魚菜共生於長期照護系統之應用研究 - 政大學術集成
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(2) . 中文摘要 失能長期照護及人口老化是社會重大議題，如何有效預防及治療是造就社 會永續發展的根本。身體的殘障造成的失能須考量個人疾病的因素及社會環境 的因素，從醫療照護系統提供疾病的診治，社會環境應提供友善及便利的環境 設施，以避免疾病造成的失能。長期照顧法服務是政府推動重大政策，其服務 模式、人才、資源及財源配置，更需要整合性的思維。除了提供有效便利的人 力服務外，更須考量發展兼具疾病預防、提升病人及家人的幸福及滿足感，符 合自然及人性的服務模式，創造價值共享的社會。 本文研究包含三部份，首先分析日本熊本縣之長期照顧模式，從社區日間 支持照護、老人安養照護機構及區域主責醫院，質性研究探討其組織架構、服 務模式、資源配置及經費來源等，並進一步思考如何架構一個屬於國內長照服 務可行的照護模式。探討國內現有精神醫療體系在長照服務建立時可仿效的處 遇模式。其次在醫院精神科日間照護中心建立魚菜共生系統取代傳統園藝治療， 架構一個團體治療及復健的平台，質性評量精神病患治療成效，並分析其主觀 感受及需求。第三部份問卷調查社區長照及綠色療癒的推廣應用。 研究結果顯示日本成熟的長照服務模式，國內導入時可架構在現有完備的 精神醫療網進行策略規畫，為考量社區化與住宅屬性的差異，採用微生態魚菜 共生系統服務模式，將其當作復健的平台，是長照服務架構一個值得思考的議 題。創造出一個新的服務模式，讓老年人得以參與社區活動，接觸自然，增加 活動量減少孤獨與失能，達到疾病預防及療癒的目的。論文希望以魚菜共生系 統為平台，由課程的設計、從植物種植與觀察生長歷程、至成果分享與交換， 重拾失能者與老年人的生產力，由此創造更多親屬及朋友間的互動平台，甚至 創造更多的就業機會，讓年輕人投入長照服務產業，創造世代間的共享價值。 【關鍵字】失能、老化、失智、慢性精神疾病、長期照護、綠色療癒、魚菜共 生、服務模式 I .
(3) . 目錄 目錄 ...........................................................................................................................................II 表目錄 ..................................................................................................................................... III 圖目錄 ..................................................................................................................................... III 附錄 ......................................................................................................................................... IV 第壹章 緒論 .............................................................................................................................. 1 第一節 研究背景 .................................................................................................................. 1 第二節 研究動機 .................................................................................................................. 1 第三節 研究目的 .................................................................................................................. 2 第貳章 文獻回顧 ...................................................................................................................... 4 第一節 疾病與失能 .............................................................................................................. 4 第二節 長期照護現況與服務限制 .................................................................................... 18 第三節 生態系統服務與園藝治療 .................................................................................... 24 第四節 魚菜共生與長照系統 ............................................................................................ 27 第參章 研究方法與流程 ........................................................................................................ 31 第一節 日本熊本長期照顧模式質性研究 ........................................................................ 32 第二節 魚菜共生在精神科日間復健中心的應用 ............................................................ 36 第三節 長期照顧系統社區問卷 ........................................................................................ 38 第四節 研究與限制 ............................................................................................................. 39 第肆章 結果與討論 ................................................................................................................ 40 第一節 日本熊本照顧模式 ................................................................................................ 40 第二節 魚菜共生系統應用與效益評估 ............................................................................ 44 第三節 長期照顧系統社區問卷結果分析 ........................................................................ 51 第伍章 結論與建議 ................................................................................................................ 55 參考文獻 .................................................................................................................................. 57 . II .
(4) . 表目錄 表一、身心障礙人口數量調查 ................................................................................... 6 表二、台灣人口結構推估 ......................................................................................... 12 表三、亞洲各國的老年人口占比 ............................................................................. 12 表四、高齡者之身體器官老化對身體的影響 ......................................................... 13 表五、國內長期照護對照一覽表 ............................................................................. 22 表六、環境中的負離子濃度與人類健康關係 ......................................................... 25. 圖目錄 圖一、結合個人疾病及環境因素間的相互關連 ....................................................... 5 圖二、身心障礙依據其疾病類別分成四類 ............................................................... 7 圖三、思覺失調症整體病程及功能變化 ................................................................... 9 圖四、慢性精神疾病的多面向評估與治療策略 ..................................................... 10 圖五、慢性精神病長期照護模式 ............................................................................. 10 圖六、被長期照顧歲數與失能比率 ......................................................................... 14 圖七、65 歲以上老人殘障失能總人口數 ................................................................ 15 圖八、失智症病程進展 ............................................................................................. 16 圖九、2006 年至 2015 年失智症者統計數據 .......................................................... 17 圖十、103 年底統計全國西醫醫院資料 .................................................................. 20 圖十一、2005 至 2015 年重度與極重度身心障礙者人口統計 .............................. 20 圖十二、各類長期照護機構床數統計資料 ............................................................. 21 圖十三、103 年底全國西醫醫院及診所數量統計 .................................................. 22 圖十四、目前老年失智照護問題與限制 ................................................................. 23 圖十五、生態系統服務 ............................................................................................. 24 圖十六、魚菜共生系統循環原理 ............................................................................. 27 圖十七、初級魚菜共生系統運作原理與實現 ......................................................... 28 圖十八、魚菜共生微生態系統所創造的價值交換 ................................................. 29 圖十九、本篇論文研究架構 ..................................................................................... 31 圖二十、日本熊本市社區支持型的日間照護中心 ................................................. 33 III .
(5) . 圖二十一、日本熊本縣老人照顧中心白壽園的政府社福補助照護單位 ............. 34 圖二十二、日本熊本縣老人照顧中心白壽園的自費照護中心 ............................. 34 圖二十三、日本熊本縣 Arao Kokoronosato Hospital 長期照護專責醫院 ............. 35 圖二十四、日本熊本市老人照護模式 ..................................................................... 42 圖二十五、日本與台灣長照模式比較 ..................................................................... 43 圖二十六、環境活動寬敞度與舒適度調查結果 ..................................................... 47 圖二十七、對於活動需求及器材利用便利度之滿意度調查結果 ......................... 47 圖二十八、對於綠化環境與園藝活動之滿意度結果 ............................................. 48 圖二十九、日間留院患者從魚菜共生系統中得到的回饋滿意度 ......................... 48 圖三十、魚菜共生帶來的滿足感及促進與他人互動調查結果 ............................. 49 圖三十一、參與魚菜共生活動的滿足感調查結果 ................................................. 49 圖三十二、以精神醫療為基礎的長照模式 ............................................................. 50 圖三十三、目前所居住社區，提供老年人長期照護需求之結果 ......................... 52 圖三十四、都會型社區對於老年人使用綠化空間之便利性與親近性之結果 ..... 52 圖三十五、社區及住宅建構友善硬體設施的急迫性 ............................................. 53 圖三十六、建商提供容積以建構長期照護系統之需求結果 ................................. 53 圖三十七、建築空間的綠化有助於老年人親近自然的便利性 ............................. 53 圖三十八、建商提供適當的綠色療癒空間以達到價值共享之結果 ..................... 54 圖三十九、若提供兼具綠化與常照的魚菜共生場所之參加意願調查 ................. 54 圖四十、失智長照架構 ............................................................................................. 56. 附錄 附錄一、日間復健活動需求及滿意度調查表 ......................................................... 63 附錄二、結合創新綠色建築與長照社區營造調查研究 ......................................... 65 附錄三、世界衛生組織生活品質問卷（WHOQOL-BREF） ................................ 72 附錄四、自尊量表 ..................................................................................................... 76 附錄三、貝克憂鬱量表 ............................................................................................. 77. IV .
(6) . 第壹章 緒論 . 第一節 研究背景 健全的人口結構是社會永續發展的必要條件，臺灣邁入高齡化社會是社 會永續發展所面臨的最大風險，老年化的人口及因疾病造成身體器官結構改 變與失能是長期照顧重大的議題。疾病是可治療（treatable），但是少有疾病 可完全治癒（curable） ，而疾病造成失能更是難以完全掌控及避免的風險。身 體器官與結構受損導致的失能除了造成個人及心理精神重大的衝擊外，更是 家庭與社會中重大的負擔，在沒有全健保的年代，因病而失能，因失能而陷 入難以掌握的生活惡性循環。因此政府該致力於如何提供友善及便利的環境， 減少因身體功能受損所衍生活動的限制，提供社會及人際活動的參與，提升 其自我照顧能力及功能重建，進而提升個人成長及存在的滿足感。失能與老 年化議題浮現出的急迫性，於 2015 年立法通過長期照顧法，推動長照服務是 政府重大政策，其服務模式、人才、資源及財源配置，更需要整合性的思維， 除了提供有效便利的服務外，更須考量發展兼具疾病預防、提升病人及家人 （或照顧者）的幸福及滿足感，符合自然及人性的服務模式，創造共享價值 的服務模式。本論文主要探討藉由類生態系統的魚菜共生平台導入於長期照 顧模式的應用與評估。. 第二節 研究動機 關於國內失能與老年人口逐日增加，長期照顧服務模式及品質的提升有 其急迫性，如何整合建構一個友善親近的復健環境，除了讓失能者能得到身 體的復健，更能得到心靈層次的滿足感，讓其功能得以再造，提升自我創造 價值與社會功能成長。 1 .
(7) . 目前相關研究明確指出台灣已逐步邁入高齡化社會，2025 年老年人口將 佔 20%，進入超高齡社會，老年化人口結構使疾病型態趨於慢性化，因此健 康照護系統更應做全面性的配套，並在都市化的社區中納入綠色療癒的生活 及照護概念是值得思考的議題。眾多的綠色療癒法之一是園藝治療，一個接 觸自然的方便法門，我們可以從植物生長史中體會人的生命週期：由出生、 長 芽 茁 壯 （ sprouting ）、 青 春 期 的 分 枝 分 化 （ differentiation ）、 修 枝 排 序 （remodeling），到老化枯萎。一粒種子一世界，一花草一乾坤，人們可以從 中體悟生命的延續及價值，並讓人從植物週期中，學會維持生命的韻律。. 第三節 研究目的 目前台灣越來越重視老年人的長期照顧需求，然而現今醫療資源的整合 仍有改進空間。尤其對於失智老人之照護，不僅需要醫療上的幫助，在平時 照顧更需基本的護理常識，對於家屬（或照顧者）亦需要喘息性照護模式以 減輕照顧者的負擔。對於失智症患者，除了醫療照顧與愛的關懷，如何維持 其個人功能及社會角色對患者而言亦是重要。從古至今，人類從逐水草而生 到定居農耕，人類與大自然是相息相生；但至今日，在城市充滿著水泥叢林， 可接觸的樹木土地也越來越少。接觸大自然對人而言可紓緩緊張的精神、並 可安定身心靈的作用。園藝治療常用在身心障礙者的復健模式上，對於老年 人而言，藉由參與改良式與半結構式的園藝活動，希望以更輕鬆、容易的方 式使老人家也可得到綠色療癒，幫助其身心靈的愉悅。 論文將以現有精神醫療體系作為長照系統建立之模型，分析可利用之醫 療資源及照護中心。研究分三層面，分析長期照護議題： 一、日本以精神神經醫療體系架構的長照模式：探討日本熊本縣之長期 照顧模式，分析其系統性照護及醫療之優缺點，並與國內長照系統比較，思 考如何架構一個更好的照護模式，使資源充分利用。 2 .
(8) . 二、魚菜共生在長照系統的可行性：利用魚菜共生系統取代傳統園藝治 療，架構一個平台使資源互相分享與利用，使失智老人更容易接觸及參與， 在復健的同時，並且藉由互惠交換得到精神上的滿足。 三、綠色療癒與魚菜共生平台導入社區長期照顧系統的可行性問卷研究 分析。. 3 .
(9) . 第貳章 文獻回顧 論文主要探討長期照護的現況與未滿足的服務缺口，試圖評估綠色療育 與魚菜共生系統可能的應用及導入的服務模式。文獻回顧中，首先探討疾病 造成失能的屬性及環境對失能可能產生的影響，依據台灣殘障失能人口最新 資料進行對照分析，並探討疾病屬性與照護模式，文獻中主要針對精神疾病 的慢性化病程及台灣精神醫療網的形成與資源，進而針對老年化失智及失能 人口進行文獻回顧，與現有資料及資源進行剖析。論文主體主要探討生態系 統的綠色療育及微生態系統魚菜共生在長照系統的可行性及效益分析，並以 美國國家衛生研究院的資料庫進行文獻蒐集。. 第一節 疾病與失能 健康（health）的定義是身體、心理及社會的安寧狀態，並非單獨指疾病 及殘弱，而是涵蓋心理及社會的功能平衡，2001 年 WHO 國際健康功能與身 心障礙分類系統（International classification of Functioning, Disability and Health，簡稱 ICF）在分類系統的框架內，個體的健康狀況包含器官失能程度 與生活社會功能狀態，進一步探討個人與環境背景因素之間的複雜互動關係， 期望營造一個友善的生活環境。亦即在所處的生活環境不便利，影響個人社 會參與及活動的機會，更加重其生活上的失能，亦即明顯干擾及剝奪其自我 生命持續成長的機會。如圖一顯示，當疾病或天生身體結構損傷時，直接影 響其日常活動功能（Activities of daily living，ADL），如運作、走路、吃飯、 穿脫衣服、大小便及洗澡等自我活動的執行能力。因自我活動的受限，直接 或間接影響其社會活動的參與，因孤立更減損其社會角色的功能。依據世界 衛生組織，身心障礙分類的概念，除了考量個人疾病的因素外，更著眼於友 善的社會環境結構，從政府衛生行政政策，考量社會正義，提供合宜的輔具， 維持基本的補助及生存權利，家庭的支持進而營造一個友善及便利的工作場 4 .
(10) . 域，減少各種屏障，營造友善的環境，減少因疾病產生的社會失能，避免其 生命成長的權利受到限制與剝奪。. 圖一、結合個人疾病及環境因素間的相互關連，說明疾病與失能的成因：包含 個人因素及環境因素，生理功能的受損會影響其活動的能力，因環境的因素會 影響其身心健康與障礙的程度。. （1） 殘障類別與屬性差異 2012 年 7 月起國內採用新制殘障鑑定表，將原有的 16 類（如表一所列， 含植物人、視覺、聽覺、智能及慢性精神病等） ，依最新 ICF 概念分成身體器 官（body）與結構（structure）功能受損程度，簡化為 8 類；如將智能障礙、 自閉症、慢性精神病、失智症及植物人歸納為「神經系統構造及精神心智功 能」類，更考量活動參與（如認知、走動、生活自理、人際互動、居家生活、 工作學習與環境參與）及環境因素（含個人飲食及日常生活用品的取得，室 內外行動與運輸，溝通用產品與科技、教育用產品與科技，個人資產、氣候 及社會安全服務體系與政策） 。 依據政府人口學分布調查研究顯示，直至 2015 年 11 月 30 日，全國不分 5 .
(11) . 年齡層符合身心障礙鑑定標準的人口共有 1,148,936 人，其中 65 歲以上 444,576 人，占 1/3 以上。依據殘障類別包含視覺障礙、聽覺障礙、肢體障礙、 智能障礙、慢性精神疾病及失智症等共 16 類（詳如表一分布），將所有疾病 進行歸類分為四類，包含植物人（0.4％），肢體器官障礙（78%），精障及智 障（19%），失智症（2%）。. 表一、身心障礙人口數量調查（資料來源：引述自衛生福利部統計處）. 不同器官、不同系統所造成的疾病屬性及照護模式，存在明顯的個別差 異性，如下圖將身心障礙人口進行歸類，分成肢體及器官結構與功能障礙、 神經系統構造及精神心智功能障礙，其中慢性精神病、智能障礙、自閉及失 智到 2015 年 11 月 30 日統計約有 28 萬 7 千人，佔總殘障人口 21%。因同屬 於腦部及精神功能障礙，其治療模式有共通及重疊性，如失智症者會併發精 神科症狀，精神疾病會因其症狀退化造成孤立失能及認知功能障礙，在醫療 處置常合併投與神經精神藥物以穩定其症狀，同時結合心理、社會及職能復 健，促進其家庭互動、社會適應、角色功能及職業功能，期能在醫療團隊整 合治療下能自我滿足及成長。然而失智症因其腦部結構及功能隨年齡的進程 而日益退化，其學習及記憶功能已明顯減損，甚至影響其對人時地物的判斷 與辨識。目前醫療結合神經精神醫學、老人精神醫學及精神藥理學，提供慢 6 .
(12) . 性精神病患與老年失智合併精神科症狀的急性治療，並提供短期、中期及長 期的處遇及復健模式。. 圖二、身心障礙依據其疾病類別分成四類：植物人、肢障+身體器官、智障+精障及 失智，人口分布及歸類統計。自 2006 年起每 4 年進行分析統計，2015 年衛福部統 計資料至 11 月 30 日止。. （2） 精神殘障與現行治療模式 隨著腦科學及神經生物學的研究，精神疾病不再是一個迷思，心智行為 可以被理解，病態心理及行為在相關神經科學研究中顯示存在相當複雜的遺 傳學、神經生物學、神經生理學、精神心理及後天環境的交互影響所導致。 神經科學的基礎研究造就神經精神藥理的發展，讓精神疾病的治療變的有效、 更發展出不同的治療及處遇方式。美國精神醫學會（American Psychiatric Association）近百年來對精神疾病依據精神病理學及疾病屬性做了多重的診斷 分類，目前國內所採用的是 2013 年的最新診斷準則指引 DSM-5 （Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders），依據年齡層分類包含兒童及青少 年的自閉症、注意力缺損及過動症、焦慮症、強迫症、酒精及物質濫用，隨 著年齡的增長在青少年末期成年早期更是憂鬱症、躁鬱症、思覺失調症、妄 想症等嚴重型精神疾病，至 65 歲以上更是失智及精神神經功能障礙疾患。不 7 .
(13) . 同年齡層所發展的疾病存在明顯的異質性，且具有慢性化的病程，往往需要 藥物及心理社會支持治療。因其疾病屬性常造成社會職業功能的退化，甚至 因疾病造成失能。目前國內慢性精神病患統計約有 24 萬 2 千人，約占全國殘 障人口的 20%。 台灣從早期精神病患流落街頭，遭到社會排斥甚至虐待，歷經 1971 年高 雄縣路竹鄉未經立案成立「龍發堂」，利用民俗療法收置精神病患，1984 年 因病患戴手銬逃出，引起國內震撼及國外媒體相繼報導。當時主責單位衛生 署在社會壓力下開始建置精神科的治療模式，規範由須綜合醫院設立精神科， 醫院通過評鑑的門檻更需設置精神科病房，於是進展至現今精神醫療由急性 照護逐步擴展至慢性病房照護，日間留院及精神科康復之家，近年來精神醫 療整合照護模式更由醫院擴展至社區及居家治療。 精神疾病族群中以思覺失調症照護居多，思覺失調症是一種思考、情感、 行為及認知功能的障礙，儘管生物精神醫學及藥物學的快速發展，仍無法探 究其病因，對於治療也僅止於症狀治療，至今仍無法完全治癒。慢性化似乎 是疾病必經之過程，況且其發病年齡較早，在慢性的病程中造成自我的退化， 疾病的易感受性（vulnerability） ，在壓力的誘發下，反覆急性發作，出現幻覺、 妄想、混亂及攻擊行為，更造成人際關係的崩解及家庭生活的負擔；而急性 症狀緩解後，逐漸呈現社會孤立、自閉、情感冷漠、缺乏動機、思考貧乏及 現實接觸能力減少、整體自我功能及操作能力下降，而缺乏謀生功能更加重 其社會適應的障礙，在社會化困難的過程中，精神病患之醫療是家屬、醫護 人員、行政及社會機構沈重的負擔，如何協助病患回歸社會更是一痛苦艱辛 的歷程（陳益乾，1995；1996）。 對於思覺失調症照護，長期治療的目標是預防疾病之復發及阻斷病程的 惡化，而成功的維持治療策略，除了投與藥物控制精神病徵外，更須配合心 理、家庭及社會支持，並聯合醫療及社區復健機構，營造一個適切的社區及 治療環境；期能促進病患回歸社會，維持獨立的生活、激發病患的自我成長。 8 .
(14) . 因慢性思覺失調症病患是一個退化及慢性的病程（如下圖三） ，目前關於慢性 精神病患治療階段分成急性期安全評估及症狀控制，並依據疾病屬性擬訂中 長期個別化治療目標。. 圖三、思覺失調症自然病程進展及功能減損的變化. 在精神疾病全世界治療的共同治療模式，涵蓋生物層面選用合適的藥物 治療病人的症狀並穩定其病情，在生物科技藥物的研發過程中，近二十年來 有明顯的突破及發展，抗憂鬱藥物有效治療憂鬱症，抗精神病藥物有效治療 躁鬱及思覺失調症，除藥物治療外，往往需考量病人心理層面，以病人為中 心的治療模式促進其對疾病的認識及對藥物的順從性（圖四） 。病人因疾病退 化而孤立、加重其角色功能及社會適應能力，造成殘障惡化；因而為避免疾 病慢性化，往往須整合社會資源進行長期復健並促進其自我成長。 目前精神醫療長照體系包含綜合醫院、精神科專科醫院、日間留院、康 復之家、日間復健中心及社區治療（如圖五說明） ，因病人病程發展階段分成 不同長照階段，含急性期症狀控制到穩定期社會功能再造。其中醫院照護耗 費相當大的人力與資源，整體醫療團隊包含醫師、護理師、心理師、社工師、 職能治療師及護佐員。治療成效已超越日本，並可做為國外仿效的服務模式。 日本長照模式就以既有精神治療及服務模組為依據，導入在老人長照系統之 9 .
(15) . 架構中。目前台灣完備的精神醫療照護體系，亦可作為老人長照系統架構的 參考依據。. 圖四、慢性精神疾病的多面向評估與治療策略. 圖五、慢性精神病長期照護模式，依病程分成急性期、維持治療期、穩定期及 社會功能復健。目前的照護體系包含：綜合醫院、精神科急性病房、精神科專 科醫院的急性及慢性病房、日間復健及社區復健中心。 . 10 .
(16) . （3） 老化與失智 老化的概念可依據社會文化層面、心理、及生物學來定義。在社會文化 層面，由於醫療的進步、教育水準的提升、社會快速的現代化、生活品質的 改善、經濟結構的改變與家庭計畫的推動，近 30 年的生育率下降而產生少子 化現象，但老年人口卻急速增加，使台灣人口社會改變為高齡化社會，不僅 年輕人撫養老人的負擔增加，家庭結構型態改變（如從傳統的大家庭轉變為 夫妻都有工作的小家庭為主）也會影響到對家中長輩的照顧。行政院經濟建 設委員會曾於 2006 年推估台灣未來人口結構的改變（表二） ，在 2018 年台灣 為高齡社會（65 歲以上人口占 14.7% ） ，而在 2028 年後預計會成為超高齡化 社會（65 歲以上人口占 20% 以上） ；而美國人口調查局在 2013 年也對亞洲 國家進行人口結構推估（表三），台灣在 2015 年老年人口占總人口 12.5%， 在 2025 年則是攀升到 19.4%，與前述經建會所做的統計估算差不多，多方研 究皆指出台灣社會人口的高齡化。 高齡者的心理狀態也因生活的改變而產生了轉變，從職場上退休後，因 為收入減少而擔心經濟問題，社交生活減少變得容易寂寞，沒有新的興趣與 嗜好增加生活的豐富，變得過度謹慎且敏感，易對小事感到不滿意且煩心， 覺得家人不關心、嫌棄，另外身體老化也會帶來心理的影響，包括視力、聽 力不佳帶來疑心與不信任、對冷熱變化敏感、對食物挑剔、誇大及抱怨身體 的不舒服以得到同情與注意力、沒有精力且能力下降變得更依賴他人，喜歡 沉醉在年輕時的美好歲月。. 11 .
(17) . 表二、台灣人口結構推估（資料來源：行政院經濟建設委員會，2006，「主要 國家因應人口老化社會福利之政策」）. 表三、亞洲各國的老年人口占比（資料來源：美國人口調查局，2013 年 12 月）. 就生物學層面，老化過程與活性代謝細胞及功能的降低有關係，不但整 體生物儲存能量減少，面對壓力的反應能力與疾病回復能力也隨著下降，這 都代表老化使生物體失去了再生與回復能力，最後因功能衰退而導致死亡， 根據 2004 年的報導，整理出各種器官的老化對高齡者健康的影響，如下表四 12 .
(18) . 所示。 腦部及生理器官功能隨著年齡增長而退化，生理的老化不但使身體機能 逐漸退化，連帶的影響平時生活的自理能力，根據國民健康署所做的統計， 年齡的增長與失能率成正比，在 65~74 歲的老人失能比率約為 10%，在 75~84 歲以上的老人失能比率約為 20%，而在 85 歲以上的長者失能比率近 50% 左 右（圖六） ，合併前述人口結構改變的研究，使老年照護的議題在近年來逐漸 受到重視。. 老化之器官/系統 皮膚. 影響 皮膚萎縮、傷口癒合速度變慢、增加太陽灼傷的脆弱性. 心臟血管系統 對運動的耐力降低、血管僵硬，容易引起高血壓 呼吸系統. 肺部功能下降、肺部纖維化造成老年性肺氣腫. 肌肉骨骼. 退化性關節炎、骨骼肌肉容易痠痛、容易骨折 萎縮性胃炎、小腸微血管及吸收面積減少，在吃得少或生命時. 腸胃道系統 容易產生營養不良 肝臟系統. 代謝藥物的能力變差. 神經系統. 輕度走路不穩、睡眠障礙、嗅覺及味覺減退、運動功能下降. 感覺器官. 白內障發生、老花、重聽、嗅覺及味覺減退、觸覺敏感度降低. 表四、高齡者之身體器官老化對身體的影響. 13 .
(19) . 圖六、被長期照顧歲數與失能比率。年齡越高，失能風險越大；以 2010 年國 民長期照顧需要調查第一階段之失能率計算（資料來源：衛生福利部）. 目前台灣 65 歲老年人口占總人口的 12.5%，其中殘障人口共有近 48 萬人，約佔老年人口的 16.7%，其中以多重器官病變及失智症為主。下 圖將 2005 年至 2015 年老年領有殘障手冊失能的人口，進行線性分析顯 示殘障人口數依比例每年約增加 12300 人（依線性回歸估算方程式 Y=324326 + 12329X）；然而數字若考量二次世界大戰後戰後嬰兒潮及 1948 年政局變動後，政治社會發展歷程中增產報國的政策影響下，目前 逐年增加的老年人口應比估算增加更為明顯，且隨著醫療科技之進步、 傳染性疾病的管制及治療、預防醫學對血糖及血壓有效的控制，國人平 均壽命已趨近於 80 歲，且考量國人對於長者照護責任及文化差別，依據 臨床殘障手冊申請經驗，用歷史資料值推估未來趨勢明顯低估，且老年 人常合併多重器官之問題，依據國家衛生研究院，研究顯示國人 65 歲以 上老年人，平均每人有 1.2 項慢性病，內政部統計處也顯示國人有 79% 罹患慢性疾病。老人醫療及長期照護是我們必須共同面對的重要課題。. 14 .
(20) . 圖七、65 歲以上老人殘障失能總人口數，逐年增加，依據衛生福利部統計處人口資 料分布而進行估算分析，因圖列資料統計至 2015 年 11 月 30 日，依數字比例估算 2015 年殘障人口數。依線性迴歸分析試算其成長比例。. 失智症的防治是全世界重大的醫療議題，隨著年紀的增加，失智的風險 也隨之提高，其主要症狀是漸進性的記憶退化，這種漸進性的智能喪失，明 顯減損其社會職業功能，肢體運動功能亦隨之而減損，影響其自我照護能力， 甚至併發諸多精神及行為障礙。在神經科學及診斷分類學對於失智症分成阿 茲海默症(約佔 60%)、血管性失智症(約佔 20%)、路易氏體失智症及額葉顳葉 型失智症。目前對其病因學的研究有初步之發現，部分研究認為是類澱粉腦 細胞組織堆積所造成，然而均難有一致的結論及診斷方式。是故臨床診斷上 主要依據其記憶力減損的程度進行診斷歸類。臨床評估包括失智症評估量表 (CDR)、簡短心智狀態量表(MMSE)、知能篩檢測驗(CASI)，並利用日常生活 評估其日常自我照顧能力及較複雜的自我照護，如處理錢財、交通、購買、 交易及自我就醫行為。失智症的病程演變是一個漸進性的變化(如下圖所示)， 從開始的健忘、情緒變化及相關心理問題為初期表徵，較難以被診斷及發覺， 常被延誤就醫。因其常合併心理及行為干擾症狀，容易被誤解，甚至造成親 屬間的衝突。就醫時常已到輕度甚至中重度的失智程度(黃正平, 2011)。依據其 15 .
(21) . 病程診斷及臨床處置常有不同的治療取向及目標，如利用精神藥物控制失智 所產生的行為及心理症狀（BPSD; Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia，隨著功能的退化，家人的照護變得異常沉重，除了兼顧其身體合 併症之外，必要的居家護理照護常是最大的課題，是目前長照系統擬訂及長 照服務法重點照護項目。. 圖八、失智症病程進展，隨著時間的增加，相關的身體合併症及心理精神症狀 亦伴隨而出現，治療的目標依不同階段及疾病嚴重度而有不同的策略。. 16 .
(22) . 圖九、2006 年至 2015 年失智症者統計數據（依據衛生福利部統計處數字，進行 分析）. 台灣目前失智人口領有殘障手冊者直至 2015 年 11 月 30 日統計約有 4 萬 5 千人，其人口比例遠遠被低估，其原因有：求診的延誤、早期診斷的困難 性、合併精神及情緒問題容易被誤診，社區民眾普遍缺乏足夠的認識，且醫 療機構分布的不平均、醫療專業人員診斷能力及缺乏專一的診斷工具，是失 智症被低估且延誤治療的主要因素。依據臨床實際情境，失智症患者前來求 診，病人及家屬對殘障手冊之申請常持保留之態度且鑑定的不便利性及複雜 的行政手續，難以營造友善的失智症治療環境及社會氛圍。. 17 .
(23) . 第二節 長期照護現況與服務限制. 綜觀國內長期照護制度，我國自 69 年老人福利法正式公布實施開始後， 各類型長期照護服務單位分散於「老人福利法」、「護理人員法」、「身心障礙 者權益保障法」、「精神衛生法」、「兒童及少年福利法」、「國軍退除役官兵輔 導條例」等不同法令下管理。政府為發展完善的長期照護制度，及因應日漸 增多的長期照顧需求，於民國 96 年由行政院核定長期照顧十年計畫，並於 97 年正式上路，總統也於 97 年提出「全民健康十項主張」 ，於 104 年 6 月發 布長期照顧服務法（簡稱長照法）法規，終於在 104 年 5 月中旬立法院三讀 通過，預計於民國 106 年 5 月上路，為台灣的社會福利添新頁。 長照法條文第一章第 1 條： 「為健全長期照顧服務體系提供長期照顧服務， 確保照顧及支持服務品質，發展普及、多元及可負擔之服務，保障接受服務 者與照顧者之尊嚴及權益，特制定本法。長期照顧服務之提供不得因服務對 象之性別、性傾向、性別認同、婚姻、年齡、身心障礙、疾病、階級、種族、 宗教信仰、國籍與居住地域有差別待遇之歧視行為。」此立意甚美，也能照 顧到更多人民。 然而實際上長照法卻面臨到幾點挑戰，第一是服務人力的缺口，在第三 章長照人員之管理第十八條長照服務之提供： 「經中央主管機關公告之長照服 務特定項目，應由長照人員為之。長照人員之訓練、繼續教育、在職訓練課 程內容，應考量不同地區、族群、性別、特定疾病及照顧經驗之差異性。長 照人員應接受一定積分之繼續教育、在職訓練。長照人員之訓練、認證、繼 續教育課程內容與積分之認定、證明效期及其更新等有關事項之辦法，由中 央主管機關定之。」 ，在條文中詳述長照服務人員須要有護理背景或相關教育 訓練才可在長照機關服務，但目前的醫療人力及培育計畫都不足，無法應付 長照法正式上路後所需的人力。 第二個所面臨的問題為長照服務機構的不足，在第四章長照機構之管理 18 .
(24) . 第二十一條，長照機構依其服務內容分類如下： 「一、居家式服務類。二、社 區式服務類。三、機構住宿式服務類。四、綜合式服務類。五、其他經中央 主管機關公告之服務類。第二十二條第三款及設有機構住宿式服務之第四款、 第五款長照機構，應以財團法人或社團法人（以下合稱長照機構法人）設立 之。公立長照機構不適用前項規定。第一項長照機構法人之設立、組織、管 理及其他應遵行事項，於本法施行之日起一年內，另以法律定之。」 ，根據此 條文，機構住宿式的長照院所應由財團法人或社團法人所設立，而目前國內 一千多家老人長期照顧、安養機構，近九成是私立小型長期照顧、安養機構， 尤以四十九床以下的小型業者居多，而非財團法人長照機構，其設立標準與 現況不符，若正式上路後，小型安養機構反而會減少，面臨服務量能不足的 窘境。 根據衛生福利部統計處的統計，至民國 103 年底全國西醫醫院總共有 486 所，綜合醫院佔了 30%，一般醫院佔了 56%，精神科醫院 9%（圖十） ，而這 些醫院大都集中在大型都會區，偏鄉醫療資源不足。另外一項從 2005 至 2015 年重度與極重度身心障礙者人口調查，顯示目前重度和極重度殘障的人口達 27.9 萬人（圖十一） ，依據民國 100 年的政府統計資料顯示，國內的長期照護 機構床數只有 11.5 萬床次（圖十二），因此依統計資料估計，有 16.4 萬人的 重度和極重度殘障民眾無法使用機構式的長期照護資源。近年來，台灣醫療 體制出現巨大的變革，然而相對應的配套措施和方針未盡完善，使得醫療資 源分配不均情況日益嚴重，政府的醫療衛生政策不僅深切影響衛生醫療環境， 更與民眾健康福祉息息相關. 19 .
(25) . 圖十、103 年底統計全國西醫醫院資料（資料來源：衛生福利部統計處）. 圖十一、2005 至 2015 年重度與極重度身心障礙者人口統計（資料來源：衛生福利部 統計處）. 20 .
(26) . 圖十二、各類長期照護機構床數統計資料（資料來源：衛生署、內政部及退輔會統計 資料）. 因應國內需照顧的失能人口快速增加，長期照護之發展與需求日趨迫切， 政府要整合中央和社區的長期照護相關資源，建立完整的長期照護系統，提 升照護品質及培育優秀人力，並拓展未來長照服務內容。現有之老人福利機 構（安養、養護、長照） ，截至 104 年 5 月底止，全國老人福利機構計 1,062 家、5 萬 9,529 床，其中，公立及公設民營計 27 家、6,943 床；財團法人 109 家、1 萬 5,815 床；小型機構 926 家、3 萬 6,771 床。至有關各機構收容公費 安置、低收及弱勢老人部分，查各縣市政府委託安置低收入老人計 3,929 人。 另外精神復健機構統計至 104 年 6 月底，日間型機構全台登記共 70 家（新北 6 家；北市 8 家） ，住宿型機構 全台登記共 129 家（新北 18 家；北市 42 家）。 而一般護理之家在 103 年度接受評鑑，共計 460 家一般護理之家參加，其中 合格間數共計 430 家，不合格計 30 間。（臺北市 22 間合格、新北市 79 間合 格） 。而上述長照機構之分布，大多位於北部都會地區。根據衛生福利部統計 處在 103 年底全國西醫醫院及診所數量統計，全國西醫診所共有 11,277 所（圖 十三） ，這些社區型診所除了分布在各個縣市鄉鎮間外，服務也更為專業性， 21 .
(27) . 因此若利用社善加利用社區型診所，結合社區式日間照顧機構，取代住宿式 長照機構，使長照服務更在地化、貼近社區，減輕大型醫療院所的負擔，並 且更善加利用醫療資源。. 圖十三、103 年底全國西醫醫院及診所數量統計（資料來源：衛生福利部統計處）. 目前國內現有長期照護機構依據屬性分類可粗分為三種照護模式，如下 表格五所示：. 表五、國內長期照護對照一覽表。資料來源：黃名發，2013， 《老人服務與社會照顧》. 22 .
(28) . 圖十四、目前老年失智照護問題與限制. 如上圖十四，目前對於老年及失能者長照服務包含居家、老人養護機 構及日間照護中心。在台灣，居家照護多半由家屬及外籍看協同照顧，在語 言隔閡及與社交活動的不足，容易使被照顧者陷入孤單、失落、孤獨及憂鬱 的情緒谷底中。而在老人養護機構，與家人的分離、統一化的照顧模式使被 照顧者產生孤獨，且功能容易退化。在日間照護中心經由職能治療與志工活 動，不僅幫助功能維持及復健，更添加多元化生活經歷。當有緊急醫療需求 時，可轉由當地醫療中心進行內外科及精神科治療，並且在專業的精神科與 神經科針對其心理與生理進行治療，希望可恢復其功能。 失智症與精神疾病均是可治療但難治癒的慢性疾病，兩者疾病間存在的 相似性有：一、均屬於腦部神經功能障礙，二、疾病的複雜性與病因學的不 確定性，三、均會產生神經精神、心理行為的障礙，四、疾病常合併諸多內 科慢性病，五、病程的慢性化及退化，目前神經科學的研究均難以探究其病 因，且難以提供個別化與一致性的治療模組。在國內外相關研究均顯示精神 科復健模組及治療策略可導引至長期照護系統。. 23 .
(29) . 第三節 生態系統服務（Ecosystem service）與園藝治療（Horticultural therapy） （1） 生態系統服務（Ecosystem service）. 大自然生態系統除了提供陽光、空氣、水及糧食需求外，更滿足人類精 神心靈與宗教層次的滿足（如圖十五） 。誠如宋朝文學大師蘇軾於前赤壁賦所 提「江上之清風，與山間之明月，耳得之而為聲，目遇之而成色。取之無盡， 用之不竭」但隨著社會型態的轉變，城市化後種種高樓阻隔，要享受大自然 老天爺給我們的資源，變得層層限制，均須付出相對的機會成本（如時間或 金錢） ，在工商社會的忙碌脈動中，變得求之而不可得。一方水土縱養一方人， 對四季動態節律的變化與人的生老病死，精神心理感受更存在明顯的差異。 在都會化環境的限制，對於身心障礙者要去接觸老天爺給我們最原始的天然 資源更是遙不可得及。台灣已逐步邁入高齡化社會，如何預防老化所產生心 理的孤單與生理功能的失能為一個重要的議題，依據世界衛生組織的報告， 環境與氣候的變遷對健康議題具有嚴重的衝擊，包含疾病造成的早發性死亡 （premature death）與失能。. 圖十五、生態系統服務 24 .
(30) . 自然法則與自然療癒如環境中的負離子濃度與人體健康關係，都市公園 負離子濃度 1000~2000 個/cm3 ，是維持健康的基本需求。社會環境的變遷， 除了高齡少子化外，全球人口結構變遷分布不均的狀態之主因是人口明顯往 城市集中（詹文男等，2015） 。預估到 2025 年，將有 57% 人口聚集在城市。 都市化人口集中、環境的影響與健康衝擊是一個值得關注的議題。原本分享 大自然的生態系統變得不均衡分配，相對平日接觸大自然的時間及空間也被 減少，對於失能者及老年人口，甚至完全被剝奪。如環境中空氣負離子 （negative air ion）濃度隨都市化明顯減少，甚至低於 100 個/cm3，遠低於長 期維持健康的基本需求（如下表六所示） 。相關研究顯示可提升空氣負離子濃 度可提升正向情緒的處理（positive emotional processing） ，甚至可有效治療慢 性憂鬱情緒，對於因失能及老化而孤單與蕭條退化的族群是一個不容忽略的 健康與公共衛生議題（Flory et al., 2010; Goel et al., 2005; Harmer et al., 2012; Terman et al., 2006）。 環境. 負離子濃度(個/cm3). 對人體作用. 室內冷暖空調房間. 0~0. 引發“空調病＂症狀. 都市住宅封閉區. 40~50. 誘發呼吸道疾病、失眠、神 經衰弱、過敏性疾病等. 街道綠化區. 100~200. 誘發生理障礙. 都市公園. 1,000~2,000. 維持健康基本需求. 郊外、草原. 5,000~50,000. 增加人體免疫力及抗菌力. 高山、海邊. 50,000~100,000. 殺菌作用，減少疾病傳染. 森林、瀑布區. 100,000~500,000. 具有自然療癒能力. 表六、環境中的負離子濃度與人類健康關係. （2）綠色療癒（Green therapy）與園藝治療（Horticultural therapy） 綠色療癒是一種最自然的療癒，提供個人精神心靈層次的滿足感，對兒 童、青少年、成年及老年不同族群，更能促進其自然心理健康，對精神疾病 25 .
(31) . 患者可提供另一種非藥物治療的選項，相關研究顯示兒童及青少年規則戶外 運動親近自然的綠色時間（Green time）可有效減少過動症狀（ADHD）及憂 鬱情緒（depression） （Kuo et al., 2004） 。綠色療癒涵蓋個別自願及職能治療活 動，協助精神及肢體失能者復健及再教育的機會，提供不同的活動項目，包 含植物養護、分配設計（allotment schemes）、農場照顧及園藝治療，在美國 已開發出一系列的治療課程活動。 園藝治療讓失能者可以藉由綠色療癒重新體驗原始的自然生活模式，避 免精神層次的孤單與失落，由勞動提升自我肌肉耐力與運動協調，進而維持 良好的生理功能避免失能與退化。藉由群體的參與促進彼此的互動，減少內 心的空虛與孤單。分享彼此的情緒及生活經驗，創造價值共享社會互動。在 園藝治療過程中，產出的成品，除了滿足自己生活需求，自力更生減少對家 人的依賴，成果的產出促進交換與營利，更能互利共享，在人與人之間、不 同家庭與機構相互間物質交換，架構一個交換互動、包含營利與非營利的互 動平台，更能促進世代間的和諧互動。 在美國國家衛生研究院 PubMed 資料庫 （www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed） 篩選與治療效益相關文獻約 17 篇，相關研究均指出園藝治療對失智、精神病 患與癌症末期患者是一種有效的治療選項。在精神病患的治療研究顯示可降 低症狀干擾行為、促進心智健康與減少藥物使用。在老年失智患者有效減少 因 失 智 產 生 行 為 及 心 理 干 擾 症 狀 （ BPSD ， behavioral and psychological symptoms of dementia） 。整體而言自然生態系及服務對於老人長照及復健有明 確療效，然而因研究方法、標準化流程、量化工具及族群異質性，相關研究 為難以直接證實其在失智的療效（Gonzalea et al., 2011; Kamioka et al., 2014; Whear et al., 2014）。. 26 .
(32) . 第四節 魚菜共生與長照系統 （1）魚菜共生（Aquaponics）原理： 魚菜共生為結合水產養殖（aquaculture）以及水耕栽培（hydroponics）的 小型生態循環系統，當魚類養殖過程中的排泄廢物，可以透過硝化菌進行硝 化作用，使銨轉化為硝酸鹽，而植物可吸收硝酸根離子以獲取生長所需的氮 素源，氮元素的循環得以支撐一個生態系統的維持，另外水耕栽培之植物根 系亦可淨化水質，重新供給於魚類養殖使用。所以又叫「耕養共生」 ，養於種 菜是大自然原本就存在的互利共生系統。. 圖十六、魚菜共生系統循環原理（資料來源：王獻堂等作，2015， 「魚菜共生」 ）. 魚菜共生技術循環以礫石或發泡煉石取代土壤作為固定介質，用來支持植 物的根莖生長，通過沉水馬達將魚缸裡的水泵到苗床。苗床的作用就是過濾和 分解廢物以供蔬菜吸收，蔬菜吸收了養分並淨化水質，達到改善水質目的。生 態形成且穩定後（約 3～5 個月） ，可以不需要農藥、除草、澆水；健康乾淨無 汙染，這種栽培法只需使用現在農業以及漁業養殖正常水量的 5%～10% 的水。 魚菜共生是一套平衡水產養殖與植物栽培的系統，能避免水質惡化、省水環保， 形成魚幫菜、菜幫魚的良性循環。. 27 .
(33) . 圖十七、初級魚菜共生系統運作原理與實現（資料來源：王獻堂等作，2015， 「魚菜共生」）. （2） 魚菜共生的好處：. 魚菜共生系統與傳統園藝相較有許多好處，除了可以自給自足，享用自己 家栽種、無農藥施用且新鮮現採的蔬果，讓自己食的安心，另外透過生態循環 系統，降低栽種的成本，不須買市面上的合成肥料或是辛苦的製作堆肥，只要 用魚飼料餵魚，就可經過生態系統的循環，直接供給植物養分，形成低成本且 高產出的無毒有機菜園。而微生態系統也可以增加水資源的利用，不僅省下傳 統澆水時所需的勞動人力與時間，與傳統農地相比更省下 5%~10% 的用水量。 使用如此簡易的系統，不但增加家庭成員之間的互動、同時也療育每個人的身 心，讓每個人更愛這片土地。結合園藝治療的概念，如何有效將魚菜共生應用 於現在都市化的建築結構，利用魚菜共生系統的可塑性及便利性，存在個別化 的優勢，合宜導入綠色療癒的概念，將其應用於長期照顧系統服務中是一個值 得探索的議題。. 28 .
(34) . 圖十八、魚菜共生微生態系統所創造的價值交換. （3）魚菜共生療育與長照服務系統： 魚菜共生，魚幫菜、菜幫魚，互力、互助及互利共生，是一個相當合宜 的平台，有植物園藝的平台，有水培養魚的系統，若能有效的推廣應用於大 都會地區，讓菜再生，付予菜不同的存在意義與價值。在社區推廣，讓冷漠 疏離的鄰居拉近彼此的距離，除了老有所養外，更能老有所用，凝聚親情聯 繫，再現生命的價值與尊嚴。菜的分享，魚的悠遊，讓老年人不孤獨能怡然 的生活。人是一個期待的動物，魚菜共生的平台，可將期待與等待轉化為行 動。有人沉迷於網路世界、有人沉溺於物質濫用的循環中，在心理認知行為 治療理論重視 3H 的復健概念（habit、hobby、hours）能養成一個好的習慣及 嗜好，將固執的想法抽離成癮的情境，將時間花費在利己利人的平台上，時 間表達的相對概念，已不是立即成癮的滿足，而是有意義的期待，在人與人 之間、人與自然之間找回自己的價值，如同魚菜共生系統，互利共生，群利 共榮。 在 PubMed 搜尋魚菜共生相關研究文章自 2004 起至 2016 年僅有 7 篇 （以 aquaponics 為關鍵字搜尋資料庫），其中僅兩篇與服務及生物技術有關，於 2014 年全美國大規模問卷調查共有 809 人符合實際參與魚菜共生的操作，希 望藉由訪談結果提供美國政府政策擬定、研究及教育之參考。部分的研究則 注重於魚菜共生中微生物多樣性變化，藉以提供更多醫療實證應用、衛生及 29 .
(35) . 感染管控的參考（Munguia-Fragozo et al., 2015; Love et al., 2014）。部分報導魚菜 共生是最純淨的生態系統，在壓力後創傷症候群（PTSD，post-traumatic stress disorder）的患者具有明確療效。利用魚菜共生作為微生態系統服務模式，除 期待養魚及植物的成長收割外，是否具有療癒精神、心理層面的滿足，是一 個值得討論的議題。. 30 .
(36) . 第參章 研究方法與流程 論文議題主要探討魚菜共生系統在長期照護系統應用及效益的評估，論 文架構包含質性研究及問卷調查研究。利用 IIVSA（Issue, Intelligence, Variable, Strategy, Action）思維決策程序，在文獻回顧彙整長期照護系統現有 的問題及相關資訊，反覆分析，對照國內外長照體系，選擇參訪機構進行質 性研究。依據現有精神醫療照護模式存在服務的形式優缺點，研究擬設置一 個魚菜共生系統，以此為平台進行實證應用研究，利用質性觀察研究及問 卷，評量魚菜共生系統的可行性及臨床治療效益，進而擴展至社區，評估魚 菜共生系統社區應用的需求及未來發展的策略思維。. 圖十九、本篇論文研究架構. 31 .
(37) . 第一節 日本熊本長期照顧模式質性研究 日本是亞洲唯一已進入超高齡化的國家，社會結構老年人口的比例，隨著 時間而明顯增加，目前 2015 年的統計顯示老化老年人口占其總人口的百分之 二十六點六，到 2030 年會上升至百分之三十，2050 年會增加至百分之四十。 因應此現象，日本積極推動與投入長照服務，其社會資源的整合、政策的擬 定及研究發展與服務模式很值得也逐漸邁入高齡化人口結構的我們學習及仿 效。在日本，長照服務模式已明顯普及至日本全區，且發展出系統化分層分 級的醫療及長照產業。 在 2015 年 9 月 14 到 16 日第九屆亞太地區失智防治協會，於日本熊本召 開，會議中討論老人長照及老化相關議題，結合臨床工作者及護理照護者， 進行為期三天的會議討論。會議討論議題涵蓋失智分類、病因學、腦部影像 及生物層面，藥物研究及治療效益及限制分析，老化的機制心理學層面、社 會家庭層面、臨床治療及服務模式等層面，全方位探討失智的問題及處遇模 式。 在會議過程中，台灣神經科及精神科醫師在大會安排下，分組參訪日本 熊本失智老人長照架構及服務模式，從初級社區化的照護及日間托養，地區 的老人養護中心及縣府的老人照謢的專屬醫院。參訪的流程中先由日本照護 單位，提出簡報、雙向座談及實地的參訪，會後進行討論及交換意見，討論 及參訪內容涵蓋被照顧者族群屬性、空間配置、照護服務內容、人力配置、 經營管理、資源分配及財務損益等多層面討論，並討論其資源聯結與社區及 醫院的轉診及會診方式。 社區支持型的日間照護中心，位於 Wadachi Seisakusho,是一般日本式的 2 層樓式住家，外圍有庭院及小型農田，平面樓層，分成團體活動區、日照休 閒區、手工製作及作品展示區、休息區、廚房及衛浴。由已接受長照訓練的 人員負責管理並提供基本的生活照料及安全維護，聘任 3 位專職人員，結合 32 .
(38) . 社區居民、志工、學校學生提供適合在地老人的治療活動，並定期社區活動， 懐舊治療彼此分享過去的種種回憶，以增加活動量及促進社交互動（如附圖 二十介紹） 。. 圖二十、日本熊本縣社區支持型的日間照護中心. 日本一家老人照顧中心（白壽園）位於熊本縣荒尾市 Hakujuen，分成二 個照護單位，一個是由政府社福補助的機構（圖二十一） ，另一個是完全自費 的照護中心（圖二十二） 。服務內容包含全日型及日間托老型，分配置共有 99 床依其意願及自費差額選擇 4 人房或 2 人及單人房，照護住民年齡平均 87.9 歲，是一個極超高齡的養護機構，另外也收置部分身心障礙者。服務人員團 隊編制除院長、副院長外，共有四位專職護理人員，輔導員、及其他服務人 員，更提供居家及日間照顧服務。老年住民健康保險負擔 50% 的費用，日本 中央政府負擔 25%，其餘 25% 由州政府及縣政府負責。隨大環境經濟的變化 及地方財源收入的變動，會影響其機構經營實際的營運成本與績效。因其存 在的營運風險及政府財政負擔，所以日本政府亦積極推動自費長照模式，因 此白壽園在既有的服務基礎下，在不同的地方另建立一個以高端客群完全自 33 .
(39) . 費的服務，藉以平衡其財務收支（如附圖二十一介紹）。. 圖二十一、日本熊本縣老人照顧中心白壽園的政府社福補助照護單位. 圖二十二、日本熊本縣老人照顧中心白壽園的自費照護中心. 34 .
(40) . 日本熊本縣長期照護專責醫院-Arao Kokoronosato Hospital 以醫療為主， 設有一般精神病房及失智照護病房，並設有內科及牙科。該院在兩年前通過 認證成為熊本地區失智症指定的診斷和治療醫療中心，轉型為以長期照顧為 主的醫院。院區涵蓋的三部分，有老人失智及殘障照護病房、附屬護理之家 及日間照顧中心，醫療團隊主要有 7 位專職精神科醫師、護理、社工師、心 理師、職能及物理治療師，更有近 20 位護佐人員協助照料，病人平均住院天 數約為六個月到兩年的時間，是一條相當漫長的治療過程。醫院的配置主要 以精神科的架構為核心，結合社區人力資源及學校學生志工一起參與老人的 照顧及治療活動（如附圖二十三介紹） 。. 圖二十三、日本熊本縣 Arao Kokoronosato Hospital 長期照護專責醫院. 35 .
(41) . 第二節 魚菜共生在精神科日間復健中心的應用 在 2015 年 3 月開始有將魚菜共生水培生態系統建置於日間復健中心的構 想，希望可以增加日間病房活動的多元性，並且希望觀察慢性精神病患在接 觸魚菜共生微生態系統後，是否可改善其身心狀況，藉以評估在老年失智症 病患是否適用此套系統作為復健治療的一部份。日間復健中心約有 30 個病人， 有職能治療師、護理師、住院醫師及各主治醫師等醫療團隊參與，目的在於 協助病人參與活動，達到治療及復健之效果。在規畫建構期間，透過身心醫 學科團隊的發想及多次評估與討論，並與王獻堂先生所帶領的魚菜共生專業 團隊討論規劃後，在 2015 年 8 月中開始動工建構系統，利用南方松建立長 5.48 公尺、寬 1.80 公尺、深 0.30 公尺生態水培池，裡面鋪有防水布、循環系 統及架設水培台，當水槽加水後，水培台會漂浮在水面上，就可以將要種的 菜放至其中；並在水池上方建立長 1.94 公尺、寬 1.20 公尺、高 2.00 公尺的 棚架，以利攀藤植物攀附生長，於 9 月初完工並進行水質靜置與去氯化。種 植平台系統，可容許 8 到 10 人同時參與操作課程。選擇種植蔬果有小白菜， 菠菜、萵苣等菜類約，這些菜類 4 到 6 週可採收，考量病人屬性及復健周期， 增加持續生長性的作物像是有空心菜及番茄等。 在 2015 年 10 月 2 日開始系統運作，請生態水培系統建構廠商之團隊人 員到日間復健中心進行課程教學，在專業人員的協助下，病人親自放土，親 手將每一株小菜苗種下，再將一株株菜苗放到水培台上，每株植物都是每個 病人的小希望，希望在他們的細心呵護下可以，成長的快速又健壯。2015 年 10 月 15 日為了增下生態系統的穩定，增加了一批小錦鯉，由病人小心翼翼 的將錦鯉放進水培系統中，使「魚幫菜，菜幫魚」的魚菜共生互利平台更加 完善。 經過病人間彼此分工合作、各司其職的細心照護下，小菜苗長大了，並 於 2015 年 10 月 23 日有第一次收成，將採下的菜清洗乾淨，經過整理、分裝 36 .
(42) . 並釘上商品小單，送到預定的客人手中。而系統運作至今，在職能治療師協 助下，病人除了將小菜苗栽種放置水培台上外，也有從種子開始培育，待發 芽後再轉移至水培台上，約 4-6 週就可收成一次，目前已收成 3 至 4 次。魚 菜共生系統也在病人及身心科醫療團隊共同努力下生生不息，成功打造有機 菜園及魚兒的悠遊天堂。 系統平衡後，在醫療團隊及職能治療師的導引下，進行任務分工及課程 設計與規劃。為評估參與活動病友的精神、心理及生理運動功能，採用質性 研究，利用下列身心量表，評量學員參與魚菜共生活動前後身心狀態的變化 及改善程度，比較其生活品質，心態自尊及憂鬱程度在參與魚菜共活動前後 之差異。所使用到的身心量表包括： 1.世界衛生組織生活品質量表（WHOQOL-BREF）(姚開明，2000) 2. Rosenberg 自尊感量表(Rosenberg, 1965; 楊家正，1998) 3.貝克憂鬱量表(Beck et al, 2001; 陳心怡，2000) 上述量表依序參照附錄三、四、及五。 為了能夠更了解魚菜共生系統在日間復健中心的應用成效，本論文設計 「日間復健活動需求及滿意度調查」之調查表，讓參與之病人填寫，希望藉 由滿意度調查能夠了解病人參與活動時的喜好程度，以及日後可改善的地 方。. 37 .
(43) . 第三節 長期照顧系統社區問卷 為了瞭解社區長照服務系統及現有空間設備的需求，經與綠能產業專家王 獻堂及文創產業專家李友忠共同設計綠能建築與長照系統服務的問卷調查研 究，問卷設計，包含綠建築、魚菜共生、社區長照及公益空間再造等構面，多 面向評估社區應用的未來性需求及建置意願。其中水層綠屋頂是近年來創新的 應用，也是全球綠屋頂的一個趨勢，問卷中擬探討社區水層綠屋頂再造與魚菜 共生的結合的可行性，分析未來長照系統的需求的在地化及社區化，評估討社 區公益空間，功能與設施因應老年化，有效活化閒置資產，將有助於政府及民 眾了解老年化社會長期照護與服務需求。問卷是從企業社會責任之經濟、環境、 社會議題出發之創新服務整合式問卷，希望有效整合建築設計之綠屋頂應用， 老年化公益空間有效利用，完備長照之醫療照護系統，提供有效合宜的系統建 置及場域，並兼顧長照復健與預防醫學之探討。. 38 .
(44) . 第四節 研究與限制 論文研究設計中，可能存在方法學上的限制有下列幾點: （1）目前以日本熊本縣荒尾市的社區長照模式為參訪的對象，因其鄉鎮人口 總數為五萬五千人是鄉村化的結構及分布型態，當導入國內長照系統服務時， 較難以在人口稠密的及大樓式的社區結構進行空間配置及規劃，民族屬性及 文化差別，日本不引進外籍看護由社區住民共同參與長照體系；然而國內目 前過度依賴外籍看護且都市化建築及空間配置，缺乏對年長者及失能者友善 性。 （2）關於目前精神科日照中心所架構的魚菜共生系統仍欠缺較長期的效益評 估，需更多系統性科學研究論證，支持臨床長期的預防醫學效益及存在之療 效。 （3）在社區綠能及長照服務問卷調查中，選取樣本的侷限性是否存在研究的 偏誤仍待進一步研究，未來擬擴展至不同產業、一般民眾及專業醫療人員進 一步探究可能存在的需求及應用。 （4）目前論文研究仍須進一步系統性規劃及結構性的研究設計，以腦部影像 學為基礎探究綠色療育與腦部活化的關聯性，結合神經科學、神經生物學、 臨床心理學及職能治療評估，探討魚菜共生針對失能者及老人族群存在的治 療效益。結合生物科技及輔具測量相關生物資訊及參數，有利於廣泛的社區 化應用。. 39 .
(45) . 第肆章 結果與討論 第一節 日本熊本照顧模式 本篇論文主要探討魚菜共生系統在長期照護系統統之應用及效益的評估， 論文架構包含質性研究及問卷調查研究。在回顧相關文獻分析後，參照各國 人口結構及老年人口的比率分佈，擬以超高齡化社會的日本為研究對象，依 據人口學及流行病學研究，其目前老年人口比率約 26.6%，占其總人口結構 的四分之一。其長照體系發展及服務模式的建立，是值得我們仿效及複製的 對象。在參訪對象的選擇中擬以日本熊本市的長照模式為調查及研究對象， 由社區長照復健模式、安養中心及區域主責醫院三個層面進行實地參訪，調 研內容包括組織架構、服務模式、資源配置、經費來源及財務收支，並與管 理階層面對面會談及實地調查，彙整相關結果進行比較分析。 日本自 2005 年起老年人口已達世界衛生組織界定 20% 超高齡社會 （hyper-aged society）的人口結構 ，長期照護的推展與服務模式已超過 10 年， 已是國家政策擬定及資源配置的重要項目，是全民運動不需引進及依賴外籍 看護，發展出自給自足與社區結合，互利共生，創造價值共享的照護模式。 老人及失能人口能在地安養、在地老化與在地安寧；創造老人長照服務產業， 藉由民間企業投入，創照就業機會，讓年輕人回流一起承擔年長者長照業務， 透過社區志工參與及學校學生志工自願服務，造就世代間的責任分擔與價值 的傳承，更是民族與社會永續發展的基石。 熊本縣共約 180 萬人，老年人口占 28%；熊本市約 74 萬人，老年人口占 23.5%，此次參訪的荒尾市約 5 萬 4 千人，老年人口高達 31.6%。長照服務模 式及人口與環境永續發展的模式，是此次參訪的目標，依據參訪結果歸納下 列三個服務層次（圖二十四）:. 40 .
(46) . （1）醫療照護層面: 熊本縣依區域目前有 10 個失智照護醫院，以 Kumamoto University Hospital 為核心醫院及九個社區為基礎的醫院（Community-based Center） ，相 當於我們的區域醫院，在鄉市間車程約 15-30 分鐘可到達，為長照推動的核 心單位。主要功能在失智教育的推廣及失智的診療，包括失智早期診斷及介 入治療、失智合併精神及行為心理的處置，並負責診治相關身體合併症。同 時承擔教育的任務，推廣基層醫師對失智症之認識、失智相關新近醫學知識 的分享，定期舉行失智照護課程，包括個案研討會、訓練失智相關的照護工 作人員以提升照護技巧。聯結地區綜合醫院及診所處理患者之身體問題，與 地區綜合性支持中心及護理之家形成失智照護網路，並提供失智患者、家屬 及基層醫師失智療護之專業諮詢，做為社區失智業務推展的核心與後盾。 （2）老人照護中心與照護機構: 機構功能涵蓋日間照護、短期及長期照護，並提供居家服務及居家照護 指導。此次參訪的白壽園位於荒尾市的老人照護機構，該園已有四十一年歷 史，佔地寬廣約 4303 坪，有日式庭園，建物占約 1300 坪，分有木棟、鳥 棟、花棟及新棟。其中鳥棟以殘障、失智及失能老人為照護對象；花棟以臥 床老人為主。公共空間相當廣闊，環境清雅舒適，採光佳，居家似的生活環 境、依照身體狀況及行動能力為住房安排的考量，並配有專業團隊，該院定 期巡診醫師、護理人員、營養師、生活輔導員、看護等人員。 （3）社區支援體系: 在社區支援體系這個環節中，有接受訓練的照服員（Dementia Supporters） 及短暫基礎訓練的志工，有計畫的培訓與教育推廣，志工人數大幅增加。並 成立失智症電話服務中心，並且舉辦社會教育講座，推廣社會大眾對失智症 的認識。因社會對認知失智的認識增進，失智患者就醫增加，但相對應的醫 療與福利，隨著經濟循環仍存在資源分配及專業照護人力的不足等問題。 41 .
(47) . 圖二十四、日本熊本市老人照護模式. 在日本熊本縣長照系統主要以熊本縣北部約五萬五千人口的荒尾市老人 失智社區機構及醫院為研究對象，其優質的服務架構讓老人能在地安養及老 化。在熟悉的自然生態環境中，接受照護免於因環境變動所造成的環境適應 而帶來內心焦慮不安的情緒，家屬得以參與社區支持服務，減少長者因老化 所帶來的孤獨及空虛感。這樣分層分級、分工合作的長照模式值得國內仿效， 特別是目前人口外移的鄉鎮在地老年人口居高於國內平均水準，甚至已高達 超高齡的社區結構，如何提供長者合適的治療與安養是刻不容緩的議題。長 照服務更應考量老年人的尊嚴及需求，如何讓年輕人回流社區，共同參與農 業再造及老年照護，創造價值共享的長照服務模式，應是未來努力的目標。 再者，國內人口偏移至都會區，城市化人口過於密集，大樓林立，更剝 奪老年長者悠游享受大自然的陽光與綠色空間，牢房般的公寓建築，對殘障 及失能長者更是重重的限制，如何營造友善及親近的社區，是重要的議題， 避免老年人因孤立而孤獨，因孤單而老化加重其失能的速度亦是需要考量的。 如何且目前照養模式過度依賴外籍看護，對年長者在語言、文化及情感表達 更是重要的障礙。若能創造出一個新的服務模式，讓老年人得以參與社區活 動、接觸自然、增加活動量及減少孤獨與失能，達到疾病預防及療癒的目的。 42 .
(48) . 對照分析國內與日本長期照護體系的相似性及互補性，如下圖優劣分析 顯示日本是架構在精神醫療體系，結合社區及政府資源進行長照系統的規劃， 其特色讓老年長者可以在地老化、在地安養，滿足老年長者的需求，其長照 系統的架構充分利用社區資源，結合社區人力，共同參與老人照護。除了促 進世代間的互動外，其長照產業更造就更多的就業機會，讓年輕人回流，創 造世代間的共享價值；而國內現有全民健保體制近 100% 涵蓋率，且有完善 的精神照護系統，包含醫院到社區服務模式，但缺乏資源的整合及過度依賴 外籍看護員，造成長照系統缺乏實質及有效的整合治療模式。 本論文希望以魚菜共生系統為平台，由課程的設計、人員的參與植物生 長歷程及成果價值交換，重拾老年人的生產力，更創造更多親屬及朋友間的 互動平台，甚至創造更多的就業機會，讓年輕人投入長照服務產業，創造世 代間的共享價值。. 圖二十五、日本與台灣長照模式比較. 43 .
(49) . 第二節 魚菜共生系統應用與效益評估 反覆對照分析日本熊本的長照模式後，發現其缺少一個整合的平台且鄉 村郊區之農地對老年人及失能的族群，缺乏可利用、便利性及親近友善的設 備。基於此考量國內都會化及密集的都市人口結構，擬在都會區的教學醫院 精神科日間復健中心，建構一個仿自然的微生態，利用魚菜共生系統，評估 其對精神科慢性病人復健及治療的效益，並且監測魚菜共生系統架構在都會 區存活率、便利性、可能建置的條件及維護技術門檻與成本。評估系統架構 便利性及都會化之後的可行性及可能存在的服務模式。為評量其治療及復健 效益，研究進行過程中包含個案質性研究及結構性的問題卷分析，比較不同 屬性的患者對魚菜共生服務系統的參與度、滿意度及對症狀與疾病可能產生 的影響與效益。 一、案例質性研究 1. 情感性精神病患的應用實證: 病程與現況:48 歲躁鬱症男性患者，能規律在日間病房出席，但對生理不 適較為敏感（somatic complaint 多），經常至護理站抱怨排尿不順等，導致無 法專心於日常職能活動，注意力持續度差，每堂治療課程有頻繁如廁之情形， 且經過護理師和其他專業人員引導後仍無法顯著改善。注意力持續度下降， 導致大雄的操作品質亦下降；且思考脈絡聚焦於生理不適，導致對生活其他 刺激敏感度較低，談話內容及品質亦下降。 參與過程：個案於 10 月加入日間病房園藝隊，以魚菜共生系統進行工作 訓練。職能治療師教導大雄進行育苗、種植、收成等種菜任務，以及魚菜共 生特有的排污處理。除了例行的種植工作外，職能治療師亦分配單獨任務給 每一位園藝隊組員。陳大雄負責的是馬達的維護，每日必須伸手入水池、檢 查是否有落葉卡在馬達縫隙，或是是否有魚兒不小心游得太靠近馬達週邊而 44 .
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