亞 東 技 術 學 院 * 作者為新北市立聯合醫院護理長暨亞東技術學院醫務管理系講師。 ** 作者為新北市立聯合醫院院長暨亞東技術學院醫務管理系講師。
應用工作改善以降低血液透析病人透析導管感染率之研究~以某醫院為例
陳素幸
*沈希哲
**陳淑吟
*林佩儀
*楊美玲
*摘要
透析導管感染造成的併發症，不僅增加醫療成本支出更威脅病人生命，對以透析導管進行治療的病人而言， 如何提升管路安全、落實感染控制是相當重要的。本單位感控報表發現透析導管感染率驟增，為探究原因成立 專案小組，旨在降低透析導管之感染率。經由查檢及訪談確立問題導因為護理人員對透析導管換藥無菌技術不 確實、單位缺乏透析導管護理之標準作業流程及稽核制度。透過制定標準作業流程、舉辦教育訓練課程、增設 周邊設備及定期技術評核等對策實施，結果顯示血液透析病人透析導管之感染率由 13.1‰降為 2.7‰，護理人員 執行透析導管換藥技術正確率亦由 68.8％上升至 98％。專案成效顯著，不只解決感染問題，增進病人安全，更 有效提升護理照護品質。 關鍵詞：血液透析、透析導管、血流感染壹、前言
近年來「病人安全」議題受到世界各國的重視，2008 年財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會公佈年度醫院 推動醫療品質及病人安全工作目標，將管路造成的感染視為「提升管路安全」醫療照護指標重要的一環，希望 藉由降低管路感染進而落實「醫療機構感染控制」的目標。據統計 2009 年台灣血液透析人數 52,538 人，佔透 析總人口數 90.8％（中央健康保險局，2010）。對病人而言，功能良好的血管通路是透析治療最基本的條件，如 因身體或血管功能狀況無法建立動靜脈瘻管，則必須放置暫時或長期性透析導管以進行治療。透析導管最常見 的併發症為感染造成的菌血症，不僅造成導管功能喪失、抗生素的大量使用，醫療費用的增加、病人住院天數 的延長、甚至威脅到病人的生命安全（林、林，2009；周、陳，2009；陳，2005；Poole et al., 2004）。依據本單 位感控報表統計 2009 年 1 月至 6 月門診血液透析病人透析導管之感染率為 3.5‰，其中因透析導管感染而住院 的比率為 3.2％，但 7 月至 9 月感染率突驟增至 13.1‰，住院率亦上升至 11％，期間更發生一位病人因透析導 管感染導致菌血症，必須接受重新植管的事件。由於透析導管感染所帶來的病情變化不僅造成病人生命的威脅， 更挑戰醫療照護品質，故引發執行此專案的動機，期能降低本單位透析導管引起之感染率，進而提升病人安全 及照護品質。貳、現況分析
一、 單位簡介 本研究案例對象為區域醫院之血液透析中心，此中心共擁有 16 床。每週一至週六每日透析 2 班次，平均每 月透析人數 52 位，其中使用動靜脈瘻管 34 人（佔 65%），使用透析導管 18 人（佔 35%）。在人力方面，腎臟專 科醫師 1 人、護理長 1 人，透析護理人員 7 人，皆具備透析護理證照，透析護理年資均超過 2 年，每位護理人 員每班照護約 4 位病人。在設備方面配置換藥工作車 2 台。 二、 護理人員對血液透析導管照護作業現況 依照血管通路不同，在透析開始前使用動靜脈瘻管病人需先接受皮膚消毒及瘻管穿刺，而使用透析導管病 人則需先予以傷口換藥及導管接頭消毒後，進行透析治療。本血液透析中心治療時間分為早、午 2 個班次，每 班有 15 至 16 位病人，由 4 位護理人員於早上 8 點及下午 1 點，分 4 組同時進行動靜脈瘻管穿刺及透析導管護 理。其中有 2 位護理人員可將換藥工作車推至病床邊進行透析前血管通路照護，針對使用透析導管的病人會先 給予傷口換藥及導管消毒後，開始進行透析治療。另外 2 位未使用換藥工作車之護理人員，則將無菌用物置於 滅菌手套包裝紙內攜帶至病人單位，先打開導管護帽以優碘棉枝及酒精棉枝消毒導管接頭，評估透析導管功能 良好後，先進行透析治療，待責任區內所有病人均已開始接受治療後，於透析過程中再逐一將換藥工作車推至 病床邊進行透析導管傷口換藥。經由實地觀察發現透析導管傷口之換藥方式依護理人員各自學習背景不同而有 所差異，有關透析導管傷口情形予以評估後，亦依照個人經驗描述於護理紀錄中。 三、 不良現況資料收集及分析 據本單位感控報表統計 2009 年 1 月至 6 月門診血液透析病人透析導管之感染率為 3.5‰，其中因透析導管 感染而住院的比率為 3.2％，但 7 月至 9 月感染率突驟增至 13.1‰，住院率亦相對上升至 11％，同年 8 月更有 一位病人因透析導管感染導致菌血症，必須重新植管。有鑑於此，於 2009 年 10 月由護理長帶領 2 位護理人員 成立專案小組進行改善。 為了解單位護理人員對透析導管換藥技術的正確性和照護情形，參考腎臟護理學會編印之「透析護理技術 手冊」及相關文獻，設計出「透析導管換藥技術查檢表」，經腎臟科主任、護理長及感控護理師進行內容修訂， 使查檢內容符合透析護理技術標準。專案小組於 11 月 1 日至 11 月 30 日每天早、午班分別予以隨機抽樣各一位 護理人員執行血液透析病人透析導管換藥技術正確性查檢作業，共查檢 50 人次，結果如表 1。 表 1 護理人員執行透析導管換藥技術查檢結果 N=50 項 目 正確人次 正確率(％) 1.洗手 35 70 2.戴口罩 48 96 3.準備用物 40 80 4.無菌技術 13 26 5.記錄 36 72 平 均 68.8評分項目共分五大項，正確率平均為 68.8％，統計正確率得分最低的三項，分述如下： (一) 執行透析導管護理時未正確執行無菌技術 37 人次（74%）。 經深入探討發現以優碘消毒傷口後停留時間不足之比例最高 20 人次（54.1％）；其次為戴無菌手套後碰觸 污染區 15 人次（40.5％）、用 10％優碘棉枝由內向外環狀消毒傷口，範圍小於直徑 5 公分 13 人次（35.1％）、 移除導管出口敷料置放於換藥工作車上 7 人次（18.9％）、未以蒸餾水棉枝去除優碘 6 人次（16.2％）。 (二) 執行透析導管護理前後未正確洗手 15 人次（30％）。 (三) 執行透析導管護理後未確實於護理紀錄表上描述透析導管功能及傷口情形 14 人次（28％）。 為深入了解護理人員執行透析導管換藥技術正確率低的原因，故以開放性訪談方式，收集單位內護理人員 意見，歸納結果顯示：有 100％護理人員認為換藥工作車不足，80％認為缺乏標準作業流程，60％認為護理紀 錄內容缺乏統一規範，60％認為缺乏教育訓練，40％認為更換手套可代替洗手動作，20％認為缺乏換藥稽核制 度。 綜合現況分析結果，造成血液透析病人透析導管感染率高之特性要因圖，如圖 1。 圖 1 血液透析病人透析導管感染率高之特性要因圖
參、問題確立
經現況資料分析，血液透析病人透析導管之感染率高（13.1‰），其主要原因為： 一、護理人員對透析導管換藥無菌技術不確實。 二、單位缺乏透析導管護理標準作業流程。 三、單位缺乏透析導管換藥稽核制度。 血 液 透 析 病 人 透 析 導 管 感 染 率 高 設備 換藥工作 車不足 缺乏標準 作業流程 管理作業 缺乏透析導管 換藥稽核制度 缺乏護理 記錄規範 缺乏教育 訓練 護理人員 執行透析導管護理 前後未正確洗手 無菌技術概 念不正確 執行透析導管護理後未確實 記錄傷口情形肆、專案目的
一、血液透析病人透析導管之感染率由 13.1‰降至 5‰（依據文獻）。 二、護理人員執行透析導管換藥技術正確率由 68.8％提升至 90％（依據護理部品質指標閾值）。伍、文獻查證
針對本專案問題所做之文獻查證包括「血液透析原理」、「血液透析導管」、「血液透析導管感染之相關因素」 及「血液透析導管之護理」分述如下： 一、血液透析原理 血液透析原理是利用血液透析機將病人的血液引流出來通過人造半透膜管做成的微小空心纖維（人工腎 臟），造成半透膜兩端血液及透析液間濃度差異，產生自由擴散現象稱為透析作用。再藉由血液透析機於透析液 端加上負壓功能，使血液中水份移除至透析液中帶離人體。在透析治療時透過擴散（Diffusion）及超過濾 （Ultrafil-tration）等作用進行分子交換，以排除體內產生的尿素氮、肌酸酐等代謝廢物及過多的水份、調節電解 質和校正血液的酸鹼值，暫時或永久代替腎臟的工作（黃，2009）。 二、血液透析導管血液透析治療必須藉由自體動靜脈瘻管（native arteriovenous fistula）、人工動靜脈 瘻管（synthetic arteriovenous graft）或透析導管三種途徑來進行，而透析導管又分為暫時性透析導管(double lumen hemodialysis catheter)及永 久性透析導管(perm cath)（周、陳，2009；陳，2005）。文獻顯示，自體動靜脈 瘻管為長期血液透析治療血管通 路之首選，不論在長期通暢率、感染率及使用年限皆優於人工動靜脈瘻管及透析導管（林、林，2009；周、陳， 2009）。但是對剛開始透析尚未建立動靜脈 瘻管或仍在等待瘻管成熟、瘻管阻塞喪失功能、感染及嚴重的周邊血 管疾病的病人，則必須放置暫時性或永久性透析導管以進行透析治療（周、陳，2009）。 三、血液透析導管感染之相關因素 血液透析患者本身為血路感染罹病率之高危險群，因感染造成死亡的比率僅次於心血管疾病，其中使用透 析導管所引起之透析通路相關感染問題不僅導致導管功能喪失，更可能威脅病人生命安全（林、林，2009；Beathard, ＆ Urbanes, 2008）。
根據衛生署疾病管制局(Centers for Disease control,CDC，2009)對侵入性導管造成血流感染之定義為發生血 流感染時或曾於感染前 48 小時內使用中心導管者，才算是中心導管相關血流感染。不同的導管其感染發生率也 不相同，感染機率以暫時性透析導管感染為最高 5.0 至 10 /每千導管×天，其次為永久性透析導管感染機率 3.5 至 5.5/每千導管×天，人工動靜脈瘻管及自體動靜脈瘻管感染機率則為最低（林、林，2009；郭，2005）。
導管引起的感染可分為出口處感染（exit site infection）、隧道感染（tunnel infection）及導管相關菌血症 （catheter related bacteremia）（周、陳，2009；Beathard, ＆ Urbanes, 2008）。透析過程亦有許多導致感染之危險 因子，如透析時醫護工作人員無菌操作、覆蓋敷料方式不正確、導管接頭消毒不良或相關設備有瑕疵引起（周、 陳，2009）。其他如透析患者本身因糖尿病、低蛋白血症等惡病體質造成免疫防禦能力降低或個人之衛生習慣不 良亦容易引發感染。診斷感染需觀察透析導管傷口局部發炎情形，如紅、腫、熱、痛現象或發燒、倦怠、寒顫、 意識改變及無法解釋之低血壓等症狀（林、林，2009）。
及觸壓導管周圍皮膚、皮下隧道有無滲出液，有助於發現病人感染發生的危險因子並加以矯正（周，2005；姜、 李，2006；鄒，2006）。 對透析導管傷口之護理原則上須於每次透析前執行，但如有傷口滲血、敷料潮濕或未密閉時則須隨時清潔 消毒傷口，避免感染增加。依據「透析護理技術手冊」規定透析導管留置護理程序：先以水溶性優碘藥水消毒 透析導管傷口及周圍皮膚，消毒方式由內到外以環狀消毒兩次，消毒範圍約直徑五公分，等二分鐘待優碘液乾 後，再以無菌生理食鹽水清除水溶性優碘，不需使用如雙氧水、酒精等消毒液清潔傷口，因這些消毒液會破壞 健康的肉芽細胞影響傷口的癒合。最後以無菌紗布覆蓋並固定（鄒，2006）。 執行血液透析導管留置病人護理過程時，在打開導管護帽前須以水溶性優碘藥水浸泡透析導管三分鐘，在 與血液迴路管進行連結及分離的過程，透析導管管腔及其頂端應避免暴露於空氣中，可於導管頂端套上針筒或 栓上導管護帽，以減少污染（周、陳，2009；郭，2005）。
陸、解決辦法
經現況分析及文獻查證，本組成員針對所發現的主要問題進行討論，提出各種可能的解決辦法，依決策矩 陣分析考慮其可行性、重要性及效益性，以 3 分法表示，最優 3 分，最差 1 分，組員 3 人給分表決，總分 21.6 分以上作為本專案之解決對策（表 2），結果為：制定標準作業流程、規劃教育訓練課程、增設換藥工作車、擬 定稽核制度等四項可行之解決方案。此外，將感染率列入護理人員考核之解決對策，組員一致認為因造成感染 因素眾多，且評估方式過度主觀不具效益性，故不列入解決方案執行。 表 2 專案決策矩陣分析表 解決方案 可行性 重要性 效益性 總分 選定方案 1. 制定標準作業流程 9 9 9 27 ★ 2. 規劃教育訓練課程 9 9 8 26 ★ 3. 感染率列入護理人員考核 4 3 3 10 4. 增設換藥工作車 8 9 8 25 ★ 5. 擬定稽核制度 9 9 9 27 ★ 註.決策矩陣給分說明採 3 分法：3 分表可行性高、重要性高、最具效益性；2 分次之；1 分表可行低、重要性低、 最不具效益性，以每項總分 21.6（3×3×3×80％＝21.6）以上方可採行。柒、執行過程
本專案執行期間自 2009 年 12 月 1 日至 2010 年 4 月 30 日止共 5 個月，分計畫期、執行期、評值期三個階 段，工作計畫內容如表 3 所示：表 3 專案執行進度表 時間 項目 2009.12 2010.1 2010.2 2010.3 2010.4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 計畫期 1.制定標準作業流程 ★ ★ 2.擬定記錄規範 ★ ★ 3.擬定稽核制度 ★ ★ ★ 4.規劃教育訓練課程 ★ ★ ★ 5.增設換藥工作車 ★ ★ 執行期 1.宣導 ★ ★ ★ 2.執行在職教育課程 ★ 3.實施改善方案並監 測改善作業 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ 評值期 1.血液透析病人透析 導管之感染率 ★ ★ ★ ★ 2.護理人員執行透析 導管換藥技術正確 率 ★ ★ ★ ★ 一、計畫期(2009.12.01~2009.12.31) 2009 年 12 月 1 日起~2009 年 12 月 31 日止，期間擬「制定標準作業流程」、「擬定記錄規範」、「擬定 稽核制度」、「規劃教育訓練課程」、「增設換藥工作車」為工作目標。內容分述如下： （一）制定標準作業流程：由於本院護理科並未制定透析導管相關作業標準流程，本專案小組成員經與腎 臟科主任、感控護理師討論及查詢相關文獻探討，並參考腎臟護理學會「透析護理技術手冊」，制 定「透析導管護理標準作業流程」（如附件一）。 （二）擬定記錄規範：擬定透析導管記錄範本，規定照護之護理人員於執行透析導管傷口護理時需依照： 1. 詢問病人留置導管處有無不適。
（三）擬定稽核制度：由專案小組成員以「透析導管換藥技術查檢表」為工具，採每班隨機抽樣查檢一位 護理人員執行透析導管換藥技術正確性。每月統計分析結果，收集同仁相關意見，作為修正的意見， 並納入本單位品質監測暨護理標準小組定期技術評核項目。 （四）規劃教育訓練課程：訂於 2010 年 1 月 6 日及 1 月 8 日分 2 梯次舉辦教育訓練課程，主題為透析導 管護理標準作業流程說明及示範透析導管換藥標準技術，由護理長主講，說明透析導管護理相關設 備、用物及執行步驟並實際示範透析導管換藥技術，於課程後採個別回覆示教，由專案小組成員進 行技術評核。 （五）增設換藥工作車:於 2009 年 12 月增設 2 台換藥工作車。 二、執行期(2010.1.1~2010.3.31) 2010 年 1 月 1 日起~2010 年 3 月 31 日止，期間擬「宣導」、「執行在職教育課程」、「實施改善方案並 監測改善作業」。內容分述如下： （一）宣導：1.於 2010 年 1 月 4 日至 1 月 5 日由護理長於晨會時向護理人員宣導本專案相關作業流程。2. 將透析導管護理標準作業流程內容張貼於討論室公佈欄，以供單位護理人員查詢。 （二）執行在職教育課程：於 2010 年 1 月 6 日及 1 月 8 日舉辦透析導管標準作業流程之在職教育，出席 人員共 7 人，出席率達 100％，結果正確率達 100%。 （三）實施改善方案並監測改善作業：於 2010 年 1 月 11 日開始實施改善方案，並於 2010 年 2 月 1 日至 3 月 1 日依據「透析導管換藥技術查檢表」進行評核，結果正確率為 82％。其中未正確執行無菌技術 17 人次（34％），其次換藥前後未正確洗手為 11 人（22％），經深入了解護理人員未正確執行之原 因有對無菌技術觀念不同、不想往返病人單位及洗手檯間而以更換手套代替洗手及擔心延遲下班等 因素，導致未依標準作業流程執行。經小組討論後，於 2010 年 3 月 8 日召開病房會議，針對同仁 所提無菌技術問題加以澄清取得共識，並於換藥工作車增設乾洗手液，再次宣導執行標準作業流程 之重要性。 三、評值期(2010.04.01~2010.04.30) （一）血液透析病人透析導管之感染率：依本單位感控報表持續監測統計每月門診血液透析病人透析導管 之感染率，比較 2010 年 1 月至 3 月實施措施前後改善成效。 （二）護理人員執行透析導管換藥技術正確率：於 2010 年 4 月 1 日至 4 月 29 日每天早、午班分別予以隨 機抽樣各一位護理人員，進行血液透析病人透析導管換藥技術正確性查檢作業，共查檢 50 人次， 比較實施措施前後情形及改善效果。
捌、結果評值
經由解決方案的執行，2010 年 1 月至 3 月血液透析病人透析導管之感染率由原來 13.1‰降為 2.7‰（圖 2） 目標達成率為 128％【（2.7-13.1）/（5-13.1）×100％】，因透析導管感染之住院率亦由 11%降為 1.4%。 護理人員執行透析導管換藥技術正確率由原來 68.8％提升至 98.0 %（圖 3），目標達成率 138％【（98.0-68.8） /（90-68.8）×100％】。其中無菌技術正確率由 26％提升至 94％、透析導管護理前後洗手正確率由 70％提升至 100％、護理記錄正確率由 72％提升至 96％（表 4）。圖 2 血液透析病人透析導管之感染率 圖 3 護理人員執行透析導管換藥技術正確率 表 4 改善前後護理人員執行透析導管換藥技術正確率統計表 項 目 正確率(％) 實施對策前（N＝50） 2009 年 11 月 實施對策後（N＝50） 2010 年 4 月 1.洗手 70 100 2.戴口罩 96 100 3.準備用物 80 100 4.無菌技術 26 94
玖、結論
對血液透析病人而言，良好的血管通路就像是他們的第二生命般重要，故維護功能正常運作，是醫護人員 不容忽視的課題。由於透析導管感染率飆升，促使專案小組得以發掘護理照護過程之缺失，進而介入各項措施， 使得血液透析病人透析導管之感染率及因透析導管感染之住院率均獲得有效改善。護理人員對透析導管之護理 及換藥技術，也經由標準化之制定，適時的獲得修正，更能提供正確、安全的照護品質，進而降低醫療成本的 支出。 本專案在實施的初期，部份護理人員擔心因為透析導管護理步驟的改變會延遲下班時間而墨守原有的習 慣，以及對無菌觀念認知的差異，引發不少質疑及抱怨，使得本專案在推動上受到相當的阻力。經由不斷的溝 通及再教育，且隨著病人透析導管感染人數及因透析導管感染住院人數的下降，護理人員深刻了解感染控制及 建立標準化作業流程的重要性，更能積極投入為提升護理專業而努力，是本專案成功的重要因素。 透析導管感染的影響因素除了外在照護方法外，尚與末期腎臟病病人惡病體質有關，低蛋白血症及貧血導 致易發感染，為執行本專案之限制。本專案在資料收集時發現護理人員對透析導管護理及換藥技術上的缺失， 故僅針對照護之技術層面加以改善，然病人及家屬對透析導管自我照顧技能亦與感染有其相關性，建議將此因 素納入評估項目，並依結果加強相關之護理指導，期全面性提升護理品質監控成效。參考文獻
政院衛生署中央健康保險局（2010 年，2 月 10 日）．98 年第 3 季門診透析總額報告．2010 年 4 月 15 日取自 http://www.nhi.gov.tw/webdata/AttachFiles/Attach_15123_2_98 年第 3 季門診透析總額_腎臟醫學會提供.pdf。 周恆光、陳金順，〈尿毒患者之導管感染〉，《腎臟與透析》，第 21 期，2009，頁 32-38。 周康茹，〈醫院內感染管制通則與血液透析室感染管制〉，《腎臟與透析》，第 17 期，2005，頁 81-93。 林鴻瑋、林石化，〈透析患者之動靜脈 瘻管感染〉，《腎臟與透析》，第 21 期，2009，頁 11-16。 姜秋芬、李聰明，〈血液透析室之感染管制措施〉，《感染控制雜誌》，第 16 期，2006，頁 357-364。 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（2008，3 月 13 日）．97-98 年度醫院推動醫療品質及病人安全工作年度目 標及策略．2009 年 11 月 5 日取自 http://www.patientsafety.doh.gov.tw/big5/Content/Content.asp? cid= 118 陳建良， 〈血管通路感染〉，《腎臟與透析》，第 17 期，2005，頁 126-128。 郭慧亮，〈導管相關感染之預防〉，《血液淨化雜誌》，第 10 期，2005，頁 21-25。 鄒海月，《透析護理技術手冊》（台灣腎臟護理學會，2006）。 黃志強，《血液透析學》（台北：合記，2009）。 衛生署疾病管制局（2009，10 月 30 日）．侵入性醫療裝置相關感染監測定義．2009 年 11 月 5 日取自 http://www.cdc.gov.tw/public/Attachment/81151783271.pdf。Beathard, G., & Urbanes, A,“Infection associated with tunneled hemodialysis catheters”, Seminars in Dialysis21.6, 2008:528-538.
Poole, C. V., Carlton, D., Bimbo, L., & Alon, M,“Treatment of catheter related bacteraemia with an antibiotic lock protocol:Effect of bacterial pathogen”, Nephrology Dialysis Transplanation19.5,2004:1237-1244.
