IAF-022-4 1110630
雇 主 聘 僱 外 國 人 申 請 書 （外國人代雇主申請，中印文版）
Surat Pengajuan Mempekerjakan TKA (TKA mewakili pengajuan permohonan, versi bahasa Mandarin-Indonesia)
工作類別： Kategori Pekerjaan:
□10 製造工作 Pekerjaan manufaktur
□10 屠宰工作 Pekerjaan penyembelihan
□A2 外展製造工作 Pekerjaan penjangkauan manufaktur
□20 營造工作 Pekerjaan pembangunan
□30 家庭看護 Perawat rumah tangga
□40 家庭幫傭 Pembantu rumah tangga
□50 海洋漁撈 Pekerjaan menangkap ikan laut
□A1 外展農務工作 Pekerjaan penjangkauan pertanian
□B0 農、林、牧或養殖漁業工作 Pertanian, kehutanan, peternakan dan budidaya ikan
□90 機構看護 Perawat panti
□61 雙語翻譯工作、廚師及其相關工作 Penerjemah, Koki, dll
申請項目：7X 資料異動
Jenis pengajuan: 7X perubahan data
外國人填寫欄位 Diisi oleh TKA 國籍
Warga negara
護照號碼 Nomor Paspor (填表說明注意事項
五) (Baca catatan No- 5)
外國人行動電話 (必填，填表說明注意事項六)
Nomor ponsel orang asing (wajib diisi, Baca Catatan No 6)
外國人電子郵件
(請擇一勾選，填表說明注意事項六) Alamat email orang asing
(Silakan centang salah satu, Baca catatan No 6)
印尼 Indonesia
□有: Ada:
□無 Tidak ada
請擇一勾選變更事項並檢附相關證明文件：
Silakan centang salah satu pilihan dan lampirkan dokumen pendukung terkait:
□延長外國人聘僱許可期間 1 年 Perpanjangan izin kerja pekerja asing selama 1 tahun
□變更外國人基本資料 Perubahan data TKA
□變更外國人聘僱期間 Perubahan masa kerja TKA
□其他 （變更外國人護照已由本部自動介接移民署資料辦理，除有特殊情形，免再送件申請異動）
Lainnya ___________(perubahan paspor TKA telah ditangani secara otomatis melalui data Kantor Imigrasi, kecuali jika ada keadaan khusus, tidak perlu lagi mengajukan permohonan perubahan)
本申請案回復方式：□親取 □郵寄外國人工作地址 (請擇一勾選)
Cara mengambil berkas : □ Diambil sendiri □ Dikirim ke alamat kerja TKA (silakan centang salah satu) 本人聲明本申請案所填寫資料及檢附文件等均屬實，如有虛偽，願負法律上之一切責任。
外國人簽名：
Saya menyatakan bahwa informasi yang diisi dan dokumen yang terlampir di pengajuan ini benar adanya.
Jika ada kepalsuaan, saya bersedia menanggung semua tanggung jawab hukum. Tanda tangan TKA :
雇主協助外國人填寫欄位 Kolom diisi oleh Majikan 雇主統一編號
Nomor ID Perusahaan
原聘僱或接續聘僱許可函文號(有附則免填，期滿續聘需填
寫，填表說明注意事項二)
Nomor surat izin mempekerjakan semula atau melanjutkan mempekerjakan
(jika melampirkan maka tidak perlu isi, harus diisi jika melanjutkan kerja setelah habis kontrak, Baca catatan No-2)
同意外國人代雇主申請聘僱許可切結書
Surat pernyataan setuju bahwa TKA mewakili pengajuan izin kerja atas nama majikan
IAF-022-4 1110630 雇主 （統一編號： ）同意由本案外國人（護照號碼： ） 代為申請聘僱許可，並聲明本申請案所填寫資料及檢附文件等均屬實，如有虛偽，願負法律上 之一切責任。
Majikan (nomor ID: ) setuju bahwa TKA (nomor paspor: ) dalam hal ini untuk mengajukan permohonan izin kerja, dan menyatakan bahwa informasi yang diisi dan dokumen yang terlampir dalam permohonan ini benar adanya. Jika ada kepalsuan, saya bersedia menanggung semua tanggung jawab hukum.
雇主： 負責人： （簽章）
Majikan: Penanggung Jawab: (Tanda Tangan/stempel) 雇主市內電話： (不得填列私立就業服務機構之聯絡資訊)
Nomor telepon lokal majikan: (tidak boleh diisi dengan nomor hubung agensi layanan tenaga kerja swasta)
雇主行動電話：
Nomor ponsel majikan:
電子郵件：□有: Alamat email: □ Ada:
□無 □ Tidak ada
※以上 3 項聯絡資訊，請確實填寫，雇主應依規定就市內電話或行動電話擇一填寫提供雇主本人 或可聯繫至雇主之親友電話，如未確實填寫雇主聯絡電話，將不予核發許可。另聯絡資訊將作為 本機關即時聯繫說明申請案件審查情形及後續聘僱管理注意事項之用，以利縮短案件審查時間，
與保障雇主聘僱外國人之權益！
※3 informasi kontak di atas harap diisi dengan akurat, majikan harus mengisi salah satu dari nomor telepon lokal atau nomor ponsel supaya dapat terhubung langsung dengan majikan atau kerabat yang dapat menghubungi majikan. Jika tidak mengisi informasi kontak majikan, izin tidak akan diberikan. Selain itu, informasi kontak akan digunakan oleh instansi terkait untuk secepat mungkin menjelaskan status pengajuan dan hal yang harus
diperhatikan, sehingga dapat mempersingkat waktu pengajuan dan melindungi hak kepentingan majikan dan TKA . 中 華 民 國 年 月 日 Tanggal Bulan Tahun , ROC
（以下虛線範圍為機關收文專用區）
(Kotak garis putus di bawah adalah area khusus penerimaan dokumen oleh instansi) 收文章：
Terima dokumen:
收文號：
Nomor tanda terima:
填表說明注意事項：
Catatan :
一、相關法規及申請程序，請依照本機關網站所載最新規定辦理。
1. Harap ikuti peraturan dan prosedur pengajuan terbaru yang terdapat di situs web instansi terkait.
二、許可函文號：範例 勞○○○字第 1100641633 號，填寫為 1100641633
2. Nomor surat izin kerja: Contoh Lao○○○Zi No.1100641633, diisi dengan 1100641633 三、□請依實際情況勾選，如須檢附文件，務必檢附。
3. □Silakan centang sesuai dengan fakta sebenarnya, wajib melampirkan dokumen jika memang diharuskan.
四、申請文件除政府機關、醫療機構、學校或航空公司核發或開具之證明文件外，應加蓋公司及 負責人印章。
4. Semua surat permohonan harus dicap dengan stempel perusahaan dan penanggung jawab, kecuali surat bukti yang dikeluarkan atau diterbitkan oleh lembaga pemerintah, lembaga medis, sekolah atau maskapai penerbangan.
五、外國人請填護照號碼，倘非首次來臺受聘且有護照號碼異動之情事，應立即向內政部移民署 辦理居留資料異動事宜。
5. TKA baru diminta untuk mengisikan nomor paspor. Bila TKA pernah bekerja di Taiwan dan telah
IAF-022-4 1110630 memperbarui nomor paspor, maka harus laporkan perubahan informasi terkait ke Kantor Imigrasi Kementerian Dalam Negeri.
六、外國人行動電話必填，且不得與雇主或委任私立就業服務機構電話相同，未填寫者，將退請
補正確認；電子郵件須勾選「有」或「無」，未勾選者，將退請補正確認，若勾選「有」，請
確實填寫且不得與雇主或委任私立就業服務機構電子郵件相同。
6. Nomor ponsel TKA harus diisi dan tidak boleh sama dengan nomor telepon majikan atau nomor telepon agensi tenaga kerja swasta. Jika nomor telepon tidak diisi, formulir akan dikembalikan untuk dikoreksi; Pengisian email harus dicentang "Ya" atau "Tidak", jika tidak dicentang maka formulir akan dikembalikan untuk dikoreksi. Jika Anda mencentang "Ya", masukkan alamat email dan tidak boleh sama dengan email majikan atau email agensi tenaga kerja swasta.
七、請據實填寫，如海洋漁撈、農、林、牧、養殖漁業工作之自然人雇主所招募外國人入國後或 簽署期滿續聘後雇主死亡，請檢附死亡證明書影本。若他人於自然人雇主死亡或漁船轉予新 雇主或場址轉予新雇主後仍以其名義申請聘僱外國人或簽署期滿續聘外國人，將以違反就業 服務法第5 條第 2 項第 5 款規定論處。
7. Harap diisi sesuai fakta sebenarnya. Jika majikan (perorangan) meninggal setelah TKA yang direkrut di bidang penangkapan ikan laut, pertanian, kehutanan, peternakan atau budidaya ikan masuk ke negara atau setelah menandatangani melanjutkan kerja setelah habis kontrak, harap melampirkan fotokopi akta kematian. Jika ada pihak lain yang setelah majikan (perorangan) meninggal atau kapal ikan diambil alih oleh majikan baru atau lokasi kerja pindah ke majikan baru, tapi masih dengan atas nama majikan asal mengajukan mempekerjakan TKA atau menandatangani melanjutkan masa kerja TKA yang sudah habis kontrak, maka akan dihukum sesuai pelanggaran Undang-Undang Layanan Ketenagakerjaan Pasal 5 Bab 2 Ayat 5.
