切 結 書

國立彰化師範大學附屬高級工業職業學校 111 學年度第 3 次代理教師甄選 報名表

報考科別 准考證號碼

相片黏貼處

姓 名 性別 □ 男

□ 女 出生日期 年月日 身分證統一編號 現職服

務學校 或機關

公立 職稱

私立 職稱

教 師 登 記

□ 中等學校（高、國中）

□ 實習教師 科 年 月 日 字第 號

學 歷

學 校 名 稱 系 科（組 別） 修 業 起 訖 年 月

大 學 年　月至 　年　月

碩 士 年　月至 　年　月

博 士 年　月至 　年　月

師資培育課程修畢學校(請寫校名全銜)

經 歷

服 務 單 位 職 稱 起 訖 年 月 年 資 備 註

年月至年月 年 月

年月至年月 年 月

年月至年月 年 月

兵役 □役畢　□尚未服役 □免役 通訊處

聯絡電話

日：

夜：

報考人 （簽名）

年 月 日

繳交證 件（由 審查人 勾選）

□ 切結書

□ 國民身分證正反面

□ 最高學歷證件

□ 甄選科別合格教師證書

□ 退伍令

□ 身心障礙手冊

□ 其他合格教師證書

□ 其他證明文件 是否曾在本校就讀、實習或與本校教師曾有師(導師)生、同學關係者：

是，請填寫教師姓名： ；否 應考人簽名：

本人或配偶、前配偶，是否有四親等內之血親或三親等內之姻親(或曾有此關係者)在本校任職：

是，請填寫親屬姓名： ；否 應考人簽名：

資格審查：□符合 □不符合 初審人員： 複審人員：

※相關資料將做為教師甄選報名及提供教育部研訂師資培育政策之用。

切 結 書

本人 報名國立彰化師範大學附屬高級工業職業學校 111 學年 度 第 3 次代理教師甄選，已詳閱甄選簡章內容，茲切結下列事項：

一、如有下列各款情事之一，於甄選前發現者，撤銷應考資格；甄選 時發現者，予以扣考；甄選後榜示前發現者，不予錄取；榜示後 發現者，撤銷錄取資格，並由備取人員中依序遞補；如經聘用則 依教師法之規定，提交教師評審委員會審議通過後予以解聘；涉 及刑事責任者，移送檢察機關辦理：

(一) 具教師法第 19 條不得聘任之情形、教育人員任用條例第 31 條或第 33 條不得擔任教育人員之情事。

(二) 大陸地區人民來臺設有戶籍未滿 10 年者。

(三) 冒名頂替者。

(四) 偽造或變造所提有關證件、資料者。

(五) 自始不具備甄選資格者。

(六) 以詐術或其他不正當方法，使甄選發生不正確之結果者。

(七) 持外國學歷證件，經依教育部「大學辦理國外學歷採認辦

法」、「香港澳門學歷檢覈及採認辦法」辦理國外學歷採認 有不符或不予認定之情形者。

(八) 已取得合格教師證書之非現職教師，92 年 8 月 1 日前脫離 教

學工作連續達 10 年以上者。

二、如為政府機關或公私立學校現職人員，無法於報到時繳交原服務 單位離職證明書或同意書，無異議放棄錄取資格。

三、本次代理教師甄選相關訊息均公告於本校網站,本人同意自行至 學校網站查詢相關訊息,並配合公告事項辦理。

此 致

國立彰化師範大學附屬高級工業職業學校

立 切結書 人： (簽名) 身分證字號：

住 址：

中 華 民 國 111 年 月 日

國立彰化師範大學附屬高級工業職業學校 111 學年度第 3 次代理教師甄選 應考人成績複查申請書

收件編號：

應考人 出生年月日 年 月 日

考試名稱 111 學年度第 3 次代理教師甄選

准考證編號 考試類科

複查項目 □ 試教 □口試

申請人簽章 申請日期 年 月 日

注意事項：

一、申請複查考試成績，應於考試規定複查成績之期限內，持本申請書、身分證親自或委託 向本校教務處提出，逾期不予受理，以一次為限。

二、複查項目僅限應考人申請部分，未申請複查部分，概不複查。複查非選擇題時，除漏閱 或校核發現有疑義者外，不重閱答案卷。

---請---勿---撕---開---

國立彰化師範大學附屬高級工業職業學校 111 學年度第 3 次代理教師甄選 應考人成績複查申請書

應考人 出生年月日 年 月 日

考試名稱 111 學年度第 3 次代理教師甄選

准考證編號 考試類科

複查項目 □ 試教 □口試

※複查結果 (

)

審查核章 收費核章

國立彰化師範大學附屬高級工業職業學校 111 學年度第 3 次代理教師甄 選應考人健康調查表

一、應考人於考試當日屬嚴重特殊傳染性肺炎確診個案、居家隔離、居家檢疫、加強自 主健康管理或自主防疫、自主健康管理期間快篩陽性者，於管制期間不得應考。

二、倘有私自參加考試或隱匿之情事發生，經查證屬實後，除應由主管機關依法處置 外，應立即終止應試，成績不計並取消考試資格。

應考人資料 (本欄由應考 人自行填寫)

應考人姓名 身份證字號

應考科別

住宅電話 行動電話

是否具右列身分

考試當日是否為嚴重特殊傳染性肺炎確診者

□ □否 是

考試當日是否為居家隔離者

□ □否 是，自 111 年 月 日起至 111 年 月 日止 考試當日是否為居家檢疫者

□ □否 是，自 111 年 月 日起至 111 年 月 日止 考試當日是否為加強自主健康管理者

□ □否 是，自 111 年 月 日起至 111 年 月 日止 考試當日是否為自主防疫者

□否

□是，自 111 年 月 日起至 111 年 月 日止 □無症狀

□有症狀：發燒、咳嗽、流鼻水等呼吸道症狀、身體不適、嗅、味 覺異常或不明原因腹瀉

考試當日是否為自主健康管理者

□否

□是，自 111 年 月 日起至 111 年 月 日止 □無症狀

□有症狀：發燒、咳嗽、流鼻水等呼吸道症狀、身體不適、嗅、味 覺異常或不明原因腹瀉

□經通報或安排採檢，尚未獲知檢驗結果 應考人簽名：

日期：111 年 月 日

★本聲明書請事先下載填妥基本資料，於考試當日勾選健康情形，並於報到時繳交！