1
編號 AF-T10
外國人轉換雇主或工作申請書(中印雙語版)
Surat Permohonan Tenaga Kerja Asing Ganti Majikan atau Pekerjaan
工作類別：
□1.製造工作 Pekerjaan Pabrik
□2.營造工作 Pekerjaan Bangunan
□3.家庭看護工作 Pekerjaan Perawat Rumah Tangga
□4.家庭幫傭工作 Pekerjaan Penata Laksana Rumah Tangga(PLRT)
□5.海洋漁撈工作 Pekerjaan Nelayan/Anak Buah Kapal (ABK)
□6.機構看護工作 Pekerjaan Perawat Panti Jompo
□7.屠宰工作 Pekerjaan Pejagalan
□8.外展農務工作 Pekerjaan Perluasan Pertanian
□9.外展製造工作 Pekerjaan Perluasan Manufaktur
□10.農、林、牧或養殖漁業工作 Pekerjaan pertanian,kehutanan, peternakan dan penambakan ikan
□11.雙語翻譯工作 Pekerjaan Penerjemah Bilingual
□12.廚師及其相關工作 Pekerjaan Juru Masak dan Terkait lainnya
□13.中階技術海洋漁撈工作 Pekerjaan Nelayan Tingkat Menengah
□14.中階技術機構看護工作 Pekerjaan Perawat Panti Jompo Tingkat Menengah
□15.中階技術家庭看護工作 Pekerjaan Perawat Rumah Tangga Tingkat Menengah
□16.中階技術製造工作 Pekerjaan Manufaktur Tingkat Menengah
□17.中階技術營造工作 Pekerjaan Bangunan Tingkat Menengah
□18.中階技術外展農務工作 Pekerjaan Perluasan Pertanian Tingkat Menengah
□19.中階技術農業工作 Pekerjaan Pertanian Tingkat Menengah
申請項目：
（公立就業服務機 構專用）Jenis surat permohonan:
(khusus untuk Badan
Layanan Umum
Ketenagakerjaan)
核准外國人轉換雇主或廢止原雇 主之聘僱許可，外國人經限期至 公立就業服務機構辦理轉換雇主
Persetujuan tenaga kerja asing ganti majikan atau pembatalan Surat Ijin Kerja majikan asal, tenaga kerja asing harus ke Badan Layanan Umum Ketenagakerjaan mengurus pergantian majikan dalam batas waktu yang ditentukan.
申請人 Pemohon
營利事業統一編號 No. Induk Perusahaan
（身 分 證 字 號）
(No. KTP) (護照號碼) (No. Paspor)
申請日期
Tanggal pengajuan surat permohonan
年 月 日 Tahun Bulan Tanggal
申 請 轉 出 國 別 與 人 數
Negara dan jumlah orang yang mengajukan permohonan perpindahan 泰國（030）
Thailand 菲律賓（024）
Filipina 馬來西亞（019）
Malaysia 印尼（009）
Indonesia 越南（033）
Vietnam 蒙古（021）
Mongolia
Laki-男 laki
Perem女 puan
□本申請案無委任私立就業服務機構辦理或
Pengurusan surat permohonan ini tidak melalui Agensi atau
□本申請案係委任私立就業服務機構辦理（請擇一勾選），並聲明本申請案所填寫資料及檢附文件等
均屬實，如有虛偽，願負法律上之一切責任。
Pengurusan surat permohonan ini melalui Agensi (Harap dipilih salah satu), dan menyatakan bahwa data-data yang diisi dalam surat permohonan dan surat-surat yang dilampirkan adalah benar, jika ada yang tidak benar, maka bersedia bertanggung jawab atas sanksi sesuai hukum yang berlaku.
申請人： （單位圖記）
Pemohon: (Stempel instansi) 通訊地址：
Alamat:
聯絡人： （簽章） 聯絡電話:（ ） Nama yang bisa dihubungi: (Tanda tangan) Telpon: ( )-
2
編號 AF-T10 受委任私立就業服務機構名稱： （單位圖記）
Nama Agensi yang diberi kuasa: (Stempel instansi) 許可證字號： 負責人： （簽章）
No. Induk Perusahaan: Penanggung jawab: (Tanda tangan) 通訊地址：
Alamat:
專業人員： （簽名）
Staf professional: (Tanda tangan) 聯絡人： 聯絡電話：( ) Nama yang bisa dihubungi: Telpon: ( )-
（以下虛線範圍為公立就業服務機構收文專用區）
(Kolom garis putus-putus dibawah hanya untuk kantor pemerintah badan pelayanan kerja) 收文章：
Stempel penerimaan 收文號：
No. Resi
應檢附文件：
Surat-surat yang harus dilampirkan:
□1.申請書。
Surat permohonan.
□2.中央主管機關核准外國人轉換雇主或廢止原雇主之聘僱許可，並限期外國人轉換雇主或工作 之證明文件。
Surat persetujuan tenaga kerja asing ganti majikan atau pembatalan Surat Ijin Kerja majikan asal oleh Kantor pusat pemerintah, dan surat bukti tenaga kerja asing ganti majikan atau pekerjaan dalam batas waktu yang telah ditentukan.
□3.外國人護照及居留證影本。
Foto kopi paspor dan ARC tenaga kerja asing.
□4.外國人同意轉換雇主或工作之證明文件。
Surat bukti tenaga kerja asing menyetujui pergantian majikan atau pekerjaan.
AF-T10
