外國人同意轉換雇主或工作證明書(中英雙語版) Transferring employer or work certificate for foreign worker

外國人同意轉換雇主或工作證明書(中英雙語版)

Transferring employer or work certificate for foreign worker

雇主名稱

Employer’s name 統一編號或身分證字號

Employer’s register No. or ID No. 聯絡電話

Contact No.

外國人姓名

Foreign worker’s name 護照號碼

Passport No.

雇主有下列情事之ㄧ（請擇一勾選），本人（外國人）同意轉換雇主或工作，並願依相關規定辦理：

In case that employer has the following situation (please choose one), I am willing to transfer to a new employer or work in accordance with related regulation.

1. 被看護者 Original patient□a.死亡 dies□b.移民 emigrates.（不可申請遞補招募許可）(It is not allow to apply recurrence letter of recruitment.)

2. 原雇主 Original employer □a.死亡 dies□b.移民 emigrates.（不可申請遞補招募許可）(It is not allow to apply recurrence letter of recruitment.)

3. □船舶被扣押、沉沒或修繕而無法繼續作業者。（不可申請遞補招募許可）(It is not allow to apply recurrence letter of recruitment.)

The vessel he/she works on has been detained, sunk, or under repair so as to compel the discontinuation of the work.

4. □雇主關廠、歇業或不依勞動契約給付工作報酬經終止勞動契約者。（不可申請遞補招募許可）(It is not allow to apply recurrence letter of recruitment.)

The discontinuation of the work caused in the fact that his/her original employer has wind up the factory, suspended the business, or failed to pay the wage/salary pursuant to the employment contract resulting in the termination thereof.

5. □其他不可歸責於受聘僱外國人之事由者。

（不可申請遞補招募許可）(It is not allow to apply recurrence letter of recruitment.)

Other than the above, similar circumstances not attributable to the employed foreign worker.

6. □家庭外籍看護工經雇主同意轉換雇主或工作。（可申請遞補招募許可）(It is allow to apply recurrence letter of recruitment.)

The foreign caretaker transfers to a new employer or work with former employer’s agreement 7. □雇主與外國人協議期滿不續聘：（不可申請遞補招募許可）(It is not allow to apply recurrence letter of

recruitment.)

Employer and foreigners agree not renew the employment when the contract end.

外國人希望工作區域 (請填寫縣市) 聯絡電話

Foreigners want to work area( Please fill in cities and counties) Contact telephone number 若未填寫希望工作區域，則以目前外國人工作地址之縣市登錄至外籍勞工轉換雇主網路作業系統。

If you don’t fill in the desired work area, The current work address of foreign counties and cities login to the system of foreign worker transfer employer.

8. □外國人原聘僱期間屆滿，因疫情影響未能出國

The migrant worker could not go abroad after the term of original employment contract expired due to the pandemic.

備註：勾選第 6 項外國人轉換理由，雇主可依就業服務法第 58 條第 2 項第 3 款規定向本部申請遞補招募許可。

廢止聘僱許可申請 Applying for the revocation of the approval of the employment permit

1.□聘僱關係自 年 月 日起終止（自聘僱關係終止日起廢止聘僱許可，外國人於等待轉換雇主 期間不得從事工作）Employment relationship has been terminated since Year Month Day (Abolished the employment permit from the date of the employment relationship, while waiting for

transferring to a new employer, the foreigner shall not engage in work.)

2.□依規定無法出席協調會、無法轉換雇主或工作之翌日起終止聘僱關係（外國人於等待轉換雇主期間仍 得從事工作）In accordance with rules if cannot attend council、cannot transfer a new employer or jobs must to terminate the employment relationship from now on. (The foreigner shall engage in work while waiting for transferring to a new employer.)

3.□雇主與外國人協議期滿不續聘，聘僱關係自原聘僱期滿日終止。

Employer and foreigners agree not renew the employment when the contract end. The date of contract end is the original employment date.

備註： 1.除 期 滿 不 續 聘 應 勾 選 第 3 點 及 外 國 人 原 聘 僱 期 間 屆 滿 因 疫 情 影 響 未 能 出 國 者 無 須 勾 選 以 外，本欄務必依實際需要勾選，未勾選者，視同自無法轉換雇主或工作之翌日起終止聘僱關係。

2 若勾選聘僱關係已終止，未填寫聘僱關係終止日，則以交郵或親送日（即申請日）為聘僱關係終 止日期。

3.受聘僱之外國人有聘僱關係終止之情事，依就業服務法第 56 條規定，雇主應於 3 日內以書面通知 當地主管機關、入出國管理機關及警察機關，若有違反，依同法第 68 條規定處新臺幣 3 萬元以上 15 萬元以下罰鍰。

雇主 Employer： （簽章 Signature）

外國人 Foreigner： （簽章 Signature）

AF-T15 1091123版

外國人同意轉換雇主或工作證明書(中印雙語版)

SURAT PERSETUJUAN TKA PINDAH MAJIKAN ATAU SURAT BUKTI KERJA

雇主名稱Nama Majikan 統一編號

身分證字號No.KTP 聯 絡 電 話

No.Telepon 外國人姓名

Nama TKA 護 照 號 碼

No.Paspor

雇主有下列情事之ㄧ（請擇一勾選），本人（外國人）同意轉換雇主或工作，並願依相關規定辦理：

Majikan yang memenuhi salah satu kondisi seperti di bawah ini (silakan pilih salah satu), saya (TKA) setuju pindah majikan atau pekerja, dan bersedia diproses sesuai peraturan yang berlaku：

1. 被看護者pasien yang dirawat □a.死亡 meninggal dunia□b.移民 imigrasi1.（不可申請遞補招募許可）

（Tidak dapat mengajukan permohonan surat rekruitmen ulang.）

2. 原雇主Majikan asal□a.死亡 meninggal dunia□b.移民 imigrasi1.（不可申請遞補招募許可）（Tidak dapat mengajukan permohonan surat rekruitmen ulang.）

3.□ 船舶被扣押、沉沒或修繕而無法繼續作業者。（不可申請遞補招募許可）

Kapal nelayan ditahan,tenggelam atau sedang dalam perbaikan sehingga tidak bisa beroperasi。（Tidak dapat mengajukan permohonan surat rekruitmen ulang.）

4.□ 雇主關廠、歇業或不依勞動契約給付工作報酬經終止勞動契約者。（不可申請遞補招募許可）

Pabrik tutup atau tidak dapat memenuhi peraturan hukum untuk membayar gaji pekerja.（Tidak dapat mengajukan permohonan surat rekruitmen ulang.）

5.□ 其他不可歸責於受聘僱外國人之事由者。（不可申請遞補招募許可）

Hal lain-lain yang tidak berdasarkan pada ketentuan perekrutan TKA.（Tidak dapat mengajukan permohonan surat rekruitmen ulang.）

6.□ 家庭外籍看護工經原雇主同意轉換雇主或工作。（可申請遞補招募許可）

TKA perawat pasien yang telah mendapat persetujuan dari pihak majikan asal untuk ganti majikan atau pekerjaan.（Dapat mengajukan permohonan surat rekruitmen ulang.）

7.□ 雇主與外國人協議期滿不續聘: （不可申請遞補招募許可）

Perjanjian antara majikan dan orang asing yang tidak melanjutkan kontrak kerja setelah jatuh tempo: （Tidak dapat mengajukan permohonan surat rekruitmen ulang.）

外國人希望工作區域 (請填寫縣市) 聯絡電話 6 Wilayah kerja yang diharapkan orang asing( Mohon diisi wilayah kabupaten/kotamadya) Telepon

若未填寫希望工作區域，則以目前外國人工作地址之縣市登錄至外籍勞工轉換雇主網路作業系統。

Jika belum mengisi wilayah kerja,akan berdasarkan login sistem komputerisasi wilayah kabupaten/kotamadya dari pekerja asing ganti majikan pada saat ini.

8.□ 外國人原聘僱期間屆滿，因疫情影響未能出國

Kontrak awal pekerja migran sudah selesai namun tidak dapat keluar negeri karena pandemi.

備註：勾選第6項外國人轉換理由，雇主可依就業服務法第58條第2項第3款規定向本部申請遞補招募許可。

廢止聘僱許可申請 Applying for the revocation of the approval of the employment permit

1.□聘僱關係自 年 月 日起終止（自聘僱關係終止日起廢止聘僱許可，外國人於等待轉換雇主 期間不得從事工作）

Hubungan pemakaian tenaga kerja dimulai sejak tgl.___bulan___tahun ______ s/d masa kerja berakhir (berlaku sejak penghapusan ijin pemakaian tenaga kerja oleh Kementerian Tenaga Kerja, TKA dalam waktu pengurusan perpindahan majikan tidak diperbolehkan melakukan pekerjaan)

2.□依規定無法出席協調會、無法轉換雇主或工作之翌日起終止聘僱關係（外國人於等待轉換雇主期間仍 得從事工作）Tidak dapat menghadiri koordinasi sesuai dengan ketentuan, Tidak dapat pindah majikan atau bekerja pada hari berikutnya dari tanggal pemutusan hubungan kerja (TKA dalam waktu pengurusan perpindahan majikan tetap diperbolehkan melakukan pekerjaan)

3.□雇主與外國人協議期滿不續聘，聘僱關係自原聘僱期滿日終止。

Perjanjian antara majikan dan orang asing yang tidak melanjutkan kontrak kerja setelah jatuh tempo,sejak itu hubungan kontrak kerja akan berakhir seperti semula.

備註：1. 除 期 滿 不 續 聘 應 勾 選 第 3 點 及 外 國 人 原 聘 僱 期 間 屆 滿 因 疫 情 影 響 未 能 出 國 者 無 須 勾 選 以 外，本欄務必依實際需要勾選，未勾選者，視同自無法轉換雇主或工作之翌日起終止聘僱關係。

2.若勾選聘僱關係已終止，未填寫聘僱關係終止日，則以交郵或親送日（即申請日）為聘僱關係終 止日期。

3.受聘僱之外國人有聘僱關係終止之情事，依就業服務法第56條規定，雇主應於3日內以書面通知 當地主管機關、入出國管理機關及警察機關，若有違反，依同法第68條規定處新臺幣3萬元以上 15萬元以下罰鍰。

雇主 Majikan： （簽章 Tanda tangan）

外國人 TKA： （簽章 Tanda tangan）

外國人同意轉換雇主或工作證明書(中泰雙語版)

หนังสือยินยอมในการเปลี่ยนนายจ้างหรือต าแหน่งของคนงานต่างชาติ

雇主名稱ชื่อนายจ้าง 統一編號或身分證字號 เลขบัตรประชาชน

(เลขผู้ประกอบการ)

聯絡電話 หมายเลขโทรศัพท ์ติดต่

อ 外國人姓名

ชื่อคนงานต่างชาติ 護照號碼

เลขที่หนังสือเดินทาง

雇主有下列情事之ㄧ（請擇一勾選），本人（外國人）同意轉換雇主或工作，並願依相關規定辦理：

นายจ้างหากอยู่ในรายการใดรายการหนึ่งด้านล่างนี้（กรุณาท าเครื่องหมายลงในช่อง）

ข้าพเจ้า（คนงานต่างชาติ）ยินยอมเปลี่ยนนายจ้างหรือต าแหน่งงาน พร ้อมทั้งยินยอมปฎิบัติตามข้อก าหนดที่เกี่ยวข้อง：

1. 被看護者ผู้ป่วย：□a.死亡 เสียชีวิต □b.移民 ย้ายถิ่นที่อยู่.（不可申請遞補招募許可）

(ไม่สามารถขอหยวนเเทนเเท็ก)

2. 原雇主นายจ้างรายเดิม □a.死亡 เสียชีวิต □b.移民 ย้ายถิ่นที่อยู่（不可申請遞補招募許可）

(ไม่สามารถขอหยวนเเทนเเท็ก)

3.□ 船舶被扣押、沉沒或修繕而無法繼續作業者。เรือประมงถูกยึด、จมหรือซ่อมบ ารุงและไม่สามารถใช ้การได้。（不 可申請遞補招募許可）(ไม่สามารถขอหยวนเเทนเเท็ก)

4.□ 雇主關廠、歇業或不依勞動契約給付工作報酬經終止勞動契約者。（不可申請遞補招募許可）

โรงงานยกเลิกกิจการหรือไม่ได้รับค่าตอบแทนตามที่ตกลงในสัญญาการจ้างงาน。(ไม่สามารถขอหยวนเเทนเเท็ก) 5.□ 其他不可歸責於受聘僱外國人之事由者。สาเหตุอื่น ๆ ที่ไม่เกี่ยวข้องกับการจ้างงานของคนงานต่างชาติ（不可申

請遞補招募許可） (ไม่สามารถขอหยวนเเทนเเท็ก)

6.□ 家庭外籍看護工經原雇主同意轉換雇主或工作。ผู้อนุบาลต่างชาติได้รับการอนุญาตจากนายจ้างเดิม โอนให้นายจ้างใหม่หรืองานอื่นใหม่

（可申請遞補招募許可）(สามารถขอหยวนเเทนเเท็ก)

7.□雇主與外國人協議期滿不續聘:（不可申請遞補招募許可）

ในกรณีนายจ้างและลูกจ้างเจรจาตกลงไม่ต้องการต่ออายุสัญญาจ้างเมื่อหมดสัญญาจ้าง (ไม่สามารถขอหยวนเเทนเเท็ก) 外國人希望工作區域 (請填寫縣市) 聯絡電話 เขตพื้นที่ที่ลูกจ้างต้องการท างาน( กรุณากรอกที่อยู่) เบอร ์โทรติดต่อ 若未填寫希望工作區域，則以目前外國人工作地址之縣市登錄至外籍勞工轉換雇主網路作業系統。

กรณีไม่ทราบพื้นที่ที่ต้องการท างาน ให้กรอกพื้นที่ของชาวต่างชาติที่ท างานอยู่ ณ ปัจจุบันในระบบของแรงงานต่างชาติเปลี

ยนนายจ้าง

8.□外國人原聘僱期間屆滿，因疫情影響未能出國

แรงงานต่างชาติสิ้นสุดระยะเวลาการจ้างงานแล้ว แต่เนื่องจากโควิด-19จึงไม่สามารถเดินทางออกนอกประเทศได้

備註：勾選第 6 項外國人轉換理由，雇主可依就業服務法第 58 條第 2 項第 3 款規定向本部申請遞補招募許可。

廢止聘僱許可申請การยื่นเรื่องขอยกเลิกว่าจ้างแรงงานต่างชาติ

1.□聘僱關係自 年 月 日起終止（自聘僱關係終止日起廢止聘僱許可，外國人於等待轉換雇主 期間不得從事工作）หมดสัญญาว่าจ้างงานตั้งแต่ วัน เดือน ปี (หลังจากได้รับการยกเลิกการว่าจ้าง จากกระทรวงแรงงาน，

แรงงานต่างชาติไม่สามารถท างาน ในระหว่างการรอนายจ้างใหม่)。

2.□依規定無法出席協調會、無法轉換雇主或工作之翌日起終止聘僱關係（外國人於等待轉換雇主期間仍 得從事工作）

ตามก าหนดถ้าไม่สามารถเข้าร่วมการประชุมการประสารงานและในกรณีที่ยังไม่สามารถเปลี่ยนนายจ้างใหม่หรือจากวันที่สิ้น สุดความสัมพันธ ์กับการจ้าง(แรงงานต่างชาติสามารถท างานได้ในระหว่างการรอนายจ้างใหม่)。

3.□雇主與外國人協議期滿不續聘，聘僱關係自原聘僱期滿日終止。

กรณีนายจ้างและลูกจ้างเจรจาตกลงไม่ต้องการต่ออายุสัญญาจ้างเมื่อหมดสัญญาจ้าง สัญญาจ้างย่อมสิ้นสุดลงเมื่อครบก าหนดระยะเวลาในสัญญาจ้าง

備註：1.除 期滿不續聘應勾選第 3 點及 外 國 人 原 聘 僱 期 間 屆 滿 因 疫 情 影 響 未 能 出 國 者 無 須 勾 選 以 外 ，本欄務必依實際需要勾選，未勾選者，視同自無法轉換雇主或工作之翌日起終止聘僱關係。

2.若勾選聘僱關係已終止，未填寫聘僱關係終止日，則以交郵或親送日（即申請日）為聘僱關係終 止日期。

3.受聘僱之外國人有聘僱關係終止之情事，依就業服務法第 56 條規定，雇主應於 3 日內以書面通知 當地主管機關、入出國管理機關及警察機關，若有違反，依同法第 68 條規定處新臺幣 3 萬元以 上 15 萬元以下罰鍰。

雇主 นายจ้าง： （簽章

）

外國人 คนงานนต่างชาติ： （簽章

）

版

外國人同意轉換雇主或工作證明書(中越雙語版)

Giấy chứng nhận công việc hoặc lao động nước ngoài đồng ý chuyển Chủ khác

雇主名稱 Tên nhà Chủ 統一編號 /身分證字號

Số doanh nghiệp hoặc số CMND

聯絡電話 Số ĐT liên lạc 外國人姓名

Tên người lao động 護照號碼

Số Hộ chiếu

雇主有下列情事之ㄧ（請擇一勾選），本人（外國人）同意轉換雇主或工作，並願依相關規定辦理：

Nhà Chủ có 1 trong những trường hợp sau ( xin đánh dấu), bản thân Tôi(lao động nước ngoài ) đồng ý chuyển Chủ mới hoặc chuyển công việc và đồng ý tuân theo những quy định sau:

1. 被看護者 Người được chăm sóc : □a.死亡 qua đời □b.移民 di cư（不可申請遞補招募許可）

(Không thể xin cấp giấy bổ xung tuyển dụng)

2. 原雇主 Chủ sử dụng :□a.死亡 qua đời □b.移民 di cư（不可申請遞補招募許可）(Không thể xin cấp giấy bổ xung tuyển dụng)

3.□ 船舶被扣押、沉沒或修繕而無法繼續作業者。Tàu thuyền bị thu giữ, bị chìm hoặc tu sữa mà vẫn không thể tiếp tục làm việc.（不可申請遞補招募許可）(Không thể xin cấp giấy bổ xung tuyển dụng)

4.□ 雇主關廠、歇業或不依勞動契約給付工作報酬經終止勞動契約者。Nhà máy đóng cửa , ngưng sản xuất hoặc không dựa theo hợp đồng lao động trả lương cho lao động.（不可申請遞補招募許可）

(Không thể xin cấp giấy bổ xung tuyển dụng)

5.□ 其他不可歸責於受聘僱外國人之事由者。Và những nguyên do không liên quan đễn trách nhiê

̃m cũa lao đỗng nưỡc ngoài như :____________________________

（不可申請遞補招募許可）(Không thể xin câp giấy bô xung tuyển dụng)

6.□ 家庭外籍看護工經原雇主同意轉換雇主或工作。Lao động giúp việc nước ngoài được sự đồng ý của chủ thuê chuyển đổi chủ mới hoặc thay đổi công việc（可申請遞補招募許可）

(Có thể xin câp giấy bổ xung tuyển dụng)

7.□ 雇主與外國人協議期滿不續聘:（不可申請遞補招募許可）

Chũ thuê và lao đỗng nưỡc ngoài thõa thuẫn không tiễp tũc thuê lãi sau khi chẫm dữt hỡp đỗng lao đỗng .(Không thể xin câp giấy bô xung tuyển dụng)

外國人希望工作區域 (請填寫縣市) 聯絡電話____________________

Lao đỗng nưỡc ngoài muỗn làm viễc ỡ khu vữc(Xin mỡi viễt rõ Huyê

̃n ,Thành Phỗ)

Điễn thoãi liên lãc

若未填寫希望工作區域，則以目前外國人工作地址之縣市登錄至外籍勞工轉換雇主網路作業系統。

Nễu không viễt rõ nguuyễn võng nơi làm viễc , sẽ dữa vào nơi làm viễc mà hiễn nay lao đỗng đang làm đễ đăng nhẫp hễ thỗng mãng chuyễn đỗi chũ

thuê

8.□ 外國人原聘僱期間屆滿，因疫情影響未能出國

Người nước ngoài sẵp hết thời hạn làm việc , nhưng vì ảnh hưởng dĩch bễnh không thễ vễ nưỡc

備註：勾選第 6 項外國人轉換理由，雇主可依就業服務法第 58 條第 2 項第 3 款規定向本部申請遞補招募許可。

廢止聘僱許可申請 Xin huỹ bõ giẫy phép thuê lao đỗng

1.□聘僱關係自 年 月 日起終止（自聘僱關係終止日起廢止聘僱許可，外國人於等待轉換雇主期間 不得從事工作）Tữ ngày tháng năm chẫm dứt quan hễ thuê dùng（sau khi Bỗ Lao Đỗng hũy bõ giẫy phép thuê lao đỗng cũa chũ thuê, lao đỗng nước ngoài trong thời gian đợi đỗi chũ mỡi không đưỡc phép làm viễc）

2.□依規定無法出席協調會、無法轉換雇主或工作之翌日起終止聘僱關係（外國人於等待轉換雇主期間仍得從 事工作） Theo qui đĩnh nễu lao đỗng không thễ tham dữ cuỗc hõp điễu

phỗi , không thễ chuyễn đỗi chũ thuê , hoă ̃c hỡp đỗng thuê dũng sẽ chẫm dữt vào ngày hôm sau （lao đỗng nước ngoài trong thời gian đợi đỗi chũ mỡi vẫn được phép làm viễc）

3.□雇主與外國人協議期滿不續聘，聘僱關係自原聘僱期滿日終止。

Chũ thuê và lao đỗng nưỡc ngoài thõa thuẫn không tiễp tũc thuê lãi thì quan hễ hai bên sẽ đưỡc chẫm dữt vào ngày hễt hãn hỡp đỗng .

備註：1.除期滿不續聘應勾選第 3 點及 外國 人 原聘 僱期 間 屆 滿因 疫 情影 響 未能出 國 者 無須 勾 選以 外，本欄務必依實 際需要勾選，未勾選者，視同自無法轉換雇主或工作之翌日起終止聘僱關係。

2.若勾選聘僱關係已終止，未填寫聘僱關係終止日，則以交郵或親送日（即申請日）為聘僱關係終止日期。

3.受聘僱之外國人有聘僱關係終止之情事，依就業服務法第 56 條規定，雇主應於 3 日內以書面通知當地主管機 關、入出國管理機關及警察機關，若有違反，依同法第 68 條規定處新臺幣 3 萬元以上 15 萬元以下罰鍰。

雇主 Tên nhà Chủ ： （簽章 Ký tên và đóng dấu）

外國人 Tên Lao động： （簽章 Ký tên và lăn dấu tay）

雇 主 直 接 聘 僱 外 國 人 申 請 書

工作類別：

A1.外展農務工作

申請項目：

□62 至公立就業服務機構接續 □63 三方合意 □63 雙方合意 限外國人原聘期屆滿，因疫情影響未能出國且雇主未辦理期滿續聘 或期滿轉換

□62 至公立就業服務機構接續 □63 雙方合意

雇 主 名 稱 營利事業統一編號

負 責 人 身分證字號 電 話 ( )

聯 絡 人 聯絡人電話 ( ) 手 機

電 子 信 箱 勞 保 證 號

設立許可地址 審查費收據(免附，填 表說明注意事項二)

繳費日期 年 月 日 郵局局號(6 碼) 劃撥收據號碼(8 碼)或交易序號(9 碼)

原雇主名稱 原雇主統一編號

接續聘僱外國人名冊共 人(表格如不敷填寫，請依式自行造冊檢附)

任

新 前任

國籍 護照號碼

(填表說明注意 事項十二)

入國引進許可或遞補招募許 可文號(須檢還正本，填表說明注

意事項三、四)

接續聘僱通報證 明書序號(填表說 明注意事項五)

接續日期 國籍 護照號碼 年 月 日

年 月 日 年 月 日

聲明書：本申請案由雇主本人自行提出申請，並無委任私立就業服務機構辦理，聲明本申請案所填寫資料及檢附文件 等均屬實，如有虛偽，願負法律上之一切責任。

雇主名稱： （單位圖記）

負責人： (簽章)

聯絡電話：( )- 行動電話: E-mail :

※ 請務必填寫可快速聯絡之行動電話或 E-mail，以利作業。

以下虛線範圍為機關收文專用區）

收文章： 收文號：

持許可函 (填表說

明注意事項四、十) 招募許可函第 號

非 持 許 可 函

中央目的事業主管機關核定同意外展農務服務計畫核定函號 (填表說明注意事項六，以第 2 順位接續者填寫)

求才證明書編號(申請三方或雙方合意承接者須填寫，填表說明注 意事項七)

聘僱辦法證明書序號(申請三方或雙方合意承接者須填寫，填表 說明注意事項八)

原雇主廢止聘僱許可或不予許可函文號(填表說明注意事項四)或因疫情未能出國經本 部同意轉出函文號(填表說明注意事項十三)

請依實際狀況勾選及檢附：

□負責人身分證影本

□設立許可登記證影本

□經中央目的事業主管機關核定同意外展農務服務計畫與資格之證明文件影本

□其他法規應備文件 請

詳 閱 背 面 填 表 說 明

1091123 版 填表說明注意事項：

一、相關法規及申請程序，請依照本機關網站所載最新規定辦理。

二、審查費(公立就業服務機構：100 元，雙方或三方合意：200 元)收據：分為電腦收據(白色) 及臨櫃繳款收據(綠色或藍色)2 種，填寫如下：

(1)電腦收據(各郵局開具之白色收據)：

範例 00002660 100/06/11 16:46:33 00002660 100/06/11 003110 1A6 297174

003110

填寫 繳費日期：100 年 6 月 11 日，郵局局號：003110，劃撥收據號碼(8 碼)：00002660 (2) 臨櫃繳款收據(郵局派本機關駐點開具之綠色或藍色收據)：

範例 右上角 B-5103097，經辦局章戳

填寫 交易序號(9 碼)：B-5103097，繳費日期：100 年 6 月 11 日，郵局局號：000100 三、雇主所持入國引進許可函，如係外國人未離境前或已離境，取得本機關核發之入國引進許可

函者，須填寫前任外國人資料。

四、許可函文號：範例 勞○○○字第 1000641633 號，填寫為 第 1000641633 號 五、接續聘僱通報證明書序號：範例 右上角 00000123456789 填寫 00000123456789

六、特定製程行業或屠宰場證明文件：填寫中央目的事業主管機關或自由貿易港區管理機關或行 政院農業委員會認定證明文件之文號範例 ○○○字第 1000641633 號，填寫為第 1000641633 號

七、求才證明書編號：範例 編號：A320702010120043 填寫為 A320702010120043

八、外國人工作地直轄市、縣(市)政府開具之雇主聘僱外國人許可及管理辦法第 16 條第 1 項第 5 款證明書(簡稱聘僱辦法證明書)序號：範例 右上角 123456789 填寫 123456789

九、□請依實際情況勾選，如須檢附文件，務必檢附。

十、雇主持不同招募許可函接續外國人或雇主接續 2 家以上原雇主所聘僱外國人或接續聘僱外國 人日期不同，請分案申請接續聘僱許可。

十一、依雇主申請招募第二類外國人文件效期、申請程序及其他經中央主管機關規定之文件規定，

申請文件除政府機關、醫療機構、學校或航空公司核發或開具之證明文件外，應加蓋公司 及負責人印章。

十二、新任外國人請填護照號碼，倘非首次來臺受聘且有護照號碼異動之情事，應立即向內政部 移民署辦理居留資料異動事宜。

十三、外國人原聘期屆滿，因疫情影響未能出國且雇主未辦理期滿續聘或期滿轉換，經本部同意 轉換雇主或工作之文號。

郵局局號

劃撥收據號碼(8 碼) 繳費日期

局號 000100-6 100.06.11

DAF-T01-1-b 1091123 版

雇 主 直 接 聘 僱 外 國 人 申 請 書

工作類別： 農、林、牧、魚塭養殖工作

□B1 畜牧工作(自然人) □B1 畜牧工作(法人)

□B2 農糧工作(自然人) □B2 農糧工作(法人)

□B3 魚塭養殖工作(自然人)□B3 魚塭養殖工作(法人)

申請項目： 接續聘僱許可

□62 至公立就業服務機構接續□63 三方合意

□63 雙方合意

限外國人原聘期屆滿，因疫情影響未能出國且 雇主未辦理期滿續聘或期滿轉換

□62 公立就業服務機構接續 □63 雙方合意 畜牧、魚塭、農糧雇

主名稱(填表說明注意事 項一)

畜牧工作證號(畜 牧場證號後 5 碼 或畜禽飼養證號 後 8 碼)

基 本 資 料

自 然 人

姓 名 身分證字號

電子信箱 手機 電話 (( )

H戶籍地址

法 人

公司名稱 營利事業統一編號

公司負責人 身分證字號

公司電話 （ ） 電子信箱

場址/經營地址(依農委會資格認定 函場址/經營地址填寫)

農、林、牧、魚塭養殖工作就業安 定費帳單寄送地址(申請人為自然 人者，請確實填寫，未填退件)

□□□ 縣 鄉鎮 村 路 段 巷 弄 號 樓 (郵遞區號) 市 市區 里 街

審查費收據(免附，填表 說明注意事項三)

繳 費 日 期 年 月 日 郵局局號(6 碼) 劃撥收據號碼(8 碼)或交易序號(9 碼)

原雇主名稱 原雇主統一編號

接續聘僱外國人名冊共 人(表格如不敷填寫，請依式自行造冊檢附)

新任 前任

國籍

護照號碼 (填表說明注

意事項六)

入國引進許可或遞補招募 許可文號(須檢還正本，填 表說明注意事項五)

接續聘僱通報證明書序號

(填表說明注意事項四) 接續日期 國籍 護照號碼 年 月 日

年 月 日 持許可函(填表說明注意事項五) 招募許可函第 號

非持許 可函

農委會資格認定函文號(依農委會資格 認定函號填寫)

農委會資格認定函所載國內

勞工人數 人 勞保證號

魚塭、農糧登記證號(填表說明注意事項二) 發證縣市 登記證號 求才證明書編號(填表說明注意事項七)

聘僱辦法證明書序號(未聘僱本國勞工 免填)（填表說明注意事項八、十二)

原雇主廢止聘僱許可或不予函文號(除三方合意外均須填寫，填表說明注意事 項五)或因疫情未能出國經本部同意轉出函文號(填表說明注意事項十三) 請依實際狀況勾選及檢附(填表說明注意事項九)

□經中央目的事業主管機關認定資格認定文件影本

□畜牧(禽)場登記證影本 □養殖登記證影本 □種苗業登記證影本 □農場登記證影本

□負責人國民身分證影本

□其他法規應備文件

聲明書：本申請案由雇主本人自行提出申請，並無委任私立就業服務機構辦理，聲明本申請案所填寫資料 及檢附文件等均屬實，如有虛偽，願負法律上之一切責任。

雇主名稱： （單位圖記） 負責人： （簽章）

聯絡電話：( )- 行動電話: 電子郵件:

※ 請務必填寫可快速聯絡之行動電話或電子郵件，以利作業。

（以下虛線範圍為受理機關收文專用區）

填表說明注意事項：

一、 請依行政院農業委員會核發資格認定函之受文者名稱填寫。

二、魚塭、農糧登記證號，填寫如下

填寫縣市台北、登記證號 A1234

三、審查費(公立就業服務機構：100 元，雙方或三方合意：200 元)收據：分為電腦收據(白色)及 臨櫃繳款收據(綠色或藍色)2 種，填寫如下：

(1)電腦收據(各郵局開具之白色收據)：

範例 00002660 100/06/11 16:46:33 00002660 100/06/11 003110 1A6 297174

003110

填寫 繳費日期：100 年 6 月 11 日，郵局局號：003110，劃撥收據號碼(8 碼)：00002660 (2) 臨櫃繳款收據(郵局派本機關駐點開具之綠色或藍色收據)：

範例 右上角 B-5103097，經辦局章戳

填寫 交易序號(9 碼)：B-5103097，繳費日期：100 年 6 月 11 日，郵局局號：000100 四、接續聘僱通報證明書序號：範例 右上角 00000123456789 填寫 00000123456789

五、許可函文號：範例 勞○○○字第 1000641633 號，填寫為 第 1000641633 號

六、新任外國人請填護照號碼，倘非首次來臺受聘且有護照號碼異動之情事，應立即向內政部移 民署辦理居留資料異動事宜。

七、求才證明書編號：範例 編號：A320702010120043 填寫為 A320702010120043

八、雇主聘僱外國人許可及管理辦法第 16 條第 1 項第 5 款證明書(簡稱聘僱辦法證明書)序號：範 例 右上角 123456789 填寫 123456789

九、請依實際情況勾選□，如須檢附文件，務必檢附。

十、申請文件除政府機關、醫療機構、學校或航空公司核發或開具之證明文件外，應加蓋公司及負 責人印章。

十一、相關法規及申請程序，請依照本機關網站所載最新規定辦理。

收文章： 收文號：

郵局局號

劃撥收據號碼(8 碼) 繳費日期

局號 000100-6 100.06.11

DAF-T01-1-b 1091123 版

十二、切結事項：(自然人雇主未聘僱本國勞工，依雇主聘僱外國人許可及管理辦法第 16 條免附地 方政府開立證明書者適用)

十三、外國人原聘期屆滿，因疫情影響未能出國且雇主未辦理期滿續聘或期滿轉換，經本部同意轉換雇主 或工作之文號。

本人未聘僱本國勞工，故免檢附工作地直轄市、縣（市）政府，依雇主聘僱外國人許可及管理辦法第 16 條第 1 項第 5 款開具之證明書。特此切結所填寫資料屬實，如有虛偽，願負法律上之一切責任。

立切結書人(即負責人)： （簽章）

中華民國 年 月 日

雇 主 直 接 聘 僱 外 國 人 申 請 書

工作類別：

10 製造工作、屠宰工作 A2 外展製造工作

申請項目：

□62 至公立就業服務機構接續 □63 三方合意 □63 雙方合意 限外國人原聘期屆滿，因疫情影響未能出國且雇主未辦理期滿續聘 或期滿轉換

□62 至公立就業服務機構接續 □63 雙方合意

雇 主 名 稱 營利事業統一編號

公 司 聯 絡 電 子 郵 件 公 司 電 話 ( )

公 司 負 責 人 身 分 證 字 號

勞保證號 公 司 聯 絡 人 辦 公 室 電

話

( ) 手 機

公 司

地 址 □□□ 縣 鄉鎮 路 段 巷 弄 號 樓

（郵遞區號） 市 市區 街

屠宰場名稱 屠宰場登記編號

審查費收據(免附，填 表說明注意事項二)

繳費日期 年 月 日 郵 局 局 號

(6 碼)

劃撥收據號碼(8 碼)或交易序號(9 碼)

核准工作地址

(填表說明注意事項十 三)

□□□ 縣 鄉鎮 路 段 巷 弄 號 樓

(郵遞區號) 市 市區 街 工廠登記編號

原雇主名稱 原雇主統一編號

接續聘僱外國人名冊共 人(表格如不敷填寫，請依式自行造冊檢附)

任

新 前任

國籍 護照號碼

(填表說明注意 事項十二)

入國引進許可或遞補招募許 可文號(須檢還正本，填表說明注

意事項三、四)

接續聘僱通報證 明書序號(填表說 明注意事項五)

接續日期 國籍 護照號碼 年 月 日

年 月 日 年 月 日 年 月 日

聲明書：本申請案由雇主本人自行提出申請，並無委任私立就業服務機構辦理，聲明本申請案所填寫資料 及檢附文件等均屬實，如有虛偽，願負法律上之一切責任。

雇主名稱： （單位圖記） 負責人： （簽章）

聯絡電話：( )- 行動電話: 電子郵件:

※ 請務必填寫可快速聯絡之行動電話或電子郵件，以利作業。

以下虛線範圍為機關收文專用區）

收文章： 收文號：

持許可函 (填表說

明注意事項四、十) 招募許可函第 號

非持許可函

具特定製程行業或屠宰場證明文件(填表說明注意事項 六，以第 2 順位接續者填寫)

求才證明書編號(申請三方或雙方合意承接者須填寫，填表說明 注意事項七)

聘僱辦法證明書序號(申請三方或雙方合意承接者須填寫，填 表說明注意事項八)

原雇主廢止聘僱許可或不予許可函文號(除三方合意外均須填寫，填表說明注意事項 四)或因疫情未能出國經本部同意轉出函文號(填表說明注意事項十四)

請 詳 閱 背 面 填 表 說 明

1091123 版 填表說明注意事項：

一、相關法規及申請程序，請依照本機關網站所載最新規定辦理。

二、審查費(公立就業服務機構：100 元，雙方或三方合意：200 元)收據：分為電腦收據(白色) 及臨櫃繳款收據(綠色或藍色)2 種，填寫如下：

(1)電腦收據(各郵局開具之白色收據)：

範例 00002660 100/06/11 16:46:33 00002660 100/06/11 003110 1A6 297174

003110

填寫 繳費日期：100 年 6 月 11 日，郵局局號：003110，劃撥收據號碼(8 碼)：00002660 (2) 臨櫃繳款收據(郵局派本機關駐點開具之綠色或藍色收據)：

範例 右上角 B-5103097，經辦局章戳

填寫 交易序號(9 碼)：B-5103097，繳費日期：100 年 6 月 11 日，郵局局號：000100 三、雇主所持入國引進許可函，如係外國人未離境前或已離境，取得本機關核發之入國引進許可

函者，須填寫前任外國人資料。

四、許可函文號：範例 勞○○○字第 1000641633 號，填寫為 第 1000641633 號 五、接續聘僱通報證明書序號：範例 右上角 00000123456789 填寫 00000123456789

六、特定製程行業、屠宰場證明文件或申請外展製造工作者請填具經濟部工業局轄管工業區管理 機構委由辦理外展製造工作服務函文號：填寫中央目的事業主管機關或自由貿易港區管理機 關或行政院農業委員會認定證明文件之文號範例 ○○○字第 1000641633 號，填寫為第 1000641633 號

七、求才證明書編號：範例 編號：A320702010120043 填寫為 A320702010120043

八、外國人工作地直轄市、縣(市)政府開具之雇主聘僱外國人許可及管理辦法第 16 條第 1 項第 5 款證明書(簡稱聘僱辦法證明書)序號：範例 右上角 123456789 填寫 123456789

九、□請依實際情況勾選，如須檢附文件，務必檢附。

十、雇主持不同招募許可函接續外國人或雇主接續 2 家以上原雇主所聘僱外國人或接續聘僱外國 人日期不同，請分案申請接續聘僱許可。

十一、依雇主申請招募第二類外國人文件效期、申請程序及其他經中央主管機關規定之文件規定，

申請文件除政府機關、醫療機構、學校或航空公司核發或開具之證明文件外，應加蓋公司 及負責人印章。

十二、新任外國人請填護照號碼，倘非首次來臺受聘且有護照號碼異動之情事，應立即向內政部 移民署辦理居留資料異動事宜。

十三、申請外展製造工作者免填。

十四、外國人原聘期屆滿，因疫情影響未能出國且雇主未辦理期滿續聘或期滿轉換，經本部同意 轉換雇主或工作之文號。

郵局局號

劃撥收據號碼(8 碼) 繳費日期

局號 000100-6 100.06.11

雇 主 直 接 聘 僱 外 國 人 申 請 書

工作類別：

20 營造工作

申請項目：接續聘僱許可

□62 至公立就業服務機構接續聘僱 □63 三方合意或雙方合意 □65 接續承建原 工程

限外國人原聘期屆滿，因疫情影響未能出國且雇主未辦理期滿續聘或期滿轉換

□62 至公立就業服務機構接續 □63 雙方合

（以下虛線範圍為受理機關收文專用區）

收文章： 收文號：

雇主名稱 營利事業統一編號

審查費收據(免附，

填表說明注意事項二)

繳費日期 年 月 日 郵局局號(6 碼)

劃撥收據號碼(8 碼)或交易序號(9 碼)

公司負責人 身分證字號 ^{公司聯絡電子}

郵 件

公司聯絡人 辦公室電話 ( ) 手 機

公 司 地 址 □□□ 縣 鄉鎮 路 段 巷 弄 號 樓

（郵遞區號） 市 市區 街 核准工程名稱

原雇主名稱 原雇主統一編號

至公 立就 業服 務機 構接 續聘 僱、三 方合 意或 雙方 合意

持許可函(填表說明

注意事項三) 招募許可函第 號 非 持

許 可 函

□公共工程之計畫、工程金額及工期證明（以第 3 順位承接者免附）

□求才證明書序號：第 號(三方合意或雙方須檢附)

□聘僱辦法證明書序號：第 號(三方合意或雙方須檢附)

□營造工程契約書影本（營造業承接者須檢附）

□公共工程、民間重大經建工程契約書或符合申請公共工程、民間重大經建工程相關條件證 明文件（公共工程或民間重大經建工程承接者須檢附）

聘僱外國人名冊共 人 (提前申請入國引進須填寫前任外國人資料，填表說明注意事項四) 本表格如不敷填寫，請依式自行造冊檢附

新任 前任

國籍

護照號碼

(填表說明 注意事項十

一)

入國引進許可或遞補 招募許可文號(須檢還 正本，填表說明注意事項

三)

接續聘僱通報證明書序 號(填表說明注意事項五)

接續日期 國籍 護照號碼 年 月 日

年 月 日 年 月 日 年 月 日 接 續

承 建 原 工 程

聘僱辦法證明書序號(填表說明注意事項六) 第 號

接續聘僱通報證明書序號(填

表說明注意事項五) 第 號 接 續 日 期 年 月 日

□原雇主關廠歇業證明及工程主辦機關之證明文件影本

□承接原工程之工程契約書影本(填表說明注意事項七)

原雇主廢止聘僱許可或不予許可函文號(除三方合意外均須填寫，填表說明注意事 項三)或因疫情未能出國經本部同意轉出函文號(填表說明注意事項十二)

聲明書：本申請案由雇主本人自行提出申請，並無委任私立就業服務機構辦理，聲明本申請案所填 寫資料及檢附文件等均屬實，如有虛偽，願負法律上之一切責任。

雇主姓名： （單位圖記）

負責人： (簽名或蓋章)

聯絡電話：( )- 行動電話: E-mail :

※ 請務必填寫可快速聯絡之行動電話或 E-mail，以利作業。

請 詳 閱 背 面 填 表 說 明

填表說明注意事項：

一、相關法規及申請程序，請依照本機關網站所載最新規定辦理。

二、審查費(公立就業服務機構：100 元，雙方或三方合意：200 元)收據：分為電腦收據(白色)及臨 櫃繳款收據(綠色或藍色)2 種，填寫如下：

(1)電腦收據(各郵局開具之白色收據)：

範例 00002660 100/06/11 16:46:33 00002660 100/06/11 003110 1A6 297174

003110

填寫 繳費日期：100 年 6 月 11 日，郵局局號：003110，劃撥收據號碼(8 碼)：00002660 (2) 臨櫃繳款收據(郵局派本機關駐點開具之綠色或藍色收據)：

範例 右上角 B-5103097，經辦局章戳

填寫 交易序號(9 碼)：B-5103097，繳費日期：100 年 6 月 11 日，郵局局號：000100 三、許可函文號：範例 勞○○○字第 1000641633 號，填寫為 第 1000641633 號

四、雇主所持入國引進許可函，如係外國人未離境前，取得本會核發之入國引進許可函者，須填寫前 任外國人資料。

五、接續聘僱通報證明書序號：範例 右上角 00000123456789 填寫 00000123456789

六、雇主聘僱外國人許可及管理辦法第 16 條第 1 項第 5 款證明書(簡稱聘僱辦法證明書)序號：範例 右上角 123456789 填寫 123456789

七、工程契約書，應檢附載明工程名稱、工程範圍、工程內容、工程金額、工期、契約簽訂日期及雙 方用印等有關契約文件。

八、□請依實際情況勾選，如須檢附文件，務必檢附。

九、雇主持不同招募許可函接續外國人或雇主接續 2 家以上原雇主所聘僱外國人或接續聘僱外國人日 期不同，請分案申請接續聘僱許可。

十、依雇主申請招募第二類外國人文件效期、申請程序及其他經中央主管機關規定之文件規定，申請 文件除政府機關、醫療機構、學校或航空公司核發或開具之證明文件及審查費收據正本外，應加 蓋公司及負責人印章。

十一、 新任外國人請填護照號碼，倘非首次來臺受聘且有護照號碼異動之情事，應立即向內政部移 民署辦理居留資料異動事宜。

十二、 外國人原聘期屆滿，因疫情影響未能出國且雇主未辦理期滿續聘或期滿轉換，經本部同意轉 換雇主或工作之文號。

郵局局號

劃撥收據號碼(8 碼) 繳費日期

局號 000100-6 100.06.11

雇 主 直 接 聘 僱 外 國 人 申 請 書

工作類別：30 家庭看護 申請項目：接續聘僱許可 □62 公立就業服務機構□63 雙方合意 □63 三方合意 限外國人原聘期屆滿，因疫情影響未能出國且雇主未辦理期滿續聘或期滿轉換

□62 至公立就業服務機構接續 □63 雙方合意

雇主

姓名 出生日期 身分證字號或護照號碼

(填表說明注意事項二)

手機 電子郵件

信箱 聘前講習證明序號 (第一次

擔任雇主者需填寫，填表說

明注意事項三) 聘前講習上課者與被看護者關係

聘前講習上課者之配偶或被看護者之配 偶身分證字號(聘前講習上課者與被看護 者為婆媳、翁婿等關係時始需填寫，填表 說明注意事項四)

當地主管機關受理雇主接續聘僱外國人通報證明書序號(填表說明注意事項五) 被看護者

姓名(填表 說明注意事 項六)

關係(填表 說明注意 事項七)

身分證字號 或護照號碼 (填表說明 注意事項 二)

雇 主 之 配 偶 或 被 看 護 者 之 配 偶 身 分 證 字號(雇主與被看護 者為婆媳、翁婿等關 係時始需填寫，填表 說明注意事項四) 新任外國人(填表說明注意事項

八)

國 籍

護照號碼 工作期間累計至 14

年評點 □是 □否

□雇主聘僱外籍家庭看護工之工作期間累計至 14 年之評點申請書正本及相關文件(外國人累計在臺工作期間詳參填表說明注意事項九)。

審查費收據(免附，填表 說明注意事項十)

繳費日期 年 月 日 郵局局號(6 碼) 劃撥收據號碼(8 碼)或交易序號(9 碼)

原雇主 聘僱或接續聘僱許可函文號(填表說明注意事項十一) 第 號

廢止招募許可、聘僱許可函或不予許可函文號(除三方合意外均須填寫，填表說明注 意事項十一)或因疫情未能出國經本部同意轉出函文號(填表說明注意事項十六)

第 號

□1. 雙方或三方合意接續聘僱證明書正本（經公立就業服務機構接續聘僱者免附）

□2. 原雇主之被看護者死亡證明影本（新任外國人轉出原因為被看護者死亡須檢附，填表說明注意事項十二）

持招募許可函(填 表說明注意事項

十一)

檢還□初次招募許可第 號函正本或□遞補招募許可第 號函 正本

檢還□重新招募許可第 號函正本及□入國引進許可第 號函 正本

重 新招募許 可函或遞 補招 募許可函

前任外國

人國籍 護照號碼

就業安定費帳單寄送地址（請

確實填寫，未填退件） □□□ 縣 鄉鎮 村 路 段 巷 弄 號 樓

（郵遞區號） 市 市區 里 街 非 持 招

募 許 可 函

外國人工作地址(填表 說明注意事項十三)

□為雇主戶籍地址 □為被看護者戶籍地址 □為第 3 地(須檢附被看護者居住證明正本)

□□□ 縣 鄉鎮 村 路 段 巷 弄 號 樓

（郵遞區號） 市 市區 里 街 (如為養護機構地址或與實情不符者，將撤銷聘僱許可。)

□1.雇主國民身分證影本。

□2.「申請聘外籍看護工基本資料傳遞單」之申請人，與申請接續聘僱家庭外籍看護工之申請人不同，須檢附切結書正本（切 結事項一）。

□3.雇主及被看護者之共同居住證明正本（外國人工作地址為第 3 地須檢附）。

□4.被看護者在我國無親屬關係切結書正本 (雇主與被看護者無親屬關係申請者須檢附)。

□5.外國人聘僱與管理委託書正本(以被看護者為雇主申請者須檢附)。

□6.外國人□死亡或□於入出國機場或□收容單位發生行蹤不明，須檢附相關單位開具之證明文件影本。

□7.原雇主放棄名額切結書正本(原雇主聘僱外國人，因外國人出國、死亡或行蹤不明，且被看護者具有遞補資格，新雇主須 檢附原雇主簽署放棄名額切結書，如原雇主有遞補函亦須檢還，切結事項二)。

□8.遞補招募許可函正本(雇主已取得遞補招募許可函，尚未申請聘僱許可，須檢還)。

□9.外國人入國工作前經衛生福利部認可之外國人健康檢查醫院或其本國勞工部門指定之訓練單位訓練合格證明文件正本及 該證明文件經其本國政府相關部門或我國駐各國辦事處雙語驗證文件正本（其他工作類別外國人轉換看護工或家庭幫傭 須檢附，外國人最近 1 年內在我國從事看護工或家庭幫傭工作滿 6 個月以上者免附）。

□10.被看護者之身心障礙證明影本(未曾聘僱外籍看護工，且以被看護者肢體障礙重度或罕見疾病重度提出申請者，須加附 註記有巴金森氏症或運動神經元疾病之診斷證明書或身心障礙鑑定表影本)。

本申請案文件回復郵寄地址（□同外國人工作地址

□其他地址： ），(以上請擇一勾選)

聲明書：本申請案由雇主本人自行提出申請，並無委任私立就業服務機構辦理，聲明本申請案所填寫資料及檢 附文件等均屬實，如有虛偽，願負法律上之一切責任。

雇主姓名： （簽章）

聯絡電話：( )- 行動電話: E-mail :

※ 請務必填寫可快速聯絡之行動電話或 E-mail，以利作業。

（以下虛線範圍為機關收文專用區）

收文章： 收文號：

切結事項：

一、變更申請人切結書：

本人 （身分證字號： ）為「申請聘僱外籍看護工基本資料傳遞單」之申請 人，與申請接續聘僱家庭外籍看護工之申請人不同，本人願放棄「申請聘僱外籍看護工基本資料傳遞 單」申請人資格，變更由 君（身分證字號： ）當申請人。

原申請人： （簽章） 新申請人： （簽章）

中 華 民 國 年 月 日 二、放棄名額切結書

具切結書人 （身分證字號： ）在此切結事項如下：

□切結放棄曾聘僱 籍^{□家庭看護工}_{□家庭幫傭} （護照號碼： ）1 名之聘僱該外國人名額。

□切結放棄以 年 月 日勞動發事字第 號函核准招募許可函引進外國人效力。

(持招募許可函接續聘僱者勿填)

切 結 人： （簽章）聯 絡 電 話：

中 華 民 國 年 月 日。

三、代雇主參加聘前講習切結書

代參加講習人員姓名： 〈身分證字號： 〉與被看護者〈或被照顧者〉

具規定之親屬關係： 〈請填寫如父母、子女・・・等〉，且具與被看護者〈或被照顧 者〉共同居住或代雇主對外國人行使管理監督地位，特此切結。

代參加講習人員簽章：

中 華 民 國 年 月 日

填表說明注意事項：

一、相關法規及申請程序，請依照本機關網站所載最新規定辦理。

二、雇主及被看護者為本國人請填身分證字號，雇主及被看護者為外國人請填護照號碼。

三、聘前講習證明序號：第一次擔任雇主聘僱外國人者需填寫，範例 編號 702010120043 填寫為 702010120043。非雇主本人參加講習者，需檢附代雇主參加講習人員屬共同居住親屬或代雇主行使 外國人管理監督地位之證明文件或切結書。

四、為減少雇主辦理申請案所需檢附文件，本部將依申請書所填身分證字號及關係逕向戶政機關查驗相 關人員親等關係及基本資料，又親屬關係可由本部自戶政機關查知者，得免附戶籍資料。另關係為 繼父母、繼子女、婆媳、翁婿、孫媳婦、孫女婿等，因其親屬型態建立於婚姻關係，故需填寫配偶 身分證字號。

五、接續聘僱通報證明書序號：範例 右上角 00000123456789 填寫為 00000123456789

六、請據實填寫，如接續聘僱後雇主或被看護者死亡，請檢附死亡證明書影本。若他人於雇主死亡後仍 以其名義接續聘僱外國人或雇主於被看護者死亡後仍接續聘僱外國人，將以違反就業服務法第 5 條 第 2 項第 5 款規定論處。

七、親屬關係為 1.配偶 2.直系血親 3.3 親等內之旁系血親 4.繼父母、繼子女、配偶之父母或繼父母、子 女或繼子女之配偶 5.祖父母與孫子女之配偶、繼祖父母與孫子女、繼祖父母與孫子女之配偶 6.在 臺無親屬 7.本人；或直接填寫親屬稱謂(如：父子、配偶等)。

八、新任外國人請填護照號碼，倘非首次來臺受聘且有護照號碼異動之情事，應立即向內政部移民署辦 理居留資料異動事宜。

九、工作期間累計至 14 年之評點：外國人受聘僱從事就業服務法第 46 條第 1 項第 8 款至第 10 款工作，

累計工作期間屆滿 12 年或累計工作期間在 1 年內屆滿 12 年，外國人從事家庭看護工工作經專業訓 練或自力學習，而有特殊表現，符合規定資格及條件者，工作期間累計不得逾 14 年。

十、審查費(公立就業服務機構：100 元，雙方或三方合意：200 元)收據：分為電腦收據(白色)及臨櫃繳 款收據(綠色或藍色)2 種，填寫如下：

(1)電腦收據(各郵局開具之白色收據)：

範例 00002660 100/06/11 16:46:33 00002660 100/06/11

003110 1A6 297174 003110 填寫繳費日期：100 年 6 月 11 日，郵局局號：003110，劃撥收據號碼(8 碼)：00002660

(2)臨櫃繳款收據(郵局派本機關駐點開具之綠色或藍色收據)：

範例 右上角 B-5103097，經辦局章戳

填寫 交易序號(9 碼)：B-5103097，繳費日期：100 年 6 月 11 日，郵局局號：000100

※註：審查費郵政劃撥資訊。戶名：勞動部勞動力發展署聘僱許可收費專戶，劃撥帳號：19058848。

十一、許可函、廢止聘僱許可函或不予許可函文號：範例 勞○○○字第 100064163 號 填寫為第 1000641633 號，家庭看護被看護者死亡勾稽廢止聘僱許可函勞○○○字第 0000000000-0000 號 填 寫為第 000000000-0000 號。

十二、原雇主如因被看護者死亡，向本機關申請外國人轉出或經本機關與戶政機關勾稽該被看護者死亡 資 料，經本機關廢止聘僱許可，免附被看護者死亡證明影本。

十三、外國人工作地址若為雇主戶籍地址或被看護者戶籍地址須勾選及填寫地址，若為第 3 地須勾選、

填寫地址及須檢附被看護者居住證明文件正本，外國人工作地址須為被看護者之居住地址。

十四、□請依實際情況勾選，如須檢附文件，務必檢附。

十五、依雇主申請招募第二類外國人文件效期、申請程序及其他經中央主管機關規定之文件規定，申請 文件除政府機關、醫療機構、學校或航空公司核發或開具之證明文件外，應加蓋申請人或公司及負 責人印章。

十六、外國人原聘期屆滿，因疫情影響未能出國且雇主未辦理期滿續聘或期滿轉換，經本部同意轉換雇 主或工作之文號。

劃撥收據號碼(8 碼)

繳費日期

局號 000100-6 100.06.11

郵局局號

雇 主 直 接 聘 僱 外 國 人 申 請 書

工作類別：

4 家庭幫傭

1□16 點專案

2□3 名以上之年齡 6 歲以下子女；4 名以上之年齡 12 歲以下子女，且其中 2 名為年齡 6 歲以下 申請項目：接續聘僱許可 □62 公立就業服務機構 □63 雙方合意 □63 三方合意

限外國人原聘期屆滿，因疫情影響未能出國且雇主未辦理期滿續聘或期滿轉換

□62 至公立就業服務機構接續 □63 雙方合意 雇

主 (填

表 說 明 注 意 事 項 二)

姓名 出生日期 身分證字號或

護照號碼

手機 電子郵件信箱

聘前講習證明序號(第一次 擔任雇主者需填寫，填表說 明注意事項三)

與聘前講習上課者具 親等關係之受照顧人 身分證字號

聘前講習上課者與受 照顧人關係

聘前講習上課者之配偶或受照顧人之配偶 身分證字號(聘前講習上課者與受照顧人為 婆媳、翁婿等關係時始需填寫，填表說明注 意事項四)

當地主管機關受理雇主接續聘僱外國人通報證明書序號(填表說明注意事項五) 新任外國人(填表

說明注意事項六) 國 籍

護照號碼

審查費收據 (免附，填表說明注意事

項七)

繳費日期 年 月 日

郵局局號(6 碼) 劃撥收據號碼(8 碼)或交易序號(9 碼)

原雇主 聘僱或接續聘僱許可函文號(填表說明注意事項八) 第 號

廢止聘僱許可或不予許可函文號(除三方合意外均須填寫，填表說明注意事項八) 或因疫情未能出國經本部同意轉出函文號(填表說明注意事項十五)

第 號

□1. 雙方或三方合意接續聘僱證明書正本（經公立就業服務機構接續聘僱者免附）

□2. 原雇主之被看護者死亡證明影本（新任外國人轉出原因為被看護者死亡須檢附，填表說明注意事項九）

持招募許可函(填表 說明注意事項八)

檢還□初次招募許可第 號函正本或□遞補招募許可第 號函正本 檢還□重新招募許可第 號函正本及□入國引進許可第 號函正本 重新招募許可函或遞補招募許可函 前任外國人

國籍

護照號碼 就業安定費帳單寄送地址

（請確實填寫，未填退件）

□□□ 縣 鄉鎮 村 路 段 巷 弄 號 樓

（郵遞區號） 市 市區 里 街 非

持 招 募 許 可 函

外國人工作地址

（受照顧人與雇主 共同戶籍之地址）

□□□ 縣 鄉鎮 村 路 段 巷 弄 號 樓

（郵遞區號） 市 市區 里 街 求才證明書編號(填表說明注意事項十)

受照顧人 姓名

出生日期

關係(填表說 明注意事項十

一、十二)

受照顧人身分證字 號

雇主之配偶或受照顧人之配偶身 分證字號(雇主與受照顧人為婆 媳、翁婿等關係時始需填寫，填表 說明注意事項四)

± 年 月 日

□1. 申請人國民身分證影本。

□2. 外國人死亡，須檢附相關單位開具之證明文件影本。

□3. 外國人入國工作前經衛生福利部認可之外國人健康檢查醫院或其本國勞工部門指定之訓練單位訓練合格證明文件 正本及該證明文件經其本國政府相關部門或我國駐各國辦事處雙語驗證文件正本（其他工作類別外國人轉換看護工 或家庭幫傭須檢附，外國人最近 1 年內在我國從事看護工或家庭幫傭工作滿 6 個月以上者免附）。

□4.原雇主放棄名額切結書正本。(受照顧人由原雇主聘僱外國人，且原申請案仍具有遞補資格，新雇主須檢附原雇主 簽署放棄名額切結書，如原雇主有遞補函亦須檢還)(切結事項二)。

□5.遞補招募許可函正本。(雇主已取得遞補招募許可函，尚未申請聘僱許可，須檢還)。

（以下虛線範圍為機關收文專用區）

切結事項：

一、雇主參加聘前講習切結書

代參加講習人員姓名： 〈身分證字號： 〉與被看護者〈或被照顧 者〉具規定之親屬關係： 〈請填寫如父母、子女・・・等〉，且具與被看護者〈或被 照顧者〉共同居住或代雇主對外國人行使管理監督地位，特此切結。

代參加講習人員簽章：

中 華 民 國 年 月 日

二、放棄名額切結書

具切結書人 （身分證字號： ）在此切結事項如下：

□切結放棄曾聘僱 籍^{□家庭看護工}_{□家庭幫傭} （護照號碼： ）1 名之聘僱該外國人名額。

□切結放棄以 年 月 日勞動發事字第 號函核准招募許可函引進外國人效力。

(持招募許可函接續聘僱者勿填)

切 結 人： （簽章）

中 華 民 國 年 月 日。

填表說明注意事項：

一、相關法規及申請程序，請依照本機關網站所載最新規定辦理。

二、請據實填寫，如接續聘僱後雇主或受照顧人死亡，請檢附死亡證明書影本。若他人於雇主死亡後仍以其名 義接續聘僱外國人，將以違反就業服務法第 5 條第 2 項第 5 款規定論處。

三、聘前講習證明序號：第一次擔任雇主聘僱外國人者需填寫，範例 編號 702010120043 填寫為 702010120043。

非雇主本人參加講習者，需檢附代雇主參加講習人員屬共同居住親屬或代雇主行使外國人管理監督地位之 證明文件或切結書。

四、為減少雇主辦理申請案所需檢附文件，本部將依申請書所填身分證字號及關係逕向戶政機關查驗相關人員 親等關係及基本資料，又親屬關係可由本部自戶政機關查知者，得免附戶籍資料。另關係為婆媳、翁婿等，

因其親屬型態建立於婚姻關係，故需填寫配偶身分證字號。

五、接續聘僱通報證明書序號：範例 右上角 00000123456789 填寫為 00000123456789。

六、新任外國人請填護照號碼，倘非首次來臺受聘且有護照號碼異動之情事，應立即向內政部移民署辦理居留資 料異動事宜。

七、審查費(公立就業服務機構：100 元，雙方或三方合意：200 元)收據：分為電腦收據(白色)及臨櫃繳款收據(綠 色或藍色)2 種，填寫如下：

(1) 電腦收據(各郵局開具之白色收據)：

範例 00002660 100/06/11 16:46:33 00002660 100/06/11 003110 1A6 297174

003110

填寫 繳費日期：100 年 6 月 11 日，郵局局號：003110，劃撥收據號碼(8 碼)：00002660 (2) 臨櫃繳款收據(郵局派本機關駐點開具之綠色或藍色收據)：

本申請案文件回復郵寄地址（□同外國人工作地址

□其他地址： ），(以上請擇一勾選)

聲明書：本申請案由雇主本人自行提出申請，並無委任私立就業服務機構辦理，聲明本申請案所填寫資料及檢附文件等均 屬實，如有虛偽，願負法律上之一切責任。

雇主姓名： （簽章）

聯絡電話：( )- 行動電話: E-mail :

※ 請務必填寫可快速聯絡之行動電話或 E-mail，以利作業。

收文章： 收文號：

劃撥收據號碼(8 碼)

郵局局號

繳費日期