DAF-015 1110701 版
雇 主 直 接 聘 僱 外 國 人 申 請 書
工作類別：□30 家庭看護工
□40 家庭幫傭
申請項目：21 □聘僱許可
□期滿續聘 雇 主 姓
名
身分證字號或護照號碼
(填表說明注意事項二) 外國人工作地址
( 如 已 變 更 請 檢 附 居 留 證 影 本)
□□□ 縣 鄉鎮 村 路 段 巷 弄 號 樓
(郵遞區號） 市 市區 主 里 街 就業安定費帳單寄送地
址(請確實填寫，未填退件) □□□ 縣 鄉鎮 村 路 段 巷 弄 號 樓
(郵遞區號） 市 市區 里 街 審查費收據
(免附，填表說明注意事項三)
繳 費 日 期
年 月 日 郵局局號(6 碼)
劃撥收據號碼(8 碼)或交易序號(9
□初次招募許可函第 號或□遞補招募許可函第 號碼) (填表說明注意事項四)
□重新招募許可函第 號 (填表說明注意事項四)
□原聘僱或接續聘僱許可函第 號(期滿續聘需填寫，填表說明注意事項四)
被看護者姓名
(申請幫傭免填，並請注意填表說明五) 與雇主關係 身分證字號或護照號碼
聘前講習證明序號 (第一次擔任雇主者需填寫，
填表說明注意事項六)
與聘前講習上課者具親等關 係之受照顧人身分證字號
（申請看護免填）
聘前講習上課者與被看 護者/受照顧人關係
聘前講習上課者之配偶或被看護者/受照顧 人之配偶身分證字號(聘前講習上課者與被 看護者/受照顧人為婆媳、翁婿等關係時始 需填寫，填表說明注意事項七)
外國人入國通報證明書序號(填表說明注意事項八)
聘僱外國人名冊
(提前申請入國引進或遞補者須填寫前任外國人資料,若雇主續聘原外國人者需填寫後附勞雇雙方已合意期滿續聘證明)
新任 前任
(提前申請入國引進者仍須填寫前任外國人資料)
國籍 護照號碼
(填表說明注 意事項九)
外國人 姓名
入 國 日 ( 期 滿 續 聘免填)
行動電話
(國內聘僱必填，
填表說明注意事 項十一)
電子郵件
(填表說明注意事 項十一)
國
籍 護照號碼 外國人
姓名
出國日或 轉出日期
□有:
□無
申請至 14 年評點 □是 □否 □同新任外國人只需填寫出國日期
□雇主聘僱外籍家庭看護工之工作期間累計至 14 年之評點申請書正本及相關文件(外國人累計在臺工作期間詳參填表 說明注意事項十)。
聲明書：本申請案由雇主本人自行提出申請，並無委任私立就業服務機構辦理，聲明本申請案所填寫資料 及檢附文件等均屬實，如有虛偽，願負法律上之一切責任。
本申請案文件回復郵寄地址：（□外國人工作地址
□其他地址： ），(以上請擇一勾選) 雇主姓名： （簽章）(請注意填表說明五)
市內電話：
行動電話：
電子郵件：□有: □無
※以上 3 項聯絡資訊，請確實填寫，雇主應依規定就市內電話或行動電話擇一填寫提供雇主本人或可聯繫 至雇主之親友電話，如未確實填寫雇主聯絡電話，將不予核發許可。另聯絡資訊將作為本機關即時聯繫說 明申請案件審查情形及後續聘僱管理注意事項之用，以利縮短案件審查時間，與保障雇主聘僱外國人之權 益！
請 詳 閱 背 面 填 表 說 明
DAF-015 1110701 版
（以下虛線範圍為機關收文專用區）
收文章： 收文號：
切結事項：代雇主參加聘前講習切結書
代參加講習人員姓名： 〈身分證字號： 〉與被看護者〈或被 照顧者〉具規定之親屬關係： 〈請填寫如父母、子女・・・等〉，且具與被看護 者〈或被照顧者〉共同居住或代雇主對外國人行使管理監督地位，特此切結。
代參加講習人員簽章：
中 華 民 國 年 月 日
勞雇雙方已合意期滿續聘證明：原雇主申請續聘需填寫(中英)
Employer and employee’s mutual agreement certificate for continuous hiring: to be filled up by the Employer
本人與外國人 (護照號碼： ) Employer and foreign worker passport number:
協議自原聘僱期限屆滿之翌日起由本人續聘。
agree for continuous hiring by the employer, effective on the next day after the expiration of the original employment contract.
雇主簽章: 外國人簽章:
Employer’s Signature: Foreign Worker’s Signature:
勞雇雙方已合意期滿續聘證明：原雇主申請續聘需填寫(中印)
Penjelasan persetujuan kedua pihak melanjutkan perpanjangan kontrak kerja : majikan semula harus mengisi formulir melanjutkan kontrak kerja
本人與外國人 (護照號碼： ) Majikan dan tenaga kerja No Paspor：
協議自原聘僱期限屆滿之翌日起由本人續聘。
Kesepakatan kedua pihak melanjutkan kontrak kerja dimulai dari hari berikutnya setelah masa habis kontrak kerja yang lama , majikan sendiri yang mengurus
雇主簽章: 外國人簽章:
Majikan Tanda tangan /stempel: tanda tangan dan cap jempol tenaga kerja:
勞雇雙方已合意期滿續聘證明：原雇主申請續聘需填寫(中越)
Giấy chứng nhận Chủ thuê và Lao động đã đồng ý mãn hạn tiếp tục tuyển dụng
本人與外國人 (護照號碼： ) Chủ thuê và Lao động nước ngoài Số hộ chiếu：
協議自原聘僱期限屆滿之翌日起由本人續聘。
Tự nguyện thỏa thuận đồng ý khi hợp đồng mãn hạn bắt đầu từ ngày hôm sau sẽ do chủ thuê tiếp tục tuyển dụng .
雇主簽章: 外國人簽章:
Chủ thuê Ký tên , đóng dấu: Lao động nước ngoài Ký tên, lăn dấu tay:
勞雇雙方已合意期滿續聘證明：原雇主申請續聘需填寫(中泰)
ทั้งสองฝ่ายตกลงต่อสัญญาจ้างไว้เพื่อเป็นหลักฐาน：กรณีนายจ้างคนเดิมต่อสัญญาต้องกรอกข้อมูล 本人與
外國人 (護照號碼： ) นายจ้างและลูกจ้าง หมายเลขหนังสือเดินทาง
協議自原聘僱期限屆滿之翌日起由本人續聘。
ตกลงต่อสัญญาจ้างหลังจากวันที่ครบก าหนด โดยมีสถาบันเป็นผู้ต่อสัญญา 雇主簽章: 外國人簽章:
นายจ้างลงชื่อ: ลูกจ้างลงชื่อ:
DAF-015 1110701 版 填表說明注意事項：
一、相關法規及申請程序，請依照本機關網站所載最新規定辦理。
二、雇主為本國人請填身分證字號；外國人請填護照號碼。
三、審查費(100 元)收據：分為電腦收據(白色)及臨櫃繳款收據(綠色)2 種，填寫如下：
(1)電腦收據(各郵局開具之白色收據)：
範例 00002660 110/06/11 16:46:33 00002660 110/06/11 003110 1A6 297174
003110
填寫 繳費日期：110 年 6 月 11 日，郵局局號：003110，劃撥收據號碼(8 碼)：00002660 (2) 臨櫃繳款收據(郵局派本機關駐點開具之綠色收據)：
範例 右上角 B-5103097，經辦局章戳
填寫 交易序號(9 碼)：B-5103097，繳費日期：110 年 6 月 11 日，郵局局號：000100
※註：審查費郵政劃撥資訊。戶名：勞動部勞動力發展署聘僱許可收費專戶，劃撥帳號：19058848。
四、許可函文號：範例 勞○○○字第 1100641633 號，填寫為 第 1100641633 號
五、請據實填寫，如雇主所招募外國人入國後或簽署期滿續聘後雇主或被看護者死亡，請檢附死 亡證明書影本。若他人於雇主死亡後仍以其名義申請聘僱外國人或簽署期滿續聘外國人或雇 主於被看護者死亡後仍簽署期滿續聘外國人，將以違反就業服務法第 5 條第 2 項第 5 款規定 論處。
六、聘前講習證明序號：第一次擔任雇主聘僱外國人者需填寫，範例 編號 702010120043 填寫為 702010120043。非雇主本人參加講習者，需檢附代雇主參加講習人員屬共同居住親屬或代雇 主行使外國人管理監督地位之證明文件或切結書。
七、為減少雇主辦理申請案所需檢附文件，本部將依申請書所填身分證字號及關係逕向戶政機關 查驗相關人員親等關係及基本資料，又親屬關係可由本部自戶政機關查知者，得免附戶籍資 料。另關係為婆媳、翁婿、孫媳婦、孫女婿等，因其親屬型態建立於婚姻關係，故需填寫配 偶身分證字號。
八、當地主管機關核發雇主聘僱外國人通報證明書(簡稱聘僱通報證明書)序號：範例 右上角 00000123456789 填寫 00000123456789
九、新任外國人請填護照號碼，倘非首次來臺受聘且有護照號碼異動之情事，應立即向內政部移 民署辦理居留資料異動事宜。
十、工作期間累計至 14 年之評點：外國人受聘僱從事就業服務法第 46 條第 1 項第 8 款至第 10 款工作，累計工作期間屆滿 12 年或累計工作期間在 1 年內屆滿 12 年，外國人從事家庭看護 工工作經專業訓練或自力學習，而有特殊表現，符合規定資格及條件者，工作期間累計不得 逾 14 年。
十一、新任外國人行動電話必填，且不得與雇主電話相同，未填寫者，將退請補正確認；電子郵 件須勾選「有」或「無」，未勾選者，將退請補正確認，若勾選「有」，請確實填寫且不得與 雇主電子郵件相同。
十二、□請依實際情況勾選，如須檢附文件，務必檢附。
十三、申請文件除政府機關、醫療機構、學校或航空公司核發或開具之證明文件外，應加蓋申請 人或公司及負責人印章。
劃撥收據號碼(8 碼)
郵局局號
繳費日期
局號 000100-6 110.06.11
