藥物成癮病患急性解毒戒治之成本效果評估-以草屯療養院為例; Establishing the model for evaluating the cost-effectiveness of drug abuse inpatient detoxification treatment-- a case study of the Tsao Tun Psychiatric Center

全文

(1)中國醫藥學院醫務管理學研究所碩士論文編號：IHAS-297. 藥物成癮病患急性解毒戒治之成本效果評估 -以草屯療養院為例 Establishing the model for evaluating the cost-effectiveness of drug abuse inpatient detoxification treatment-- a case study of the Tsao Tun Psychiatric Center. 指導教授：馬. 作. 鏹. 博士. 研究生：劉. 怡. 伶. 撰. 中華民國九十三年六月.

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(3) 中文摘要台灣九十二年間，因毒品而裁判有罪確定之人數較去年同期成長了 6.9 %，人數也高達 12,677 人；於九十年至九十二年期間，毒品戒治後的再犯比例高達 30.2 %，藥物濫用及成癮乃當今台灣地區重要的社會問題。國內目前之藥癮戒治模式差異性極大，尚未建立一套最佳的戒治模式，過去雖已有台灣本土藥癮治療模式的建構與成效衡量的相關研究，但皆未將成本及效果真正量化進行評估。在資源有限的環境下，為使醫療資源獲得最適利用，則必須找出最具成本效果的戒治模式。本研究以草屯療養院為例，評估藥癮戒治之成本效果，期望未來能藉由本評估模式比較國內不同戒治模式之優劣，找出一個最具成本效果的藥癮戒治模式，有效提升藥物濫用的戒治成效及降低戒治成本。本研究採用前瞻式研究設計，研究對象為 2003 年 3 月至 2003 年 6 月所有在草屯療養院參加藥癮戒治之病患，收案標準為主診斷為海洛因成癮者及次診斷為安非他命、安眠藥成癮者，排除精神狀態不佳無法進行訪談之病患。採用之研究工具有：住院病歷、病患基本資料問卷、成癮嚴重度指標(Addiction Severity Index, ASI)、生活品質量表 (Short Form-36, SF-36) 、艾森克人格量表 (Eysenck Personality Questionnaire-Revised Short Scale, EPQ-RS)。 I.

(4) 每位藥癮患者戒治每次住院至第一次追蹤時之總戒治成本為 70064.65 元、至第二次追蹤時之總戒治成本為 72118.26 元。以成癮嚴重度(ASI)及生活品質(SF-36)之效果比值來看，短期內若要改善藥癮病患一單位的藥物使用嚴重度需花 53,903.58 元、長期需花 34,342.03 元，而要改善藥癮病患一單位的生活品質長期來說需花 3,605,913 元。本研究結果亦顯示：性別、有無宗教信仰、婚姻狀況、工作狀況、自覺健康、總收入、是否曾經停止藥物濫用、人格特質、藥物使用嚴重度、海洛因使用月數及同居者是否有藥物濫用等，統計上顯著影響是否中斷急性解毒戒治。其中以人格特質為內向情緒不穩定者(21.8) 及同居者有藥物濫用情形(43.6)中斷治療之勝算比最大。雖本研究之結果顯示此藥癮戒治模式之成本效果不佳，需花費許多金錢才能獲得一單位的改善，但藥物濫用的影響不只個人的戒治成本，仍有在監、緝毒犯罪等社會成本，若將所有成本列入考量，此藥癮戒治模式可能符合成本效果，因此有待未來研究進一步探討。. 關鍵字：藥癮戒治、成本效果、成癮嚴重度指標、生活品質、中斷治療危險因子 II.

(5) Abstract In Taiwan, the rate of drug abuse criminal in Taiwan had grown 96.8% from 1991 to 2000. In addition, the average recurrence rate of treatment for drug abuser was 33.7% between 1998 and 2000. Drug abuse is now one of the most serious social problems. Therefore, how to effectively treat drug abuser becomes urgent issue for policy makers and health care providers. Currently, several treatment modalities have been developed. In order to efficiently allocate health care resource, health care researchers have to evaluate those modalities properly. The aim of this study is to evaluate one of the most adopted treatment modality by using cost-effectiveness analysis. Our research is a prospective study. Subjects were sampled from Tsao-Tun Psychiatric Center. Clients whose major diagnoses are heroin abuse were included into our study from Jun 2003 and July 2003. Clients with serious mental problem were excluded. Several questionnaires including Addiction Severity Index (ASI), Short Form-36 (SF-36) and Eysenck Personality Questionnaire-Revised Short Scale (EPQ-RS) were utilized to collect data. Total 128 subjects were recruited during this period. 31.3% of them have finished 3-month follow-up, and 28.1% of them completed 6-month follow-up. The average age of subjects was 30.1 years. Subjects were 88.3% male. The average length of stay of Drug abuse patients was 4.26 days. III.

(6) There was 39.1% be dropout form inpatient detoxification. The average length of stay of dropout and completed treatment patients was 2.38 days and 5.46 days separately. Out study revealed that the average costs for treating each drug abuser were estimated around NT $72,118.In addition, it costs as NT $53,903.58 and 34,342.03 to improve one unit of drug abuse severity for three and six months treatments separately. In terms of the quality of life, our study found that NT $3,605,913 is needed to improve one unit for drug abusers. Our study also contributes for future study in implementing the cost-effectiveness analysis among different treatment modalities.. Keywords：drug abuse treatment、cost-effectiveness、Addiction Severity Index、quality of life、risk factor of dropout. IV.

(7) 目. 錄. 中文摘要………. ....................................................................................... I 英文摘要 ................................................................................................. III 目錄 ...........................................................................................................V 表目錄 ....................................................................................................VII 圖目錄 .................................................................................................. VIII 第一章前言 ..............................................................................................1 第一節研究背景...................................................................................1 第二節研究目的...................................................................................4 第二章文獻探討 ......................................................................................6 第一節藥物濫用及成癮之定義...........................................................6 第二節藥物濫用之種類.......................................................................9 第三節藥物濫用引起之危害.............................................................12 第四節藥物濫用現況及成本.............................................................17 第五節藥癮戒治模式.........................................................................19 第六節經濟評估方法.........................................................................28 第七節人格特質與藥物濫用.............................................................39 第八節文獻總結.................................................................................41 第三章研究方法 ....................................................................................42 第一節研究流程.................................................................................42 第二節研究架構.................................................................................43 第三節研究樣本及收案標準.............................................................44 第四節治療模式.................................................................................44 第五節研究工具.................................................................................47 第六節成本效果評估.........................................................................51 V.

(8) 第七節統計方法 ................................................................................ 56 第四章研究結果.................................................................................... 58 第一節描述性統計 ............................................................................ 58 第二節藥癮戒治成本評估 ................................................................ 70 第三節藥癮戒治效果評估 ................................................................ 78 第四節成本效果分析 ........................................................................ 87 第五節敏感度分析 ............................................................................ 88 第六節藥癮病患之人格特質 ............................................................ 90 第七節中斷治療之危險因子－邏輯斯迴歸 .................................... 95 第五章討論.......................................................................................... 103 第六章結論與建議...............................................................................110 第一節結論 ...................................................................................... 110 第二節建議 .......................................................................................111 第三節研究限制 .............................................................................. 112 第七章參考文獻...................................................................................113 第一節英文文獻 .............................................................................. 113 第二節中文文獻 .............................................................................. 115. VI.

(9) 表目錄表 2- 1 各種被濫用物質之作用...........................................................11 表 2- 2 相關國家藥癮戒治觀點及戒治模式比較...............................25 表 2- 3 美國與我國毒品矯治處遇做法之區別...................................26 表 2- 4 成本評估項目 ...........................................................................32 表 2- 5 國內外藥物濫用成本推估架構...............................................33 表3-1. 藥癮戒治病患住院前檢驗檢查項目......................................46. 表3-2. 藥癮病患住院時之心理治療內容..........................................47. 表3-3. 成本分攤基準..........................................................................52. 表3-4. 邏輯斯迴歸變項操作型定義..................................................57. 表4-1. 藥癮病患基本資料—連續變項..............................................61. 表4-2. 藥癮病患基本資料—類別變項..............................................61. 表4-3. 藥癮病患藥物（含酒精）使用情形—連續變項..................65. 表4-4. 藥癮病患藥物（含酒精）使用情形—類別變項..................65. 表4-5. 藥癮病患法律狀態—類別變項..............................................67. 表4-6. 藥癮病患精神狀態..................................................................69. 表4-7. 食宿成本分析表......................................................................73. 表4-8. 藥品費用分析表......................................................................74. 表4-9. 每位藥癮患者之戒治成本分析表..........................................77. 表 4 - 10 成癮嚴重度的三次測量結果................................................79 表 4 - 11 SF-36 各構面之 Cronbach’s α ..............................................81 表 4 - 12 SF-36 經重複校正後相關與其他量表相關之比較(n=128) 81 表 4 - 13 SF-36 各次量表的幅合效度及辨別效度.............................83 表 4 - 14 SF-36 的三次測量結果 .........................................................85 表 4 - 15 3D 轉換結果 ..........................................................................86 VII.

(10) 表 4 - 16 敏感度分析之項目及範圍 ................................................... 88 表 4 - 17 成本項目敏感度分析 ........................................................... 89 表 4 - 18 效果項目敏感度分析 ........................................................... 89 表 4 - 19 艾森克人格量表各構面之總分與其題目間的相關性....... 90 表 4 - 20 艾森克人格量表之幅合與辨別效度 ................................... 91 表 4 - 21 完成及中斷治療患者之人格特質測量結果比較 ............... 93 表 4 - 22 人格類型分佈表 ................................................................... 94 表 4 - 23 邏輯斯迴歸之虛擬變項 ....................................................... 96 表 4 - 24 邏輯斯迴歸分析表 ............................................................. 101. 圖目錄圖3-1. 前瞻式研究設計 ..................................................................... 42. 圖3-2. 研究流程圖 ............................................................................. 43. 圖3-3. 研究架構 ................................................................................. 43. 圖3-4. 草屯療養院之藥癮戒治模式 ................................................. 45. 圖3-5. Eysenck 四種性格類型........................................................... 51. 圖4-1. 成癮嚴重度的三次測量結果 ................................................. 79. 圖4-2. SF-36 的三次測量結果 .......................................................... 85. 圖4-3. 3D 轉換的三次結果 ............................................................... 86. VIII.

(11) 第一章前言. 第一節. 研究背景. 社會經濟的多元發展，雖然帶來富庶的物質生活，但亦衍生諸多社會問題，毒品、幫派及黑槍同列台灣治安的三大毒瘤，其中尤以毒品的危害最為深遠（92 年反毒報告書，2003 年）。毒品濫用消耗的大量的社會資源，造成健康傷害、就業困難、生產力減損等不良影響，而且導致許多社會事故，如車禍、搶劫、殺人放火、傷害、妨礙風化等，據此，各國無不賣力對抗毒品問題（蔡鴻文，2002 年）。根據法務部資料顯示，我國毒品施用經裁判確定執行案件有罪人數自民國九十一年的 11,856 人增加至民國九十二年的 12,677 人，增加率為 6.9%（法務部，2004 年），使用者分佈各年齡層，並以正值國家中堅之青壯年期的 24 歲至 40 歲為最主要毒品使用族群，對我國國民經濟生產力之傷害及身心之危害實是無以名之。另外，由於施用毒品一旦成癮後，有著戒斷困難的不良影響，致毒品罪犯具毒品前科的累、再犯人數一直居高不下（蔡鴻文，2002 年）。藥物濫用除了導致藥物濫用者其身心健康損害，亦會增加社會犯罪，同時將造成社會付出相當高的代價，除了醫療戒治與司法矯治費 1.

(12) 用的直接成本之外，另包含藥物濫用者因身體不適或監禁被捕而導致生產力損失、甚至連累家人及其他無辜人士等間接成本（李志恆，1998 年）。台灣自民國 84 年起開始實施全民健康保險後，人民取得醫療資源之公平性雖然增加，但醫療服務之品質及效率卻逐漸下降（王榮德，2000 年）。國內醫療費用在近幾年中急劇上昇，至民國 89 年底醫療費用申報總金額已上昇至 2,968 億，上漲了 81%（全民健康保險統計，2001 年），成本控制及有效資源利用成了當前醫療照護領域一個相當重要之議題。藥癮病患已為國家帶來許多社會成本，再加上龐大的的戒治醫療成本，因此國內急需一套花費最少資源、得到最好成效的藥癮戒治模式，以減少因藥物成癮所帶來的沈重成本。藥物濫用及成癮是當今台灣地區重要的社會問題，藥癮戒治的主要目標即為協助成癮者免除毒品的控制，早日回歸社會，發展其社會功能（84 年反毒報告書，1995 年）。民國 87 年經醫界與司法界的研商達成共識，已將吸毒者定位為「病犯」，採取「治療勝於處罰」、「醫療先於司法」之措施，建立「生理解毒」、「心理復健」及「追蹤輔導」三階段戒癮體系，有效提升戒癮品質，積極協助民眾遠離毒害（92 年反毒報告書，2003 年）。 2.

(13) 然而，藥癮戒治牽扯層面甚為廣泛，不僅涵蓋醫療，亦包括對吸毒者之勒戒、矯治、觀護、更生保護、預防宣導及轉介照會等工作（82 年反毒報告書，1993 年）。為了有效治療及預防藥癮復發的功能，藥癮戒治應朝著強化成癮者戒癮動機及實施有效的藥癮治療模式等方向努力。再者，隨著精神醫學的發展，社會對於物質濫用的成癮者已不再僅是用道德標準來論斷其行為，更多的研究在於瞭解其是否有特定的成因：如人格的問題、社會環境的必要條件、因應模式的不健全、基因的缺陷…等，「疾病」的觀點也因之帶入物質濫用的治療過程中，認為成癮歷程就像慢性疾病的發展，是屬於複雜且需長期處理的問題（蔡震邦，2004 年）。雖然毒品的藥理性質與作用情形，早已為各實務、學術與教育機構廣為研究與探討，甚至對於藥物濫用者的藥物使用情形及身、心理狀況影響之相關研究，均多有著墨（蔡鴻文，2002 年）。但國內仍缺乏藥癮戒治效果相關的實證研究，亦尚未建立最有效且一致之藥癮治療模式，各戒治機構所執行之戒治方式僅只參酌國內外的相關研究，各自進行其藥癮戒治。然而在眾多機構多樣的治療模式中，治療成效究竟如何？何者為較經濟、有效的治療模式？皆尚未被定義出來。（84 年反毒報告書，1995 年）. 3.

(14) 在建立有效且一致的藥癮治療模式之前，需先建立一套成本效果之評估模式，過去雖已有「台灣本土藥癮治療模式的建構與成效衡量」（吳就君等，1998 年）及「凱旋模式—勒戒治療之成效評估」（楊寬弘，1994 年）等研究，來衡量戒治模式的成效，但這些研究只針對藥癮病患的療效進行評估，並未加入戒治成本。李志恆等人於民國 86 年及民國 87 年進行藥物濫用之在監費用與醫療費用比較分析，研究結果顯示，「全院」每人每次就醫之單位成本為 1,296 元，「成癮收治單位」每人每次就醫之單位成本為 200 元，「負責收治者」每人每次就醫之單位成本為 45,929 元。. 第二節. 研究目的. 在有限的資源之下，醫療資源必須做最適當的分配，因此台灣必須建立一套適切的藥癮戒治成本效果評估模式，透過評估各種藥癮戒治模式的實質成效。本研究首先評估草屯療養院藥癮戒治急性解毒之成本效果，期望提供未來研究者比較國內其他藥癮戒治模式之戒治成本效果，亦可提供將來藥癮戒治政策制訂及藥癮戒治單位經營管理上的參考。研究目的整理如下： 1. 評估藥癮治療者於急性解毒戒治期間於治療上的總花費。 2. 評估藥癮治療者於急性解毒戒治後所獲得的治療效果。 4.

(15) 3. 探討藥物濫用者之生活品質(Quality of Life)。 4. 評估個案醫院急性解毒之藥物戒治成本效果。 5. 探討急性解毒藥癮戒治患者中斷治療之危險因子。. 5.

(16) 第二章文獻探討. 第一節. 藥物濫用及成癮之定義. 根據世界衛生組織所公佈之「國際疾病分類系統(ICD)」，1950 年時所採用的名稱為「藥物成癮」，將其定義為：「藥物成癮者，是由於反覆使用一種天然或合成藥物，所造成有害於個人和社會的一種週期性或慢性中毒狀態。」 1965 年，世界衛生組織以「藥物依賴(drug dependence)」取代藥物成癮或藥物成習(drug habituation)等現象，並將其定義修訂為：「具生命之個體與某種藥物間交互作用的結果，必須藉著持續性、週期性或強迫性地重複使用該藥物，來達到某種心理的舒快感受，或避免斷癮後身體上之不適感」（胡萃玲，1997 年）。李孟智於「藥物濫用的防治（上）」一文中提及，藥物是為治病而用，如果不是以醫療為目的或未經醫師處方使用，僅為了滿足自己的需要，即使明知用藥後會產生一些不良反應，如傷害個人健康、社會功能、職業適應，甚至危害社會，依然過度用藥，即為藥物濫用。若是為了獲取某種藥物帶來的精神效果，或為了避免沒有服藥時會產生的不舒服，以致無法克制地強迫自己週期性或連續性使用該藥物 6.

(17) 時，即可稱為藥物成癮(drug addiction)或藥物依賴(drug dependence)；所謂成癮包括「生理依賴 (physical dependence) 」及「心理依賴 (psychological dependence)」兩種。有些藥物會改變身體的生理功能，一旦停藥體內會失去平衡，會產生種種不舒服的症狀，醫學上稱為「戒斷(withdraw)症候群」，這些藥物經常在使用一段時間之後，必須增加用量才能達到原先期望的效果，即已產生「耐藥性(tolerance)」。心理依賴則是因為用藥後會產生鬆弛、止痛或欣快感，為了追求這些效果而繼續依賴此藥物（李孟智，1994 年）。美國 1952 年所公佈的「精神疾病診斷與統計手冊」第一版(DSM-I) 將此類問題稱為「藥癮(drug addiction)」，於 1968 年的第二版診斷標準(DSM-II)中又稱之為「藥物依賴(drug dependence)」，到了 1980 的第三版診斷標準(DSM-III)則改稱為「物質使用違常(substance use disorders)」，而到 1994 年第四版診斷手冊(DSM-IV)又改稱為「物質關聯病患(substance-related disorders)」（董淑玲，2000 年；孔繁鐘等， 1997 年）。國際疾病分類第十修訂版(ICD-10)將此類問題稱為「成癮症候群」，是指因為許多生理上、行為上及認知上的現象，使得藥物（或物質）使用者會更優先地去使用這些藥物（或物質）。成癮症候群最 7.

(18) 主要的描述特徵就是：常常有一種強烈的、超越一切的渴望想去使用精神作用物質（此藥物可能是或不是醫師的處方）、酒精或香菸。其診斷準則如下，而個案必須在過去至少具有下列三項以上的特徵（陳家雯，2003）： 1. 強烈的慾望或強迫感想要使用此藥物（物質）。 2. 無論是在開始使用、停止使用或者用量方面都非常難以克制。 3. 當此藥物（物質）一旦停用或減少使用時，會產生生理上明顯的戒斷症候群；或者在戒斷症狀時，會再用同樣（或同類）的藥物（物質）以緩解或避免其戒斷症狀。 4. 耐藥性的產生，也就是說必須增加精神作用物質的劑量才能達到其原先較低劑量時會出現的效果。 5. 因為使用精神作用物質而逐漸地對其他的娛樂失去興趣；必須花更多的時間在得到或使用此藥物（物質），或者得花更多的時間才能從此藥物（物質）的作用中清醒過來。 6. 即使有明顯對身體有害的證據，仍然要繼續使用此藥物（物質），此有害的結果包括：過量飲酒導致對肝臟的損害、藥物（物質）的大量使用產生憂鬱的情緒，或是因使用藥物（物質）引起認知功能的減退。. 8.

(19) 「藥物濫用」是指違反正當醫療用途及社會規範而自行使用藥物的行為，其不僅危害健康，亦造成社會極大的損害（李志恒，1998 年）。或指不是為了醫療目的，在不經醫師處方或指示的情況下，經常過度的強迫使用某種藥物，其程度足以傷害個人健康，影響其社會及職業適應，甚至危害社會秩序者（楊秋月等，1998 年）。在我國，根據行政院衛生署麻醉藥品經理處於民國 82 年所採取的定義為：「非以醫療為目的，在不經醫師處方或指示的情況下，過量或經常使用某種藥物，以致傷害個人健康或社會安寧秩序」（董淑玲，2000 年）。綜合上述，包括抗生素、減肥藥物、毒品等，只要符合上述定義，任意使用藥物均可稱為藥物濫用。但本研究所採用之藥物濫用定義僅為濫用國內常見之藥物者，包含：鴉片(opium, 嗎啡、海洛因)、大麻 (cannabis)、古柯鹼(cocaine)、安非他命(amphetamine)、幻覺劑(PCP)， LSD、巴比妥鹽酸類(barbiturates, 紅中、青發)、強力膠(glue)及有機溶劑等。. 第二節. 藥物濫用之種類. 理論上，任何藥物都可能被誤用、濫用或成癮，但是一般所謂的藥物濫用主要包括所有能產生精神作用的物質。其中有些是合法的， 9.

(20) 如：酒精、香菸；也有一些合法但限於醫師處分的，如：鎮靜劑及某些興奮劑；還有一些則是非法的，如：鴉片、速賜康、紅中、青發、安非他命等（李孟智，1994 年）。世界衛生組織(W.H.O)將濫用毒品分為四類（蔡鴻文，2002 年）： (1)麻醉劑類(Narcotics)—如鴉片、嗎啡、海洛因、美沙冬 (methadone)、可待因(codeine)、配西汀(pethidine)、速賜康 (pentazocine)等。 (2)抑制劑類(Depressants)—如酒精、紅中、青發、白板 (methaqualone)、巴比妥酸鹽、非巴比妥酸鹽、benzodiazepines 等。 (3)迷幻劑類(Hallucinogens)—大麻、LSD、天使塵(phencyclidine, 俗稱 PCP)、Mescaline、MDA、MDMA、DOM、DOB 等。 (4)興奮劑類(Stimulants)—安非他命、甲基安非他命、古柯鹼 (cocaine，又名高根)、抑制食慾減肥藥等。麻醉劑類藥物會抑制人的神經傳導物質運作，其主要作用是控制情緒、產生愉快、放鬆、滿足，並且控制身體自動的行為如呼吸、咳嗽，使咳嗽停止、呼吸減慢，在脊椎的傳送痛楚信號方面則是阻塞信號傳送，忍受更大痛楚，使用後使人陶醉、茫然、興奮、欣快感。抑制劑類藥物可引起精神弛怠、言語模糊障礙、嗜睡、運動失調、鎮靜、慵懶無力、愉快放鬆等作用。迷幻劑吸食者會出現精神病的症狀，包括幻覺、現實失真感、夢幻狀態及人格退化。興奮劑類藥物主要為激 10.

(21) 發中樞神經及透過一些神經傳導介質(E.g. dopamine, NE)的釋放，令精神欣快、興奮及抑制食慾之作用（李孟智，1994年；蔡鴻文，2002 年）。Nicholi(1978)曾經將一些常用毒品之耐藥性、心理依賴性及生理依賴性彙整比較（如表2- 1）。表 2- 1 各種被濫用物質之作用藥物種類安非他命 (Amphetamines) 巴比妥鹽(Barbiturates) 咖啡因(Caffeine) Librium (Chlordiazepoxide) 古柯鹼(Cocaine) 麥角酸二乙胺(LSD, Lysergic acid diethylamide) 大麻(Marijuana) 尼古丁(Nicotine) 嗎啡(Morphine). 耐藥性. 心理性依賴. 生理性依賴. ++. ++. 0. ++ ++. ++ +. ++ 0. +. ++. +. +. ++. 0. ++. ++. 0. + + ++. + ++ ++. 0 + ++. 資料來源：Nicholi, A.M. Jr. (ed) The Harvard Guide to Mordern Psychiatry, Chapter 27, p.568, Harvard University Press, Cambridge, Mass., 1978.. 我國之「毒品危害防治條例」（民國 92 年 07 月 09 日修正）中明確將毒品依成癮性、濫用性及對社會危害性分為四級加以管制，其各等級區分如下。第一級. 海洛因、嗎啡、鴉片、古柯鹼、及其相類製品。. 11.

(22) 第二級罌粟、古柯、大麻、安非他命、配西汀、潘他唑新及其相類製品。第三級. 西可巴比妥、異戊巴比妥、納洛芬及其相類製品。. 第四級. 二丙烯基巴比妥、阿普唑他及其相類製品。. 綜合上述，藥物濫用依不同的分類基準有許多不同的分類方法，本研究則採用國內「毒品危害防治條例」之分類，但相同的是這些藥物都會造成人體家庭及社會的危害，以下將探討藥物濫用所帶來的各種危害。. 第三節. 藥物濫用引起之危害. 許多研究皆顯示，藥物濫用會影響個人的身體與精神狀況、心理、與家人的關係、人際關係、職業功能及使人犯法（程玲玲，1992 年），且社會適應較差（王昭淳，1991 年），Casemore(1990)亦指出藥物不只有振奮情緒的功效，還會對認知與行為有影響，三者的改變是互相連結的（楊惠婷，2001 年），以下分別整理藥物濫用對個人生、心理及家庭社會的影響。. 12.

(23) 一、藥物濫用對個人生理的影響藥物濫用對人體產生的危害主要有三種：用藥不良反應、急性過量中毒反應及戒斷症狀，皆可能危及生命安全。長期濫用藥物成癮物質會引發中樞神經系統的中毒，而產生譫妄、失憶、妄想、幻覺等精神症狀。藥物濫用者容易發生意外事故，降低工作或學習效率（陳建仁，1995 年）。更有吸毒者因使用不潔針頭或共用針頭，而感染如肝炎、愛滋病或全身性細菌感染等（程百君， 1999 年）。綠十字健康網（2004 年）曾經整理濫用藥物對身體各部位之影響： 1. 呼吸器官：如大麻、古柯鹼、強力膠等可導致肺水腫、肺炎。 2. 心臟血管系統：如安非他命可導致虛脫、發燒、錯覺、全身性痙攣等，最嚴重的併發症是引起心內膜炎而導致死亡。 3. 消化系統：由於藥物副作用導致消化系統功能不良，如：腸蠕動不佳導致便秘。 4. 神經系統：導致腦部思考、感覺、語言、記憶功能減退。 5. 肝臟：產生肝炎或肝衰竭併發症。 6. 泌尿生殖系統：有研究指出吸食海洛因會造成女性性冷感； 13.

(24) 使用大麻會減少男性精蟲數目與男性荷爾蒙。. 二、藥物濫用對個人心理的影響藥物會改變人的思考、感覺和反應。有的藥物使人陷於意識模糊狀態，影響從事需要持久注意力、精細操作、高度思考及記憶的事務的能力，但藥效過後的後遺症，一樣也會影響工作與學習效率。會造成焦慮、沮喪，據研究發現，吸毒者 85%有人格失調（如被動不積極依賴易衝動逃避現實）的現象。根據 Siegel(1995)指出，攝取情緒替代物的直接結果，使藥物濫用與暴力之間可能產生精神藥物學(psychopharmacological)的關係，例如實証上顯示使用天使塵(PCP)、安非他命等急劇的藥劑 (doses)，可能產生暴力、攻擊行為（江振亨，1999 年）。藥物易使吸毒者情緒變的極不穩定，容易焦慮、喜怒無常無法自我控制，對自己的形像也愈加不滿，而進貶低自我價值，形成性格上的扭曲，在憂鬱、疑心、自卑、不安及攻擊性方面會異於常人（傅仲民，1995 年）。. 14.

(25) 三、藥物濫用對個人家庭生活及社會的影響藥物濫用除對生、心理的影響外，還會影響個人家庭生活及社會，使用藥物者其非使用藥物朋友日益減少甚至最後失去正常的朋友，其學業不佳甚至輟學，無法工作面臨無錢買藥而不得不以非法手段(例如竊盜、搶奪、強盜、販毒等)來取得買藥的金錢來源，將全部心力放於如何取得藥物，並逐漸成為社會退縮的一員，形成個人破產，家庭破碎、犯罪入獄甚至走上死亡的不歸路（江振亨，1999 年）。藥物濫用者也常沈溺於使用藥物快感，對生活缺乏計畫，提不起精神去工作讀書或做家事，同時也會對家屬、親友及同事造成莫大的影響。藥物的作用使一個人的自我控制能力降低，容易產生人身攻擊的犯罪行為，而在成癮之後為了維持藥物來源，常被黑道人物控制，犯下不法勾當，在社交關係方面，無法和親人、朋友保持親密關係而日漸疏離，最後則因缺乏正常的社交活動而變得孤立退縮。安非他命會產生幻想症、衝動行為而引發犯罪動機。藥物濫用使一個人無法發揮正常社會功能，也會引起親人的關心和擔心，在百般勸阻仍不能改變這種行為時，則破壞親屬間 15.

(26) 原有的和諧，引發彼此不滿的情緒，父母懷疑子女的成就並感到失望。綜上所述，藥物濫用者的偏差行為使身心，人際關係受到很大戕害，面對失敗的工作，破裂的家庭關係和周遭朋友的輕視，產生更大的挫折與壓力。在痛苦掙扎下，再度尋求藥物做為逃避的方式，本來期待暫時忘卻痛苦，反而使情緒困擾及人際困難變得更為嚴重，形成惡性循環，由此可知藥物濫用之危害深遠。. 16.

(27) 第四節. 藥物濫用現況及成本. 毒品是台灣治安三大毒瘤之一，儘管立法嚴禁國民吸毒，但近幾年來毒品犯罪犯日趨嚴重。根據周碧瑟教授（1999 年）所作之調查研究結果顯示，台灣地區在校青少年用藥盛行率為 1.0%~1.4%；八十五年台灣衛生教育研究所針對國內國、高中生的抽樣訪問調查研究發現，約有 1%的國中生、1.1%的高中生及 3.7%的高職生曾使用過毒品；而在醫療勒戒處所方面，省立草屯療養院自民國 76 年至民國 82 年 8 月煙毒勒戒中心共收治藥物濫用/依賴成癮者 1,137 人，其中 15~19 歲佔 37.2%，20~24 歲佔 14.3%，25~29 歲佔 19.3%（陳朝灶， 1993 年），顯示藥物濫用問題之嚴重性。而在藥物濫用引發之成本國內研究並不多，李志恒等學者（1997、1998 年）針對藥物濫用之在監費用與醫療費用的研究結果指出，戒治期間的直接成本：全院平均每人次（人日）單位成本為 1,296 元、「負責收治者」平均每人次（人日）單位成本為 45,929 元、「一般監獄」、「明德戒治分監」及「少年輔育院」人犯平均每人日單位成本分別為 231、372 及 761 元；而戒治期間的間接成本為 76,904,128 元，平均每人約為 937,855 元。Rice 等人以盛行率為基礎及人力資本法，估計 1985 年美國因因藥物濫用（不包括酒的濫用）造成之總經 17.

(28) 濟成本為 441 億美元；Collins 等人(1991)推估 1988 年澳大利亞因藥物濫用（包括菸、酒與非法藥物）的經濟成本為 14.4 億澳幣；Single 等人(1995)估計 1992 年加拿大非法藥物(ill drug)的總成本為 13.7 加幣；行政院衛生署疾病管制局以會計成本作為推估模式，推估民國 85 年國內藥物濫用導致醫療及監所的直接與間接成本約為 104.9 億，這些社會成本將由全民共同支出，且除上述有形成本外，如再加上無形的社會成本，如心靈層面與生活品質，則藥物濫用之社會成本將更為驚人（程百君，2001 年）。在美國於 1988 年對藥物濫用的經濟成本估計約為 583 億美元，其中有 30%是藥物濫用所造成的犯罪成本，而 32%是犯罪者其生產力損失(Rice et al, 1991)；Rice 於 1995 年再次進行評估，所估計的藥物濫用經濟成本約 1,142 億美元(Rice,1999)；此外，澳洲政府也曾於 1992 年做過酒精、菸草、藥物濫用的社會成本評估，其中因使用非法藥物而產生的社會成本損失，總計約 16 億 8 千 4 百萬美元(Collins & Lapsley, 1996)。由此可見藥物濫用所造成的社會成本損失是相當龐大，所以我們需要有個良好的成本效果模式以作為藥物濫用治療的經濟分析，藉此可提供公共衛生政策者或個人在進行治療模式評估之決策參考。. 18.

(29) 第五節. 藥癮戒治模式. 有關藥物濫用與依賴的藥物治療，目前國內可分為下列四個階段：1.急性中毒的處理；2.戒除藥癮後的持續性治療，目的在於防止患者再服用藥物；3.藥物戒斷症候群的防治；4.與藥物濫用問題相關的精神疾病之治療。由於藥物濫用及依賴而導致急性藥物中毒時，首先要設法維持呼吸及心臟循環等功能的適當運作，然後可以採下列藥物進一步治療： (1)投以催吐劑及瀉濟劑將腸胃中的藥物移除；(2)投以活性炭以減低藥物的吸收，特別是針對會由肝腸循環回收的藥物；(3)解藥：鴉片類藥物及安非他命等都有其特有的解毒劑，例如 Naloxone 可以對抗嗎啡中毒所產生的呼吸作用之抑制，而抗精神病藥物則可用於安非他命中毒；(4)增加排泄作用的藥物，例如：在安非他命中毒時，使用大量維他命 C，可以促進藥物由酸化的尿液排出體外；(5)若有抽搐現象，則需使用抗痙攣藥物治療。當藥物戒斷症候群的急性期過去以後，如何進行維持性治療，則視濫用之藥物種類不同而有差異，主要仍以心理社會層面的處理為主，藥物治療大多是輔助性（李孟智，1994 年）。台灣於 87 年 5 月施行毒品危害防制條例，除依聯合國規定，擴 19.

(30) 大毒品管制範圍並予以分級管理外，戒毒政策亦改弦更張，採取「治療勝於處罰」、「醫療先於司法」之理念，將吸毒犯認定係兼具「病人」與「犯人」雙重特性之「病犯」。對於初犯施打毒品罪者「有條件除刑而不除罪」，予以觀察勒戒後如認為無繼續施用毒品之傾向者，由檢察官予以不起訴，如有繼續施用毒品傾向，由檢察官向法院聲請予以強制戒治以戒除心癮，戒治情形良好即可免入監獄執行徒刑。因此，矯正機構對施用毒品者的戒毒程序分為二階段：在勒戒處所進行生理勒戒，在戒治所進行心理戒治及社會復健（任全鈞，2003 年）。而目前在台灣使用的治療模式有（蔡長哲，2001 年）：（一）治療生理成癮：住院解毒治療，以藥物治療藥癮的戒斷症狀，本地多數從事藥癮治療的醫療院所只提供本項治療。. （二）治療心理成癮： 1. 多模式的門診治療計畫：在美國，這是針對成癮不深且社會心理支持系統較完整的病人而設計的治療計畫，可提供驗尿、衛教、藥物諮商、心理治療及家族治療等治療性活動。在台灣，則以台北市立療養院的象山學園計畫屬於類似的治療模式。 20.

(31) 2. 治療性社區：在美國，這是一種長期的社區治療模式，提供可供居住 9-12 個月的環境，以自助方式協助藥癮患者重建人格及生活型態。社區中的工作人員通常為戒毒成功者，社區有階級層次的劃分，新進人員只能從事最初級的工作。在台灣，「晨曦會」及「主愛之家」所從事之福音戒毒模式應屬類似的治療模式。 3. Naltrexone 戒癮計畫：Naltrexone 為嗎啡的拮抗劑，給予某些藥癮病人口服 Naltrexone 並且配合給予認知技巧的訓練之後，可以協助病人維持戒癮狀態。目前，台北市立療養院正進行此種治療模式之研究，但參加者需自費。 4. Buprenorphine 戒癮計畫：buprenorphine 為嗎啡的半拮抗劑及半促動劑(partial antagonist and partial agonist)，由於大多數鴉片類藥物成癮者會有渴癮(Craving)的現象，buprenorphine 則具有消除渴癮的效果。 5. 預防復發：這種治療模式合併行為改變技術及認知學習技巧，來協助病人維持不用藥的狀態。在實際運用上，先找出造成疾病復發的高危險情境，例如負向情緒狀態、人際衝突或社交壓力，再針對病人的個別情境給予認知行為技巧的訓 21.

(32) 練，增進病人自我肯定的能力，一旦病人有一次克服高危險情境的經驗之後，提升自我信心，就可降低疾病復發的可能性。. 國內參與戒毒工作之機構分為醫療、宗教、矯正及觀護等四大體系（任全鈞，2003 年），目前已發表之國內藥癮戒治之模式如下（反毒報告書，2003 年）：台北市立療養院藥癮治療模式提供藥物治療、行為治療衛生教育與法律諮商，分三階段進行追蹤治療及評估戒癮效果，並施以心理治療、家庭會談、尿液篩檢及追蹤治療。藉由長期復健追蹤，提高藥癮病患自我照顧能力，減少再度使用毒品。衛生署草屯療養院藥癮治療模式透過門診治療、住院及建議轉介至民間輔導機構等方式，進行急性解毒、持續的心理輔導及社會復健，並針對出院藥癮病患建檔及電話追蹤，瞭解個案出院後之交友情形、生活適應、工作狀況、與家人互動關係及有無再使用毒品等問題。 22.

(33) 高雄市立凱旋醫院的成癮戒治模式以成癮科病房短期住院輔以門診追蹤治療為主，分為解毒階段及戒毒階段，配合心理治療、家族治療、演劇治療、產業治療及作業治療，於出院後以藥癮特別門診追蹤治療。除了評估治療效果外，並探討與藥物再度使用的相關因素。針對住院海洛因成癮病患，運用「臨床路徑」的觀念使醫療處置流程標準化，研訂各專業治療項目之執行流程，透過討論協商，並考慮治療者之時間、病患的作息與接受度等因素，設計出整合性施行架構，提供完整的照護品質。財團法人基督教會基督教會晨曦會之福音戒毒模式其戒毒方式以宗教戒毒、治療社區、全人康輔、全人輔導方式，幫助戒毒者擺脫舊有環境的牽制，再由聖經課程、行為規範、心理輔導及過來人之生命榜樣帶領，進而淨化心靈、心意更新，加強社會關係及技能訓練，以身、心、靈、社會完全康復的健康生命。財團法人台灣基督教花蓮主愛之家福音戒毒模式採「社身心靈全人治療」，藉著社會（社會關係）、身體 23.

(34) （規律的作息）、心理（諮商及團體治療）的復健及靈性（宗教教育）的啟發，達到全人治療的效果。強化認知思考能力、重整價值觀，並透過過來人的輔導及支持，使學員在被愛與接納的氣氛中，學習新的社會關係，戒除毒品。財團法人基督教沐恩之家福音戒毒模式結合精神醫學專業、心理輔導、福音戒毒管理模式及社工參與，透過福音戒毒、過來人的帶領及生命重建信仰的建造、回歸社會的技職訓練，逐漸轉型為農場式戒毒村，使其學習自我肯定及尋回自我價值，增強戒癮動機，主動戒治、回歸家庭及社會。. 關於各國對於藥物成癮者的處遇方式，國內已有許多相關文獻詳細闡述之，例如：吳就君等學者（1998 年）比較台灣、美國、香港及新加坡之戒治觀點及戒治模式（如表 2- 2）；江振亨（2000 年）將美國、香港、新加坡、中國、日本、英國、法國、瑞典等國外各國關於藥物濫用者戒治處遇模式作詳細說明；林健陽等學者（2002 年）比較美國與台灣毒品矯治相關措施之不同（如表 2- 3）。. 24.

(35) 表 2- 2 相關國家藥癮戒治觀點及戒治模式比較. 觀點專責機構治療機構治療模式. 治療特色. 費用. 台灣. 美國. 香港. 新加坡. 犯罪行為 1. 吸毒為生病行為販毒為犯罪行為. 吸毒為生病行為販毒為犯罪行為. 犯罪行為. ACAN4. SANA5、內政部. 衛生署中央反毒 SAMHSA2、會報戒毒組 ANIDA3、各州政府. 1. 公立煙毒勒戒 1. 公家專門機構單位 1. 醫院戒毒中心 2. 懲戒署 2. 一般醫療機構 2. 社區診所 1. 戒毒改造中心 3. 民間戒毒會 3. 私人戒毒診所 3. 治療性社區 4. 宗教團體 4. 宗教團體發展中. 政府、民間機構、政府、民間機構、由政府處理，未結社區、學校結合之社區結合之模式合民間及社區模式. 1. 有生理、心理、1. 社會相互配合的雛形 2. 2. 民間宗教團體 3. 力量的加入 4. 3. 無 MMTP 4. 主要治療者為醫師及護士，部分有治療團隊的形式自費. 多元性整合計 1. 畫 2. 治療性社區 3. 有 MMTP 4. 醫師只負責急性解毒工作，以 5. 社工及心理治療師為主要治療者 6.. 保險給付補助. 多重治療模式治療性社區有 MMTP 民間機構負有宗教色彩以社工及心理師為主要治療者提供財務或法律難題的服務公費制度. 1. 單一治療模式，政府法令絕對不可用藥 2. 無整合性社區機構 3. 無 MMTP 4. 醫師負責很少 5. 嚴格的追蹤管理. 公費制度. 資料來源：吳就君、楊寬弘、蔡春美、施燦雄、周立修、余伍洋、林俊輝、陳原保，臺灣本土藥癮治療模式之建構及成效，中華心理衛生學刊，11(1)：11-32，1998 年 3 月。註 1：1998 年 5 月施行之「毒品危害防治條例」，將吸毒犯認定為「病人」。註 2：SAMHSA—Substance addiction and Mental Health Services Administration 註 3：NIDA—National Institute on Drug Abuse 註 4：ACAN—Action Committee Against Narcotic 註 5：SANA—Singapore Antinarcotics Association. 25.

(36) 表 2- 3 美國與我國毒品矯治處遇做法之區別. 戒治計劃. 美國. 我國. 1. 住院及門診解毒計劃 2. 美沙酮治療計劃 3. 治療性社區遇處計劃 4. 門診諮商計劃. 1. 象山學園長期復健追蹤治療藥癮治療模式 2. 煙毒勒戒模式 3. 環境社身心靈全人治療 4. 受保護管束人之藥物濫用社區矯治及復健模式研究計劃—非機構式遇處之戒毒教育訓練. 藥物濫用流藥物濫用報告計劃(DARP)、藥癮流行病學調查，「建立全國藥行趨勢、成處遇結果預測研究(TOPS) 物濫用通報系統」因等資料之統計分析施用替代藥 1. 美沙酮(Methadone) 物以矯治藥 2. 毒品拮抗劑拿淬松癮 (Naltrexone). 1. 拿淬松(Naltrexone)：價格不低廉，在推廣上有其限制。 2. Buprenorphine：正進行長期維持治療可行性的研究。 3. clonidine：國內目前使用此藥物。. 社區處遇做公民承諾、街頭犯罪遇處選擇在觀護體系執行的戒毒復健課程法 (TASC)：採用多樣性的解決之設計，力求「本土化」以外，亦方式，包括延緩起訴、創造性注意「區域化」，並依保護管束毒的社區式判決、事先或事後的癮者之成癮程度，分級分班實施。審判介入毒品戒治成生活上有毒品戒除、經濟性的尿液呈現陰性反應、社會及家庭生功的定義製造、有生產能力以及反社會活適應與預防復發，不再吸毒。行為消除方面的改變。對於純毒品吸食古柯鹼或海洛因的毒犯將「毒犯」、「毒患」合併為「病患吸食者的認被宣判服刑後應該接受戒治性犯人」。制訂一個規定：以勒戒、定計劃，不論是採用自願或強制強制戒治方式戒斷毒癮，若不繼續的方法，因此毒品吸毒者屬於再施用毒品，則以不起訴處分、不犯罪者，且須矯治。交付審理裁定。資料來源（節錄）：林建陽、黃啟賓，毒品矯治與成效策略之探討，中央警察大學學報，第 39 期，291-322 頁，2002 年。. 26.

(37) 綜觀上述研究，各國戒治模式之不盡相同，乃源於各國立法上之差異，而所有戒治模式皆有其效果，但何種戒治效益最佳至今仍尚未有定論，本研究因此希望藉由評估急性解毒戒治方式的效果，作為將來與其他戒治模式比較之基礎。. 27.

(38) 第六節. 經濟評估方法. 以經濟學的分析方法，在經濟學的文獻中，主要有三種不同的分析方法：經濟評估(economic appraisal)、實證性分析(positive analysis) 與規範性分析(normative analysis)（Drummond, 1994；蘇顏洲，2003 年）。其中「規範性分析」是用來研究某些措施到底該不該執行，涉及價值判斷，例如：新台幣該不該貶值；而「實證性分析」是研究什麼樣的假設前提，就會發生什麼樣的結果，只有邏輯推導而不涉及價值判斷，例如：分析如果新台幣貶值，會發生哪些情況？詳細的來說，如果新台幣貶值，透過實證性分析，可以知道會加強出口的競爭力，而對進口不利。到底該不該貶值？則需要使用規範性分析，因其牽涉決策者之價值判斷，視其認為出口及進口何者較重要；「經濟評估」則為一種探討資源分配是否有效的工具，主要是衡量投入(input)與產出(output)作一連結形成一比率值(output/input)，也就是每投入一單位可以有多少產出的概念，在決策的過程中，以最少投入最高產出為優先次序的依據(Drummond, 1994)。 Drummond(1997)將衛生照護經濟評估的方法，依照是否同時考量「成本與結果均評估」與「兩種以上方案的比較」兩面向，分成了完整與不完整經濟評估兩類。雖然「成本效益(cost-benefit)」或「成 28.

(39) 本效果(cost-effectiveness)」的概念已有數百年的歷史，正式使用這些概念來作分析是自二十世紀才有的，尤其在商業界中發展的更是蓬勃。至於這概念用在醫學界，大約是自1960年代起，在當時主要成本效益與成本效果分析的研究主題，是有關末期腎臟疾病的照護方面 (Petitti, 2000；蒲若芳，2002年)。完整的經濟評估方法包括：「最小成本分析(cost-minimization analysis)、「成本效果分析(cost-effectiveness analysis)」、「成本效用分析(cost-utility analysis)」、「成本效益分析(cost-benefit analysis)」等四種(Drummond, 1997)。不同的介入方案如果有相同的結果，則可直接比較成本的大小，此稱為「最小成本分析法」。視結果指標的選擇不同，以自然單位（如死亡數、人年等）為結果指標者，稱之為「成本效果分析」；將結果指標由自然單位轉換為效用者，稱為「成本效用分析」；若將結果指標由自然單位轉換為貨幣單位者，稱為「成本效益分析」。以自然單位為結果單位，只能比較研究中各方案的相對優劣 (productive efficiency)；而以效用為單位的成本效用分析，因為其結果指標可以跨研究、跨疾病比較，除了productive efficiency之外，還具有allocative efficiency (Palmer et al., 1999; Palmer & Torgerson, 1999)。而成本效果分析(cost-effectiveness)是指經濟評估同時要觀察成 29.

(40) 本及效果兩大部份，以成本效果比（效果/成本）或增量成本效果比為最終指標（蒲若芳，2002年），即投入每單位之成本可產出多少效果或每產出之效果需花費多少成本。成本係以「金錢」作表示，為所謂之「效果(Effectiveness)」，則是只用實際指標、自然單位(Natural Unit) 作計量，例如執行之方案可拯救多少生命年(Years of Lives Saved)、增加幾年生命年(Life Years Gained)或係多少件疾病案件獲避免等 (Drummond et al., 1987)。成本效果分析為醫療、衛生決策者常用以協助制定決策之工具，可於衛生機關或醫院限於經費預算及資源之分配下，選擇最好之決策，以發揮資源分配之最大效用。. 一、成本評估一般「成本」皆化以”金錢”之單位表示，可知每單位成本帶來多少效果，至於成本之計算一般分為兩部分：直接成本(direct cost)與間接成本(indirect cost)，與成本會計所定義之成本是不同的。直接成本是指醫療資源所消耗之成本，間接成本則指人們因生病而影響社會生產力減少所需之成本（石美春，1996 年）。過去國外的研究：Rice 於 1982 年指出，生產損失尚包括：醫療利用時病患及陪病者之時間成本、陪病者請假之時間成本及罹病而導致不必要之工作更替或升遷機會喪失（李志恆，1998）。國外 Richman 30.

(41) 在 1983 年探討酗酒及藥物成癮治療計畫的部份成本及效果； Lampinen(1991)在探討有 AIDS 病患增加藥物成癮費用，而其成本效果分析；之後陸續有學者提出對藥物濫用治療的成本效果評估新觀點及其應用(Hubbard et al., 1991; Hser et al., 1991; Apsler, 1991)。美國一項對藥物濫用所造成的經濟成本估計研究指出，1988 年藥物濫用所產生的經濟成本約 583 億美元，該研究所估計的成本包含，核心成本或是其他相關成本，各項成本又可區分成直接成本及間接成本，直接成本即是因藥物濫用所產生的實際支付成本，間接成本則是因藥物濫用所造成的資源損失，包含：罹病成本及死亡成本，以生產力的損失計算(Rice, Kelman & Miller, 1991)。澳洲政府也曾於 1992 年做過酒精、菸草、藥物濫用的社會成本評估，其中因使用非法藥物而產生的社會成本包含有形成本 12 億 4 千 8 百萬美元，無形成本 4 億 3 千 5 百萬美元，總計社會成本損失約 16 億 8 千 4 百萬美元；該研究對藥物濫用成本定義是，因為過去或現在藥物濫用而導致，在特定一年間用來消費或投資的淨社會資源損失價值，加上其他藥物濫用所造成的無形成本(Collins & Lapsley, 1996)。Williams(Cartwright WS, 1998)從經濟分析觀點已建構初步的藥癮治療成本效果評估模式，完整定義出成本評估項目（表 2- 4），並詳列所有成本之項目、操作型定義及資料來源。 31.

(42) 表 2- 4 成本評估項目成本項目營運成本治療人員薪資藥事服務、藥品費用檢驗檢查食宿一般成本行政空間保險檢驗及評估成本輔助服務幼兒照顧住所額外的社工人員服務交通補助社會福利醫療照護檢驗、篩檢、治療例如：STD screening、tuberculosis treatment 整合性治療中斷治療犯罪審判及監督藥物法庭假釋緩刑特殊計畫轉介治療生產力損失成本. 操作型定義. 資料來源. 隨著治療人數不同而變動的實際營運成本. 會計資料 *使用在整體治療計畫中的資源需作調整，例如：顧問費用會計資料 *需作調整，例如：未使用到的剩餘空間. 固定成本. 治療計畫中或其他共同使用的評估成本協助治療接受著處理問題的成本. 治療過程中使用到的（以每人單位成本計算） *非精確的治療花費，實際交易支付的成本，以所提供的服務的價值或金錢計算。. 用在照顧患者健康上的花費. *非精確的治療花費. 使用在未完成治療而中斷治療者上的資源花費. 會計資料 *非精確的治療花費. 特殊個案的額外花費治療期間的工作收入損失(患者放棄的工作收入). 個人的工作收入. 資料來源：Cartwright WS. Cost-benefit and cost-effectiveness analysis of drug abuse treatment services. Evaluation Review. 22(5):609-36, 1998 Oct. 32.

(43) 綜合國外藥物濫用成本推估相關研究，李志恒等學者（1998 年）將其成本推估之架構模式整理如下（表 2- 5）。表 2- 5 國內外藥物濫用成本推估架構藥物濫用成本推估架構核心成本(core cost)：直接成本(醫療照護及其他輔助性醫療照護的費用) 間接成本(罹病成本—因藥物濫用導致生產力降低或損失) (死亡成本—因藥物濫用而導致死亡之終身收入 1991, Rice, et al.. 損失現值) 相關成本(related cost)：直接成本（因犯罪而導致司法部門的成本、意外災害而導致交通部門成本或私人的財產損失）間接成本（犯罪訴訟、入獄所導致生產力降低或損失，或早逝導致終身收入損失的現值）有形成本(tangible cost)：市場上有其價值而能被衡量的成本（例如：住院成本），若減少些成本，則資源將轉移至其他的用途（例如：其他醫療投資）直接罹病成本(direct morbidity). 1991,Collins & Lapsley. 直接死亡成本(direct mortality) 藥物濫用引起的犯罪成本(drug-induced crime) 藥物濫用引起的意外災害成本(drug-induced accidents) 無形成本(intangible cost)：若減少其成本，資源亦不能轉移供其他用途的價值，例如：痛苦或煎熬等。直接死亡成本(direct mortality) 間接死亡成本(indirect cost) 33.

(44) 藥物濫用成本推估架構私人（個人）有形成本(Private tangible costs) 濫用者個人所承擔之成本（包括：自付醫療費用、收入減少、意外災害的財產損失、行為規避費用等）私人（個人）無形成本(private intangible costs) 濫用者個人生理失能、自尊心受損、焦慮、孤立感、與家庭不合與衝突、沮喪、情緒悲傷等外部有形成本(external tangible costs) 1991,French. 他人（家庭或社會）所承擔的成本，包括：支付的醫療費用、犯罪成本、意外災害的財產損失、工作場所成本（生產損失、工作場所意外災害、缺勤、藥物測試）、休閒時間剝奪、行為規避費用（包括法律執行、致力於公共教育服務、增設商務及住家安全系統、住家遷居）等。外部無形成本(external intangible costs) 他人生理失能、家庭不合與衝突、失去友誼、對個人安全感的恐懼、對財產損失的恐懼等. 1995, Single 1996,物質. 一、對誰造成的成本(cost to whom) 私人成本(private cost) 社會成本(social cost). 濫用成本推二、以市場價值衡量的成本估國際指引有形成本(tangible cost) 無形成本(intangible cost) 資料來源：李志恆、施能傑、施茂林，藥物濫用之在堅費用與醫療費用比較分析（二），八十七年度行政院衛生署委託研究計畫，1998 年。. 34.

(45) 二、效果評估效果依性質方可分為直接效果、間接效果（增加生產力）、無形效果。而根據方案實施的進度，又可分類為三種，分別為服務量 (output)，為計畫實施所提供的服務數量（如藥物、器材）、短期結果 (effects)乃是計畫實施後，對目標群體在知識、態度、行為方面的影響，以及長期結果(impact) ，則是針對計畫實施後，測量其對目標群體健康或社會經濟狀態的衝擊或影響，如調查其死亡率、罹病率等 (Reynolds, 1985)。藥癮治療之效果評估一般以「成癮嚴重度指標」 (Addiction Severity Index, ASI)、「藥癮患者態度量表」、「藥癮患者對治療滿意量度」及「醫療處置服務現況評估研究問卷表」、凱旋醫院之「煙毒勒戒科追蹤評估表」（陳朝灶，1993 年；吳就君等，1998 年；楊寬弘， 1994 年；張鈺姍等，1995 年）作為藥癮治療的成果衡量。「成癮嚴重度指標」評估的向度包括六大部分：身體狀態、就業及支持狀態、酒精及藥物使用情形、法律狀態、家族史及家庭社會關係、精神狀態（葉紅秀等，1998 年）。「藥癮患者態度量表」包括五種態度（每種態度皆有 6 個題目）： 1.處置態度：指受測者是否認為藥物濫用是屬於身體疾病的一種而需要治療；2.共處態度：指受測者是否願意接受其他藥癮患者，並且願. 35.

(46) 意與其他藥癮患者一起共事；3.協助意願：受測者是否認為其他藥癮患者需要幫助，並且有能力、願意幫助他們；4.患者特性：受測者是否認為藥癮患者是敏感、自卑、有嚴重情緒困擾；5.個人態度：受測者是否認為違禁藥品對身體有害（余伍洋等，1997 年）。「煙毒勒戒科追蹤評估表」乃參考藥物成癮嚴重度指標(ASI)修改而成，分為六大部分：藥物濫用情形、身體疾病、就業情形、法律問題、家庭及社會因素、心理因素（張鈺姍等，1995 年）。「醫療處置服務現況評估研究問卷表」之內容共計分為八大部分：個人基本特質、使用毒品特性、家庭支持體系、求醫行為、個人認知、個人現況、對醫療服務的滿意程度、戒除藥癮之成效評估（陳朝灶，1993 年）。除了上述臨床評估項目之外，藥癮患者在生理及心理嚴重受影響，進一步影響到其整體生活品質，因此藥癮患者戒治效果的評估應包含生活品質的改善情形。. 三、敏感度分析經濟評估由於資訊取得的限制，與研究問題的複雜度，常有許多的假設與簡化，也因此在結果呈現時，研究者有必要對研究結果的不確定性加以說明。通常是以敏感度分析來測試各個假設或參數對模式影響的穩定程度，如果情況允許，近年來發展較為成熟的模式敏感度 36.

(47) 分析法也被建議使用（浦若芳，2002 年；Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment, 1997）。敏感度分析是改變某（些）重要的參數(critical components)的值，此改變可能是在有意義的範圍內(meaningful amount)或是成為其極端值(worst case to best case)，以重新計算成本效果值。重新計算的結果與原來的結果相比較之後，可以幫助研究者或讀者了解模式結果對此（些）參數的敏感程度。如果結果對某參數在有意義的範圍內改變沒有敏感性，則研究者可以比較有把握說研究結論和此參數有關的假設不敏感；若結果對某參數之改變很敏感，則此結果並不穩定(robust)，此研究結果之成本效果無法有結論。通常敏感度分析可以將這些具決定性的(critical)參數鑑別出來，政策制訂者再視其需要決定是否需要再投入資源，去對這些決定性參數進行更精確的估計、以修正原成本效果研究的結果(Manning et al., 1996)。傳統的敏感度分析方法是一次改變一個參數，即所謂的「單維敏感度分析(one-way sensitivity analysis)」。以往決定參數範圍的方法有:(1)高估及低估值(high and low values)，配合最佳估計值(“best” estimate)；(2)臨床觀察值加減一個標準差；(3)或是此參數的 95%信賴區間；(4)臨床上有意義的範圍(clinically meaningful range) (Manning et al, 1996)；(5)或使用極端值（參數的可能最大值及最小值）。除了這. 37.

(48) 些方法之外，近年來也有一些研究在有關成本的參數，使用原估計值的一半為其低估計值、二倍為其高估計值。在某些時候，研究者可以使用「閾值分析(threshold analysis)」來解決無法合理假設某一個參數範圍的問題。閾值分析的方法是將參數在某範圍內變動，來觀察在那一個特定的數值時會造成研究結論的丕變(Sonnenberg, 1998)。. 38.

(49) 第七節. 人格特質與藥物濫用. Eysenck 是較早期提出性格向度的性格心理學家，其認為性格心理學為提供生物學與社會科學之間連結的媒介，亦即性格在個體的基因與環境之間扮演著調節的角色，因為基因會影響個體之神經生物特性，因而影響個體之神經心理功能，進一步在與社會情境的互動下，影響個體表現出不同的行為組型（Eysenck et al, 1989；馬莉莉，2000 年）。 Eysenck 的類型理論(typological theory)認為人格有三個基本向度：外向性(extroversion, E)、神經質(neuroticism, N)、和精神病質 (psychoticism, P)。外向性意味著是愛交際和活潑的，神經質是用來描述情緒不穩定和焦慮的，精神病質所代表的則是攻擊性、冷漠和自我中心的。Eysenck 人格模式的一個基本假設是：人格是有生物基礎的，這三個人格基本向度反映出人在腦部功能的個別差異（Eysenck, 1970; Eysenck et al, 1985；廖靜芳，2001 年）。外向性與內向性的差別在於為了達到舒適(comfort)所需要之刺激的程度不同，前者需要比較多的刺激。因此，在相同程度的刺激之下，外向者有較低的 cortical arousal，而內向者有較高的 cortical arousal。在中等程度的刺激下，亦即大多數每天所發生的活動，外向者比較可能覺得是低激發狀態(under aroused)，而內向者比較可能覺 39.

(50) 得是高激發狀態(over aroused)。因為外向者是在低於他們最佳激發狀態的情況下運轉，因此外向者可能經由增加活動去改變他們的外在環境，或可能藉由攝取物質（例如尼古丁或其他藥物）去改變他們的內在環境。另一方面，內向者將試著減少進入刺激的量，因此他們對刺激性物質應該較不感興趣（廖靜芳，2001 年）。近十幾年來國外相關之研究報告中發現，生物體質、基因遺傳及人格特質影響著藥物濫用的行為（Cloninger et al, 1987; Noble et al, 1993; Persico et al, 1996; Lu et al, 1997; 李嘉富等，2001 年）。就心理特質而言，藥癮患者主要為情緒不穩、悲觀、無法忍受挫折、內心脆弱等（蔡家倫等，2000）。胡國海等學者（2000 年）發現人格特質為藥癮之危險因子，建議個性屬於完美型、自衛型及未來無所適從型者，應避免藥物之嘗試性使用。依據 Eysenck 的理論，可以發現人格基本向度與藥物濫用行為存在著關聯性，但不同的人格特質是否與治療之療效有關，值得探討，且 patient-treatment matching 為當今物質濫用(substance abuse)的重要議題，假如完成治療與中斷治療的患者在人格特質上存在差異，即可依照不同的人格特質設計適合、有效之戒治方式，增加戒治成功率，本研究將針對此議題深入探討。. 40.

(51) 第八節. 文獻總結. 由上述可見藥物濫用對社會的衝擊極為廣泛，包括健康層面的傳染病與醫療利用、司法層面之查緝矯治，均需耗費極大的人力及資源，藥物濫用者更易因工作性質的變更（或失業）、尋求醫療照護或被捕入獄，而致生產力減少；此外，吸毒後產生之危險行為對公共安全所造成的影響難以估計。本研究期望透過文獻探討、問卷及會計成本評估方式，建立藥癮治療之社會經濟成本及相關因素之成本效果評估模式，以作為藥物防制政策之依據。. 41.

(52) 第三章研究方法. 第一節. 研究流程. 本研究採用前瞻式研究設計（如圖 3-1），樣本來源為署立草屯療養院的藥癮病房，在合格收案者進入草屯治療模式後，即進行前測，在接受生理戒治期（急性解毒治療）完成後，病患將繼續接受門診治療，於第三個月時進行第一次後測，並在第六個月追蹤期進行第二次後測。前測完成後，分別對三份問卷進行信、效度檢定，之後將針對每一需要衡量之成本項目（如附錄），以會計相關之資訊（草屯療養院之年度決算書）併合藥癮戒治流程及資源耗用資料進行成本之推估。藥癮戒治之成本效果比率(cost effectiveness ratio)將分生理戒治完成後三個月追蹤期及六個月追蹤期分別計算，依據上述所得成本及效果資料，即可建立草屯療養院之藥物濫用戒治成本效果模式，並可提供後續相關研究在成本評估項目及成本分攤基礎上之參考，最後再以邏輯斯迴歸統計方法，探討影響病患中斷治療之因素，流程繪製如圖 3 - 2。前測 O. 治療 X. 三個月追蹤六個月追蹤 O O. 圖 3 - 1 前瞻式研究設計 42.

(53) 收案. 六個月追蹤. 進入草屯治療模式. 成本評估. 前測. 效能的評估. 治療. 計算成本效果比. 三個月追蹤. 模式建立完成. 圖 3 - 2 研究流程圖. 第二節. 研究架構. 根據上述研究目的來設立研究架構，分別評估藥癮戒治之成本及效果，而後計算其成本效果比（圖 3 - 3）。. 藥癮病患住院戒治成本藥癮戒治病患之治療效果 --生活品質改善程度圖 3 - 3 研究架構. 43. 成本效果評估. 藥癮戒治病患之治療效果 --成癮嚴重度改善程度.

(54) 第三節. 研究樣本及收案標準. 本研究之研究對象為 2003 年 3 月 1 日至 2003 年 6 月 30 日所有在草屯療養院參加藥癮戒治之病患其完成戒治出院者，由於一般藥物濫用係指狹義的藥物濫用，定義是毒品的氾濫及濫用包含國內常見之藥物：鴉片、大麻、古柯鹼、安非他命、幻覺劑，LSD、巴比妥鹽酸類、強力膠及有機溶劑等，不同藥物種類的成癮會影響其治療之成效，進而影響本研究之收案標準，因此本研究之收案標準僅以主診斷為海洛因成癮者或次診斷為安非他命、安眠藥成癮者為本研究對象。部分藥癮患者於入院時因戒斷症狀導致精神狀態很差，因此本研究排除精神狀態不佳無法進行訪談之病患。. 第四節. 治療模式. 國內目前辦理藥癮戒治的醫療院所共有 134 家，其中有 88 家提供全日住院戒治服務，在治療模式上各醫院並不相同，本研究以草屯療養院之藥癮戒治模式（圖 3 - 4）為治療準則。草屯療養院之藥癮戒治方式主要以「急性解毒」 (inpatient detoxification)為主，即是協助藥癮病人以較安全、較不痛苦的情形，渡過急性戒斷期，輔以心理治療，增加戒治動機。住院戒治前，藥癮. 44.

(55) 病患需先掛號後至門診，由醫師診治後決定是否可以住院，若可住院則需先完成一般身體檢驗（詳細項目如表 3 - 1）。入院後由病房工作人員至門診帶病人進入藥癮病房，進行全身安檢後換裝入院。住院中的治療分為藥物治療及心理治療兩大類，藥物治療包括一般藥物與管制藥物，醫師於病患入院時根據病患之病情輕重給藥，住院幾天後再依個人情形調整藥量（詳細藥品名稱及用法如表 4 - 8）。掛號. 門診檢驗檢查安全檢查住院. 藥物治療. 心理治療. 出院出院後追蹤圖 3 - 4 草屯療養院之藥癮戒治模式. 45.

(56) 表 3 - 1 藥癮戒治病患住院前檢驗檢查項目檢驗名稱 Serum BUN Creatinine UA Glucose AC Bilirubin T Bilirubin D TP Alb AST ALT ALK-P r-GT Amylase Cholesterol TG T4 Na K Cl. 檢驗名稱檢驗名稱 Serum Blood HBsAg CBC-1 R.P.R. (VDRL Test) WBC Amoebiasis Ab Test RBC Anti-HIV Screen Hb Anti-HCV Hct Morphine MCV Amphetamine MCH Urine MCHC Urine routine PLT Color WBC differential Transparency Neutrophil Band Sugar Neutrophil Seg Ketone body Eosinophil OB Monocyte Protein Lymphocyte Nitrite Bilirubin Sp.Gr pH Urobilinogen RBC WBC. 心理治療包括一般心理治療、特殊心理治療、一般團體心理治療、特殊團體心理治療、一般行為治療、會談治療、生理心理功能檢查、康樂治療、活動治療、特別護理、藥物特別處理及心理測驗、職能衡鑑及家族治療等，由醫師、護士、心理師、社工師等人員，依病人需求給予適合之治療，一般藥癮病患入院後的各種心理治療時程如表 3 - 2 所示，病患出院後則依病情需要給予三至六次電話追蹤。. 46.

(57) 表 3 - 2 藥癮病患住院時之心理治療內容. 1. 1. 1. 1. 一般團體治療. 2. 精神社會評估. 1. 職能衡鑑. 1. 心理衡鑑. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 2. 1. 1. 1. 2. 1. 1. 1. 1. 2. 1. 1. 1. 1. 2. 1. 1. 1. 第七天. 第五節. 活動治療. 1. 康樂治療. 第六天. 特殊心理治療. 第五天. 1. 1. 1. 第四天. 一般心理治療. 1. 一般行為治療. 第三天. 1. 家族治療. 第二天. 藥物特別處理. 1. 生理心理功能. 第一天. 特別處理. 會談住院天數. 1. 1 1. 1. 1. 1. 研究工具. 本研究之研究工具包含：住院病歷、病患基本資料問卷、成癮嚴重度指標 (Addiction Severity Index, ASI) 、生活品質量表 (Short Form-36,. SF-36) 及艾森克人格量表 (Eysenck. Personality. Questionnaire-Revised Short Scale, EPQ-RS)五大項。本研究所需之人口變項，以病患基本資料問卷及住院病歷進行收集。成癮嚴重度指標(ASI)及生活品質量表(SF-36)則用來衡量藥癮戒治之效果。此外，病患若未完成戒治療程中斷治療出院，已使用之醫療資源皆為浪費之成本，本研究欲了解何種特質之病患容易中斷治. 47.

(58) 療，作為日後發展藥癮戒治模式的參考，因此使用艾森克人格量表 (EPQ-RS)對病患之人格特質作分類。以下針對上述量表做更詳盡的說明： 1. 成癮嚴重度指標(Addiction Severity Index, ASI) ASI 是一種針對成癮患者發展而來的一小時左右面對面會談的結構式問卷，他可以用來評估個案成癮問題之嚴重度，並提供進一步針對患者設計之治療模式及評價治療效果的參考，為一種評估而非診斷的工具(吳就君等，1998 年；McLellan 1994；葉紅秀，1998 年)。評估向度包括：(1)身體狀態：含患者疾病及用藥史；(2)就業/支持狀態：含教育程度、工作史、收入來源、撫養人數、有無有效駕照等；(3)酒精使用：評估酒精的使用情形；(4)藥物使用：評估藥物的使用情形、解毒及戒毒的經驗；(5)法律狀態：是否曾有過偷竊、殺人、攻擊等犯法行為，是否被判罪入獄、是否有重大駕駛違規、目前是否有案件等待起訴等；(6)家族史及家庭社會關係：家族史指父母、親戚、兄弟姊妹等過去是否有用藥、酒精或精神問題史，家庭社會關係指患者之婚姻狀況，與家人、朋友、鄰居、同事互動情形，及是否曾遭受親友情緒、身體或性虐待；(7)精神狀態：患者是否有憂鬱、焦慮、緊張、幻覺、. 48.

(59) 不能集中注意力、自殺傾向，及曾因心理問題求診經驗與用藥情形(吳就君等，1998 年)。 2. 生活品質量表(Short Form-36, SF-36) SF-36 屬於一般性、全面性的健康狀態評估量表，可以表示成三個階層的模型，包含兩大主成分(Summary measures)、八個健康次量表(Scales)、以及 36 個子題(Items)。其中兩大成分為生理健康(Physical health)及心理健康(Mental health)，八個健康次量表分別為：生理功能 PF (physical functioning)、生理角色限制 RP (physical role limitation)、身體疼痛 BP (bodily pain)、一般自覺健康 GH (General health)、活力 VT (vitality)、社會功能 SF (social functioning)、情緒角色限制 RE (emotional role limitation)、心理健康 MH (mental health)，此外另含一項自評健康變化(邱晏麟， 2002 年；Ware, 1992)。 3. 艾森克人格量表(Eysenck Personality Questionnaire-Revised Short Scale , EPQ-RS) 此問卷是依據 Eysenck 於 1967 年所提出之人格結構概念所發展出來，並於 1975 年與 Eysenck 共同完成 EPQ，為一個被廣泛應用於測量人格特質的適當工具。本研究採用廖靜芳（2001 年）所翻譯之簡短版艾森克人格量表(EPQ-RS)進行測量，此問. 49.