構專業諮詢服務，協助建立收托發展遲緩兒童之照顧模式。2.輔導托育機構推行融合式教保服務，落實融合托育制度的功能。3.依據個案需求，輔導托育機構研擬個別化教育計畫並落實執行。 4.培育托育機構教保人員早期療育專業服務知能。5.協助教保人員提升親師溝通技巧，提供主要照顧者日常生活訓練和輔具操作技巧，豐富幼兒生活經驗，以促進幼兒

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各領域的發展以及提昇家庭功能（內政部，2004c）。「發展遲緩兒童到宅服務實施計畫」目的：1.依據個案療育評估之建議，透過個案服務模式，連結相關資源，以滿足個案長期療育的需求。2.以專業整合到宅評估之模式，提供家長適合個案居家療育策略，促進家長對早期療育的認識與接受。3.提供主要照顧者居家輔具之建議與簡易復健訓練，培養發展遲緩兒童生活自理能力。4.提供各項服務資訊，指導家長運用資源方法，提升家長自行運用資源能力，促進兒童健全發展。5.落實家庭支持系統，提升家庭功能，建構社區照顧模式（內政部，2004d）。2009 年所修定的「特殊教育法」，第 23 條：「身心障礙教育之實施，各級主管機關應依專業評估之結果，結合醫療相關資源，對身心障礙學生進行有關復健、訓練治療。為推展身心障礙兒童之早期療育，其特殊教育之實施，應自三歲開始。」與第 24 條：「各級主管機關應提供學校輔導身心障礙學生有關評量、教學及行政等支援服務。各級學校對於身心障礙學生之評量、教學及輔導工作，應以專業團隊合作進行為原則，並得視需要結合衛生醫療、教育、社會工作、獨立生活、職業重建相關等專業人員，共同提供學習、生活、心理、復健訓練、職業輔導評量及轉銜輔導與服務等協助。」。第 28 條「高級中等以下各教育階段學校，應以團隊合作方式對身心障礙學生訂定個別化教育計畫，訂定時應邀請身心障礙學生家長參與，必要時家長得邀請相關人員陪同參與。」再次強調了個別化教育計畫、醫療復健以及專業團隊服務模式的重要性。從兒童及少年福利法、特殊教育法、身心障礙者權益保障法以及發展遲緩兒童早期療育服務各項實施方案，可以看出社會是不停的往前邁進的。在這數十年間，早期療育的發展在家長團體的推動、身心障礙者照顧之需求、早期的復健療育成效、社會整體經濟效益考量、社會的進步與人力資源的開發等因素，促使政府立法，對於早期療育服務的有了巨大影響力，早期療育的相關法案逐漸完整，讓早期療育服務有了法源依據，早療受到更大的重視，各個縣市陸續成立早期療育相關服務單位，早療的發展需要大家持續關注，讓早療的孩子能夠安穩的跨出每一步。

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第二節早期療育服務內涵本節將說明早期療育服務內涵，包括：早期療育的服務對象、早期療育的服務流程早期療育服務之專業團隊與服務模式等。一、早期療育的服務對象嬰幼兒的智能和發展呈現動態變化的，且受到環境的影響，提供其持續性及系統性的早期療育服務，提升零至三歲有障礙或發展危機的兒童及其家庭發展最大的潛能（Meiseles,1989）。在美國早期療育是指，對零至三歲幼兒與其家庭為主的介入方案，方案內容包括各式治療、訓練與教育等（Shonkoff＆Meiseles,2000）。在台灣一般早期療育的服務對象，指零到六歲發展遲緩兒童及其家庭，依照其個別化需求提供醫療、教育及福利服務。早期療育是指提供給零到六歲發展遲緩與身心障礙兒童及其家庭之教育性、治療性、預防性與家庭支持性之服務（Bailey＆Wolery,1992）。兒童發展可分為五大發展，包括：語言、認知、粗大動作及精細動作、社會情緒、生活自理等，發展遲緩兒童即為在這五大發展有遲緩現象。早期療育特色在於，以學齡前發展遲緩兒童為服務對象，採取預防性觀點，運用專業團隊方式提供個別化服務（張秀玉，2003）。職能治療師為早療專業團隊的成員，提供發展遲緩兒童復健治療服務，針對發展遲緩兒童發展遲滯部份，給予粗大動作、精細動作、認知能力、情緒行為調適、遊戲技巧、生活自理能力、感覺統合能力、社會人際互動技巧、寫字技巧、問題解決能力等復健治療。茲就說明職能治療在這五大發展之介入與改善情形。（一）語言發展遲緩之介入對於有語言理解或語言表達能力偏差遲緩現象，而造成溝通困難之發展遲緩兒童，職能治療以口腔動作治療，提供介入服務。口腔動作的成熟會影響說話動作的產生，也就是語言構音的清晰能力，而發音的清晰度則可反應在臉部口腔結構的活動，包括唇部、舌頭及下頷等(Green＆Moore,2000；Wohlert＆Smith,2002)。說話的產生

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是一個複雜的動作技巧，它是呼吸、胸壁、喉部和發音等次系統間，相互協調所產生的結果。楊樑怡等人(2006)認為說話、咀嚼和吞嚥等動作是屬於複合自由度的動作，彼此相互影響，了解之間的聯動關係，才有正常的發展。口腔動作治療包括：口腔刺激、口腔支持、餵食訓練以及擺位方式，以改善口腔動作，促進語言、咀嚼和吞嚥正常發展(陳旭萱，1989)。（二）認知發展遲緩之介入 Ebeling 與 Gelman(1994)指出幼兒期「認知概念」的發展以空間概念為優先，而空間概念的發展又以「大、小概念」為優先發展，「形狀、顏色概念」次之。職能治療師對於有認知障礙之兒童，運用其專業技能，如：視知覺參考架構或調適參考架構，提供認知能力訓練，包括：定向、注意力、記憶、次序、分類、空間操作、問題解決、類化等訓練，設計適合兒童發展程度之認知活動，讓兒童在遊戲中增進物件大小、形狀、顏色、數量、空間概念與邏輯推理等認知概念，提高其認知發展，使其年紀有適當的認知能力表現(郭智玲、吳和堂，2006)，如 2 歲時會玩假裝打電話、假裝倒水喝、或裝睡的遊戲。針對知覺功能不佳而影響到物體特徵辨識，提供左右區辨、空間關係、深度知覺、前景背景等訓練，以改善知覺功能。職能治療師亦可運用生動有趣的電腦軟體作為媒介，藉由多媒體的聲光效果提升兒童的學習動機，加強知覺認知功能的發展。研究指出，數位遊戲溝通輔具可有效改善發展遲緩兒童之認知能力(周文修等人，2009；蔡文傑，2005)。（三）粗大及精細動作發展遲緩之介入粗大動作為維持身體穩定的基本能力，若兒童有粗大動作問題，職能治療師依循動作發展原則，透過神經發展治療參考架構或感覺統合參考架構，設計粗大動作治療活動，包括：關節活動度、肌肉力量、肌肉張力、肌肉耐力、姿勢控制、動作協調、跨越中線、偏側化、動作控制、視覺動作整合、動作計畫、身體兩側整合等，以遊戲

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護性反應與平衡能力較差有關，給予其關節穩定度訓練與姿勢控制訓練，可增進其動作控制能力。職能治療師亦可以侷限誘發療法，運用在半身偏癱腦性麻痺兒童，可有效提升患側上肢的使用量及動作品質(林軒如等人，2007)。精細動作與手功能是職能治療專業服務之ㄧ，在職能治療專業服務逐漸深入學校體系後，寫字能力訓練更加受到重視，職能治療師根據影響寫字能力之原因，提供活動，包括：軀幹姿勢控制、雙手協調、手部運動覺、視知覺、動作計畫能力及認知學習能力等訓練，以增進精細動作能力(張韶霞，2004；Benbow,1995)。（四）社會情緒發展遲緩之介入兒童以手勢、口語及表情來協助自己與他人溝通，建立社會性的互動關係。對於有社會情緒發展障礙的兒童，難以適度控制自己的情緒，無法適當地表達喜、怒、哀、樂，當需求未獲滿足時就會馬上哭起來(蔡春美、洪福財，2008)。從美國精神醫學學會診斷手冊第四版修正版(DSM-IV-TR)(APA.2000)可發現自閉症兒童，在社會互動表現有顯著問題，過動症兒童有衝動控制的問題，造成在學習與生活適應上有嚴重困難，無法有效連結口語或非口語的社會性刺激，限制了兒童社會能力的發展 (Edeson,1997)。職能治療師運用心理社會參考架構與調適參考架構，提供情緒行為調適技巧與社會人際互動技巧活動，提升其自我概念、社交技巧、自我表達、自我控制等能力，藉由團體活動中的情境引導及角色扮演的方式，增加兒童間的同儕互動，增進輪流、分享、遵守團體秩序等社交互動技巧的發展。（五）生活自理發展遲緩之介入兒童的生活自理能力良好與否，受到動作能力發展的影響，幼兒需要有正常的粗大與精細動作能力，才能由依賴他人，而學會獨立自主的日常生活技能 (王珮玲， 2006)。3 歲大的幼兒在視覺能力、聽覺能力、嗅覺能力、味覺能力大致發展完備，動作逐漸穩定，喜歡跑、跳、爬及丟球，幼兒運動與語言能力具備相當的基礎，飲食及大小便的習慣也達到自立的程度；3 歲前還需要依賴成人照顧，3 歲後能夠明顯地

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表達想要獨自一個人行事，對外在物體產生興趣，逐漸學會操弄和運用各種物體的能力，如廁能力慢慢可以獨立完成 (薛婷芳，2007)。有生活自理問題之兒童，職能治療師運用動作巧獲得參考架構或獲得性參考架構，根據兒童目前日常生活能力，來設計生活自理能力活動，例如：扣鈕扣、拉拉鍊、拿杯子喝水、使用餐具進食、穿脫衣服褲子、擦鼻涕、刷牙、洗臉、洗澡、大小便等，以改善兒童在食、衣、住、行等日常生活表現，增進獨立能力。職能治療的專業服務即為促進這五大領域的發展，職能治療根據孩子的需求設定計畫並執行復健治療，以促進孩子的正常發展，恢復孩子應有的角色能力。

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二、早期療育的服務流程早期療育為多專業整合性服務，改善零至六歲發展遲緩兒童的各種醫療、教育、家庭及社會的相關問題，藉由早期治療解決其問題，同時可開發孩子的潛力，減低日後障礙的程度，並有效減少長期的社會成本，所採用的一種人性化、主動而完整的關切服務系統（郭煌宗，1996）。內政部「發展遲緩兒童早期療育服務實施方案」中，明定早期療育服務主要內涵包括：發現與篩檢、通報與轉介、聯合評估、療育服務，受到三級預防觀點的推動，發現兒童有發展遲緩之前應該要更積極，即為「預防」發展遲緩的發生，以下就「預防」、「發現與篩檢」、「通報與轉介」、「聯合評估」、「療育服務」分別說明。（一）預防預防是醫療最高目標，對於我們已瞭解又能預防的兒童發展遲緩之病因，自應自始注意防範。從母體受孕前的相關知識的加強宣導，如避免近親結婚、高齡生育、預防感染等，所以婚前健檢及懷孕期衛教、產前檢查均十分重要；母體懷孕時，需要良好細心的生產照顧、避免早產、產傷及適當急救、醫療處置，均有助於減少發展遲緩發生機率；以及胎兒生產後適當的醫療措施、營養、疾病的控制與提供兒童身心成長的硬體環境及文化刺激、親情（鄒國蘇、鐘育志，1997）。（二）發現與篩檢發現與篩檢工作，在 0-3 歲兒童的主管機關為衛生單位，3-6 歲兒童主管機關為教育單位。早期療育在於早期發現以利及早治療，會接觸兒童的人員，包括父母、保母、醫療人員、教保人員以及社工人員等，應於平時觀察兒童是否有身心發展異常的情形。兒童的健康檢查可經由產前檢查、新生兒先天性代謝異常篩檢、嬰幼兒的發展追蹤、高危險性嬰幼兒之監測、兒童定期身體健康檢查、幼兒遊戲篩檢活動、社區親職教育的提供與公共衛生教育的實施等方式，以發現兒童是否有發展遲緩方面的問題。0-4 歲兒童，可經由全民健康保險提供 6 次之兒童預防保健服務，其中檢

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查項目包含「兒童發展評估」；3-6 歲兒童，因無須配合之預防接種，兒童健檢率下降，該年齡層之兒童大多開始接受幼托服務，因此篩檢的重點轉為以幼稚園及托兒所。發展遲緩兒童的發現與篩檢的管道包括：1.新生兒篩檢、2.健兒門診、3.一般門診、4.教育保育機構等。新生兒篩檢，是以新生兒為主要對象，檢查其有無遺傳代謝疾病，以預防發展遲緩的產生。健兒門診，是針對零到三歲幼兒的篩檢方式。一般門診，則是相關科別之醫師於診療時，發現個案並主動通報。教育保育機構，則是以三到六歲兒童為對象，當其要入托兒所、幼稚園、育幼院等機構時，上述機構應配合衛生單位要求兒童出示身心健康記錄卡，至少二年一次作全面性身心發展檢查，專業人員可請衛生單位協助比照學齡兒童健康檢查方式進行（見表 2-2-1）。表 2-2-1 發現與篩檢之管道及方法管道方法新生兒篩檢及早發現新生兒遺傳代謝疾病，預防發展遲緩。健兒門診各醫療機構應加強 0-3 歲幼兒健兒門診服務。一般門診平時診療中發現個案應主動通報，以使發展遲緩兒童有接受早期療育之機會。教育、保育機構各托兒所、幼稚園、育幼院等機構針對 3-6 歲兒童入園（院）時，應配合衛生單位要求出示身心健康記錄卡，協助完成，並至少二年一次作全面性身心發展檢查，相關內容與方式，專業人員可請衛生單位協助比照學齡兒童健康檢查方式進行，機構之護理人員亦可執行。資料來源：整理自鄒國蘇（1997）對於有發展障礙或疑是發展障礙嬰幼兒，應該主動追蹤其發展狀況，主動追蹤的對象，包括：1.高危險新生兒、2.非一般生理疾病之高危險嬰幼兒、3.父母或主要照顧者。高危險新生兒一般指早產兒、出生時有腦傷、嚴重生理疾病、先天缺陷兒或某些遺傳疾病兒童為高危險新生兒；其較易有各種型式的發展障礙，需密切追蹤其生理狀況外，並注意其智能發展。非生理疾病之高危險嬰幼兒，指不是生理疾病的造成的遲緩，而是心理、認知或智能層面的問題，如：智能障礙、精神疾病史、低社經地位、破碎家庭、孤兒等，易有發展障礙，尤其智障之高危險群，需特別注意及早開始作發展追蹤。父母或主要照顧者亦為追蹤對象，加強有關兒童發展概念與及早定期檢查觀

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表 2-2-2 發展障礙高危險嬰幼兒之主動追蹤對象追蹤高危險新生兒早產兒、產時腦傷、嚴重生理疾病、先天缺陷兒遺傳疾病兒童易有發展障礙現象，除了密切追蹤其生理狀況外，亦應注意其智能發展。非生理疾病之高危險嬰幼兒智能障礙、精神疾病史、低社經地位、破碎家庭、孤兒等，亦有發展障礙，尤其智障之高危險群，需特別注意及早開始作發展追蹤。父母或主要照顧者加強有關兒童發展概念與及早定期檢查重要性觀念宣導，提高父母或主要照顧者警覺性。資料來源：整理自鄒國蘇（1997）（三）通報與轉介基於發展遲緩兒童為日後身心障礙人口之高危險群，且需要醫療、教育、社福各種資源服務，是以適當通報、登錄、轉介系統相當重要，不僅可發揮登錄追蹤功用，更可居間整合。「通報轉介」是早期療育整個服務輸送流程的關鍵，2001 年以後每年都有超過一萬名疑似發展遲緩兒童被通報而得到所需的服務，2009 年 1 月至 9 月底即通報了 11733 名。台灣的發展遲緩兒童通報制度採責任制，家長及相關人員發現兒童有疑似發展遲緩問題時，應向通報轉介中心進行通報。當發現兒童有發展遲緩的現象，應立即通報，並將資料予以建檔管理，轉介到適當的服務單位，使個案能夠盡快得到相關協助。發展遲緩兒童早期療育通報轉介中心的設置，在形式上有公辦模式也有委外模式。公辦模式即通報轉介由縣市政府社會局負責受理通報業務，其他服務則民間團體承攬；委外模式是通報轉介及個管均由民間機構透過政府採購法承攬。這兩種業務辦理形式各有其優缺點，最大的差異在於，通報轉介工作由公部門來執行較具強制性的公權力，至於公設民營或委託服務的形式，則較易掌握後續療育服務的安排與個案管理的追蹤。通報轉介服務包括：1.受理通報個案。2.協助轉介個案接受評估。 3.安排療育服務。4.個案管理及定期追蹤。5.就學轉銜服務。6.個案再安置或結案。 7.個案資料、評估報告、安置及服務情形之登錄作業及檔案管理。8.其他有關安置轉介諮詢、追蹤輔導及相關服務。

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（四）聯合評估目前國內發展遲緩兒童聯合評估的方式，包括聯合門診與特別門診，聯合門診的診斷方式，是經由醫療專業團隊聯合會診的方式進行，評估鑑定的科別包含小兒心智科、小兒神經科、耳鼻喉科與復健科醫師，及物理治療師、職能治療師、語言治療師、聽力師、社會工作師、臨床心理師、特教老師等，依每一位發展兒童的狀況決定由哪些科別或治療師進行評估。特別門診的診斷主要是以醫院小兒心智科、小兒科、小兒神經科、小兒復健科，每週開闢特定門診時間，專門提供發展遲緩兒童評估服務，再視需要轉介至其他科別進行診斷及評估。1997 年衛生署在國內北、中、南、高、東區擇定區域性各大醫院成立「發展遲緩兒童聯合評估中心」，來推動發展遲緩兒童醫療相關業務。2005 年 7 月，為避免兒童過早被標籤化並減少家長之排拒，「發展遲緩兒童聯合評估中心」刪除「遲緩」二字更名為「兒童發展聯合評估中心」。「聯合評估」是台灣推動發展遲緩兒童早期療育的特色之一，兒童在初步篩檢若發現有疑似發展遲緩的現象，便要轉介至聯合評估中心或評估醫院，進行完整之症狀功能評估。兒童發展聯合評估中心的工作為早期療育的服務中重要的一環，透過聯評中心對疑似發展遲緩兒童做正確的評量，評定疑似發展遲緩兒童無遲緩現象，不需接受早期療育服務，或確定發展遲緩須接受療育，聯評中心的工作為一關鍵性的服務。中央政府在每一縣市成立一家聯合評估中心，部分縣市政府會自行指定評估醫院；當聯評中心業務量越來越大時，評估醫院則扮演分擔工作的角色，至 2009 年評估醫院擴大到 76 家，以加速並普及兒童發展評估。（五）療育服務個案完成醫療單位評估鑑定後，確定為發展遲緩，由各通報轉介中心的社工人員，依醫院開立之綜合評估報告書、兒童及家庭需求轉介適當的療育單位，此一階段，將由個案管理者邀請專家與家長參與療育會議，共同擬定個別化家庭服務計畫（Individualized Family Service Plans,IFSP），提供醫療復健、申請入學、課後

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托育、申請經濟補助、親職教育等服務。療育安置包括：1.醫院所設復健療育機構或門診復健。2.早療機構與相關專業團體之療育單位。3.縣市鑑輔會安置適當幼稚園。4.收托發展遲緩兒童之托兒所。綜而言之，早期療育服務，從預防、發現與篩檢、通報與轉介、聯合評估到療育服務，每項服務都同等重要，要做好早療工作，缺一不可；每一項業務皆有不同專業人員參與服務，所以早期療育服務，需要所有早療專業成員，共同為發展遲緩的孩子努力，創造出更好的未來。

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三、早期療育服務之專業團隊與服務模式接受早期療育服務的發展遲緩兒童，所呈現的問題大多是多樣性的（Spiker,Hebbeler,& Mallik,2005）。根據身心障礙教育專業團隊設置與實施辦法第 2 條規定：為因應身心障礙學生之課業學習、生活、就業轉銜等需求，結合衛生醫療、教育、社會福利、就業服務等不同專業人員所組成之工作團隊，以提供統整性之特殊教育及相關服務。規範身心障礙學生於學校的學習，需要整合各專業所組成的團隊，來共同為之提供最適切服務（內政部，1999b）。其中專業團隊依據特殊教育相關專業人員及助理人員遴用辦法第 2 條：本辦法所稱特殊教育相關專業人員，包括：醫師、物理治療師、職能治療師、語言治療師、社會工作師、臨床心理、職業輔導、定向行動專業人員、其他相關專業人員，共同為兒童進行各項醫療復健計畫（內政部， 1999c）；此外，教育單位人員之配合，包括：學前特教老師與普通幼教老師，使療育效果能持續延續，以健全兒童之發展，並依需要作彈性調整統整性服務。統整性服務則包含評量學生能力及其生活環境、參與學生個別化教育計畫、依個別化教育計畫提供學生各專業服務、提供家長諮詢等家庭支援性服務、以及提供其他相關專業服務等五大項統整服務內容。因此，早期療育服務團隊包含醫療、教育與社政之專業人員。以下就早期療育服務提供者角色與職責分述於下： 1.醫師醫師專業在於處理有關嬰幼兒先天遺傳問題、神經系統問題、生理問題、智能發展問題、肢體與語言問題、情緒社會問題等方面給予診斷與治療。「兒童發展聯合評估中心」，在醫院的主導科別為復健科、小兒神經科、精神科或是兒童心智科，提供了包括兒童發展篩檢、正式發展評量、跨專業評估會議、評估與療育建議報告等服務；其中小兒神經科醫師提供神經學評估、診斷疾病及各類併發症治療；兒童心智科醫師提供性格、行為異常的診斷與指導、發展評估；復健科醫師提供復健醫囑評量、用藥、輔具應用指示、殘障鑑定；當評估後有其他醫療需求，而轉介骨科、眼科、牙科與耳

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醫師提供牙齒、口腔功能之診斷與治療；耳鼻喉科醫師提供聽語障礙之診斷與治療等等。（廖華芳，1998；羅鴻基，2006）。 2.物理治療師其業務內容包括：物理治療之評估及測試、物理治療目標及內容之擬定、操作治療、運動治療、冷熱光電水超音波等物理治療、牽引振動或其他機械性治療、義肢輪椅助行器裝具之使用訓練及指導，其他經中央衛生主管機關認可之物理治療業務。物理治療師執行業務，應依醫師開具之診斷、照會或醫囑為之（內政部，1995）。物理治療師以物理治療之理論與技能，協助促進兒童之健康與發展，利用動作科學、操作治療、功能訓練、物理治療因子與科技輔具提供各項物理治療服務。（羅鴻基，2006）。 3.職能治療師職能治療師業務包括：職能治療評估、作業治療、產業治療、娛樂治療、感覺統合治療、人造肢體使用之訓練及指導、副木及功能性輔具之設計製作使用訓練及指導、其他經中央衛生主管機關認可之職能治療業務。職能治療師執行業務，應依醫師開具之診斷、照會或醫囑為之（內政部，1997b）。職能治療師將人們每天的活動稱之為職能活動，職能活動包含：日常生活活動，如：進食、穿衣、家事處理、社交活動、使用交通工具、危機反應與安全維護等；工作活動，除職業工作與生產性活動外，照顧他人與學習等活動皆為工作活動；遊戲或休閒活動。職能治療師之服務項目，包含直接服務與間接服務，直接服務意指提供專業的評估與治療，強調感官動作、知覺、感覺統合、認知與社會心理能力、自我照顧、學習準備技巧、適應能力與親子互動關係，以及環境適應、輔具選擇等，以發展或改善展功能以及預防障礙之發生與惡化；間接服務包括提供家庭及專業團隊專業建議、諮詢以及支持性服務，使家庭成員能有充分技能與資源促進孩子發展（楊國德，2006）。

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4.語言治療師語言治療師業務包含：構音語暢嗓音共鳴障礙之評估與治療、語言理解與表達障礙之評估與治療、吞嚥障礙之評估與治療、溝通障礙輔助系統使用之評估與訓練、語言發展遲緩之評估與治療、語言說話與吞嚥功能之儀器操作、其他經中央主管機關認可之語言治療師業務。前項業務，應經醫師診斷後，依醫師之照會或醫囑為之（內政部，2008）。語言治療師在早期療育的服務中，主要負責有關兒童之語言的評估與治療以及衛教諮詢等服務，針對兒童之能力，使用各項評估工具與方法，獲得兒童語言狀況之相關訊息。其服務內容包含：語言能力評估、口腔功能評估、說話能力的評估、學習能力評估、社會互動評估：了解兒童人際互動情形；輔具評估與諮詢服務（劉秀芬，2006）。 5.臨床心理師臨床心理師之業務範圍如下：一般心理狀態與功能之心理衡鑑、精神病或腦部心智功能之心理衡鑑、心理發展偏差與障礙之心理諮商與心理治療、認知情緒或行為偏差與障礙之心理諮商與心理治療、社會適應偏差與障礙之心理諮商與心理治療、精神官能症之心理諮商與心理治療、精神病或腦部心智功能之心理治療、其他經中央主管機關認可之臨床心理業務。部分業務，應依醫師開具之診斷及照會或醫囑為之（內政部，2001）。臨床心理師的角色便是利用各項標準化評估工具或臨床觀察，如：智力測驗、注意力測驗、晤談等方式，評估兒童之人格特質、認知、注意力、情緒、行為與學習狀況等各層面之發展過程，並依兒童之能力與狀況，提供治療服務（易曼， 2004；郭逸玲、卓妙如，2004；蔡靜怡，2006）。 6.學前特殊教育老師學前特殊教育是結合了幼兒教育、特殊教育以及補償教育，透過各種治療、環境刺激與教學來促進兒童成長與發展，提供適當的學習環境、學習內容並以適宜的教學

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估，為兒童擬定個別化教育計畫，設計適合兒童需求與能力之學習目標，提供家庭親職教育與教養技巧與教育安置諮詢服務（關佩偉，2006）。 7.普通幼教老師普通幼教的目的在於為兒童提供增強的教育機會，普通幼教教師應具備的能力包括：增進兒童的生理發展及智能、形成安全健康的學習環境、建立孩子正向的自我觀念及個人優點、協助兒童在團體中的正面功能、和家長建立良好正面的關係與執行兒童教育計畫的責任（關佩偉，2006）。 8.社會工作師社會工作師執行下列業務：行為、社會關係、婚姻、家庭、社會適應等問題之社會暨心理評估與處置。各相關社會福利法規所定之保護性服務。對個人、家庭、團體、社區之預防性及支持性服務。社會福利服務資源之發掘、整合、運用與轉介。社會福利機構、團體或於衛生、就業、教育、司法、國防等領域執行社會福利方案之設計、管理、研究發展、督導、評鑑與教育訓練等。人民社會福利權之倡導。其他經中央主管機關或會同目的事業主管機關認定之領域或業務（內政部，1997d）。社會工作者的職責是以發展遲緩兒童及其家庭之個別獨特性為基礎，協助發展遲緩兒童及其家庭建立完整的社會支持網絡，協助發展遲緩兒童及其家庭擁有公平的機會，增強使用相關資源的能力（張秀玉，2003）。社會工作者在早期療育服務過程中的角色，包含發展遲緩兒童之通報、轉介、連結、提供給兒童及家庭各項社會福利服務與擔任個案管理之角色（郭逸玲、卓妙如，2004）。ㄧ般而言早期療育團隊成員包括：醫師、物理治療師、職能治療師、語言治療師、心理師、學前特教老師、學前普幼老師、社工師等，專業人員提供發展遲緩兒童專業服務包括：發現篩檢、通報轉介、評估鑑定、社工服務、學前特教、物理治療、職能治療、語言治療、聽力治療、心理治療、個案管理、定向行動訓練、輔具資源服務。

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依據 1994 年公布的「兒童福利法施行細則」，第 12 條：「本法所稱早期療育服務，係指由社會福利、衛生、教育等專業人員以團隊合作方式，依發展遲緩之特殊兒童之個別需求，提供必要之服務。」說明早期療育服務，需以團隊合作方式進行；各專業若是各自提供服務，對於家長而言，獲得的療育資訊是未經整合的片斷資訊，因為發展遲緩兒童的需求是多面且複雜的，故以團隊合作方式提供早期療育服務（孫世恆等人，2004）；依照發展遲緩兒童及其家庭之需求，以團隊合作方式提供醫療復健、教育體系以及社會福利等專業服務（易曼，2004）。早期療育服務過程中，從通報轉介、聯合評估、個案管理到療育服務，是經由多種專業人員合作執行（萬育維，王文娟，2002）早期療育的服務類型可分成定點服務及巡迴服務兩種，其中定點服務針對特殊學校、特教資源中心學校以及醫院。巡迴服務則為地方教育局或學校負責，派遣相關專業人員至學校班級中或家中針對身心障礙學生進行巡迴服務介入。而服務介入方式分為直接、間接介入及諮詢服務三種，三種服務方式各有其優缺點。根據現有研究調查台灣地區（王雅瑜、李淑貞、孫世恆、王慧儀、白偉男、林素華，2001）、高雄市之學校相關專業人員服務介入方式，以直接服務居多，間接及諮詢次之（汪宜霈、王志中，2002），而特殊學校，則以抽離之直接服務為主（楊俊威、羅相敏，2003）；王天苗（2003）建議，特殊學校基於專業人員長期服務於學校，人員充足，可依學生問題採抽離或入班服務，而一般的學校，在考量專業人員人數以及經費問題前提下，則該採入班或間接及諮詢服務方式為佳。專業團隊合作有下列要素：1.團隊間的凝聚力。2.團隊間能有良好的溝通與互動。3.團隊能發展共享與共識關係。4.支持性的環境（傅秀媚，2002；鄭夙雯，2003）。早期療育服務團隊模式：多專業團隊模式（Multidisciplinary team model）、專業間團隊模式（Interdisciplinary team model）和跨

專業團隊模式（Transdisciplinary team model）（廖靜芝，2002），各模式特色分述如下：

1.多專業團隊模式

在多專業團隊中，各領域的專業人員是各司其職，專業各自進行評估；小組成員各自與家長會談，各自撰寫擬定各自專業領與之目標、各自執行並負責屬於自己專業

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內之目標，團隊裡無正式之溝通管道。多專業團隊中的各個專業人員，是獨立作業，在評估、計畫、療育建議以及服務提供方面，無法針對家庭給予整合性的整體觀點，甚至有報告互相矛盾或令家長混淆的情形，所提供的服務也是較為零散的（Fewel,1983；Orelove,& Sobsey,1991；Peterson,1987；廖華芳，1998；羅鴻基，2006）。此模式之優點在於專業人員可深入了解個案問題，並擬定及執行療育計畫，不需花費時間與其他專業人員協調，節省時間、人力（廖華芳，1998；羅鴻基，2006）。多專業服務模式是第二次世界大戰之後所發展出來的，一開始是給予生病的、失能或障礙者各領域的專業服務，這樣的服務模式開啟了「團隊」的概念，成為往後專業間以及跨專業服務模式的參考依據（McGonigel,Wodruff,&Roszmann-Millican,1994）。 2.專業間團隊模式專業間合作團隊是由許多不同領域的專業人員所組成，即為「有共存的特色」（Best characterized by co-existence）（Orelove,& Sobsey,1991），團隊成員分別執行評量，整個團隊或代表與家長會談，成員間彼此分享各自所擬定之目標，執行屬於自己專業目標時儘可能融入其他專業之目標，定期舉行會議，讓團隊成員透過正式的管道分享資訊與討論個別的成果共同擬定療育計畫。服務計畫的執行則由團隊中一位代表的工作人員負責，並由其他成員提供定期諮詢或治療（Fewell,1983；Linder,1983； Peterson,1987；廖華芳，1998）。此模式之優點在於專業人員透過討論與整合後所擬定之療育計畫是較符合個案全面性發展之需求，缺點則是耗時，且各專業人員所提供之服務多半是優先以自身專業為考量，而非整合性服務之提供。 3.跨專業團隊模式跨專業團隊之運作對於其專業知能與團隊合作上，可產生正向影響；跨專業合作過程，專業間可學習與成長形成互助互惠關係，專業服務時時間花費較多，但是成效相對較高（張翠娥、鈕文英，2007），促進專業知能之與擴充專業知識，釐清團隊成員角色與職責、獲得相關實務經驗以及增進溝通協調能力（陳采緹、莊妙芬、黃志雄，

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2006）。專業合作模式企圖跨越個別專業的限制，形成一個成員間有最大溝通、互動、合作關係的團隊（Bruder& Bologna,1993）。綜合相關文獻，歸納跨專業團隊服務的基本觀點有下列四點：1.強調由所有專業人員共同決定學生的需要以達成目標，由團隊共識決定所需要的服務型態和時間，強調專業經驗分享和責任的共同分擔。2.重視家庭的參與及家庭的需求，重視家庭對幼兒發展的影響力，強調家庭和專業人員在參與的過程中一律平等。3.強調各專業共同觀察以整體觀點瞭解孩子需求。4.將其他專業的知能融入教學，由專業團隊對中選出一人擔任教學實施者，將其他專業的知能融入教學中，不做抽離式的療育（Rainforth,York,& Macdonald,1997；許天威、宋明君， 1998；廖華芳，1998）。跨專業團隊模式有以下特色：1.整合性的服務，成員們依共同目標訂定計畫，並合作執行該計畫。2.多向性的交流，成員間分享資訊、知識及其技能。3.間接性的服務，成員間相互提供專業諮詢。4.評估兒童的發展以統整和互動的觀點。5.接受其他成員的角色並共同承擔責任。6.由家庭和一位主要的團隊成員執行計畫。7.將家庭為團隊的成員，重視家庭的參與及考量（許天威、宋明君，1998；廖華芳，1998；Rainforth,York,& Macdonald,1997）。傅秀媚（2002）歸納出跨專業團隊的優點包括：家庭獲得幫助，個人專業能力得以提升，有機會瞭解其他專業領域，更能體會尊重與合作的重要。跨專業團隊模式較重視互動和協同運作，在學習活動中觀察及分析學生的能力和表現，以及和教師做協同的事務花費較多時間。此種模式在於除了共同診斷評量與共同決定介入計畫外，更要具體的化為共同實施他們所設定的計畫。針對各專業團隊模式特色之比較如表 2-2-3 所示。