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第三章 第三章 第三章
第三章 研究 研究 研究 研究設計 設計 設計 設計
本章共分三節，第一節研究架構；第二節研究假設；第三節研究步驟。
第一節 第一節 第一節
第一節 研究架構 研究架構 研究架構 研究架構
壹、由上述研究目的及文獻探討，整合成本研究之研究架構，如圖 3-1-1。
制度及管理面 健保管控因素 醫院因素
訂立病人就醫守則
人為因素面 醫師因素
病人的就醫行為 同儕方面
照護流程面 流程管控因素 醫病溝通 連續性照護
降低醫師開立檢驗醫 令單的量
圖 3-1-1 研究架構 自變項
依變項
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貳、變項名詞界定與問題化觀察指標 一、變項名詞界定:
（一）制度及管理面：指以下三項因素對醫療檢驗資源使用量的影響。
1.健保管控因素：指健保局的核退制度、專業審查制度管控醫療檢驗資源的使用量。
2.醫院因素：指醫院會因健保總額限制，管控醫師對醫療檢驗資源的使用量。
3.病人就醫管理面：指「訂立病人就醫守則」，如醫學常識、看診科別的選擇、自 負額的計算等內容，以導正民眾就醫行為，有效使用醫療檢驗資源。
（二）人為因素面：分醫師面、病人面及同儕面三個面向對醫療檢驗資源使用量 的影響。
1.醫師個別因素：指醫師執業經驗、醫師參與醫療院所成本管控的決策程度、所得 期望、檢驗品質信賴度、醫師個人醫療風險危機意識、檢驗專業的教育訓練、醫 師以臨床路徑開立檢驗醫令（Clinical Pathway）的持續教育等項因素對醫療檢驗資 源使用量的影響。
2.病人的就醫行為：指病人的期望、病人一病多看、病人跨院診治的就醫行為等因 素對醫療檢驗資源使用量的影響。
3.同儕方面：指同儕互相學習、同儕資訊回饋、同儕審查對醫療檢驗資源使用量的 影響。
（三）照護流程面：指以下三項因素對醫療檢驗資源使用量的影響。
1.流程管控因素：建立檢驗單開立標準（criteria）、提供執業指導方針（practice guidelines）、病歷電子化程度、電腦提醒機制、醫療作業流程標準化、醫療資訊 整合等因素對醫療檢驗資源使用量的影響。
2.醫病溝通：經由良好的醫病互動與溝通對降低醫療檢驗資源使用量的影響。
3.連續性照護：整合性的連續性照護對醫療檢驗資源使用量的影響。
二、變項名詞轉換成問題化觀察指標
經由研究架構說明變項內容與關係後，將變項轉換成問題化觀察指標，由醫 師表達對各項指標與降低醫療檢驗資源的贊同程度，當觀察指標能夠降低醫師開 立檢驗醫令單的量時，列為與本研究所欲探討的方向相同，為正相關，當觀察指
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標會增加醫師開立檢驗醫令單的量時，列為與本研究所欲探討的方向相反，則為 負相關。
表 3-1-1 變項名詞轉換成問題化觀察指標
面向 觀察指標 問題化觀察指標 正負
向關 係 健保管控因素
1.核退制度 1.健保局核退制度，會減少醫師開立 檢驗單的量。
正向
2.專業審查 2.健保局設立專業審查制度，會減少 醫師開立檢驗單的量。
正向
醫院因素 1.醫院總額限制 額度
1.醫院因健保給付總額限制，會管控 醫師服務量，減少醫師開立檢驗單的 量。
正向 制度及管理面
病人就醫管理 1 訂立病人就醫 守則
1.宣導「病人就醫守則」如醫學常 識、看診科別的選擇、自負額的計算 等，導正民眾就醫行為，會減少醫師 開立檢驗單的量。
正向
醫師個別因素
1.專業經驗判斷 1.醫師對執業科別經驗愈豐富，會減 少醫師開立檢驗單的量。
正向
2.醫師組織決策 參與程度
2.醫師參與醫療院所成本管控的決 策程度愈高，會減少醫師開立檢驗單 的量。
正向 人為因素面
3.所得期望 3.醫師所得期望愈高，會增加醫師檢 驗單開立的量。
負向
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表 3-1-1 變項名詞轉換成問題化觀察指標（續一）
面向 觀察指標 問題化觀察指標 正負
向關 係 醫師個別因素
4.檢驗醫令模 式的持續教育
4.對醫師以臨床路徑開立檢驗醫令
（Clinical Pathway）的持續教育，會減 少醫師開立檢驗單的量。
正向
5.檢驗品質 5.醫師對實驗室提供的檢驗報告的品質 信賴度愈高，會減少開立檢驗單的量。
正向
6.醫療風險 6.醫師個人的醫療風險危機意識愈高，
會增加醫師開立檢驗單的量。
負向
7.檢驗專業教 育訓練
7.對醫師施予檢驗專業的教育訓練，會 減少開立檢驗單的量。
正向
病人就醫行為
1.病人的期望 1.病人期望做檢驗，容易增加醫師開立 檢驗單的量。
負向
2.病人一病多 看
2.病人一病多看（多找幾個醫生診治）， 容易增加醫師開立檢驗單的總量。
負向
3.病人跨院診 治
3.病人跨院診治，容易增加醫師開立檢 驗單的總量。
負向
同儕方面
1.同儕學習 1.院內醫師同儕互相學習，可減少醫師 開立檢驗單的量。
正向
2.同儕資訊回 饋
2.院內醫師同儕資訊回饋，可減少醫師 開立檢驗單的量。
正向
3.同儕審查 3.院內醫師同儕審查措施，可減少醫師 開立檢驗單的量。
正向
照護流程面 流程管控因素 1.檢驗單開立 標準
1.建立檢驗單開立標準（criteria），會減 少醫師開立檢驗單的量。
正向 2.執業指導方
針
2.提供執業指導方針（practice
guidelines）將醫學新知彙整給醫師，會 減少醫師開立檢驗單的量。
正向
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表 3-1-1 變項名詞轉換成問題化觀察指標（續二）
面向 觀察指標 問題化觀察指標 正負
向關 係 流程管控因素
3.病歷電子化 程度
3.電子化病歷會減少醫師開立檢驗單的量。 正向 4.電腦提醒機
制
4.電腦具提醒機制（computer reminders），提醒醫 師不必要檢驗醫令單，會減少醫師開立檢驗單的 量。
正向
5.醫療流程標 準化
5.醫療作業流程標準化，會減少醫師開立檢驗單 的量。
正向
6.醫療資訊整 合
6.院際間資訊交換（醫療資訊整合）會減少醫師 開立檢驗單的量。
正向
醫病溝通 1.醫病互動與 溝通
1.良好的醫病互動與溝通，會減少醫師開立檢驗 單的量。
正向 照護
流程 面
連續性照護 1.病人照護之 連續性
1.病人醫療照護之連續性，會減少醫師開立檢驗 單的量。
正向
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三、依變項編號與簡稱對應表
本表將依變項名詞編號與簡稱化，以便於研究結果，研究結論與建議中使用。
表 3-1-2 依變項編號與簡稱對應表
面向 觀察指標 簡稱
a.1.健保管控因素 a.1.1 核退制度 a.1.2 專業審查
a.1.1.核退制度 a.1.2.審查制度 a.2 醫院因素
a.2.1 醫院總額限制 a.2.1 醫院總額限制 a.制度及管理面
a.3.病人就醫管理
a.3.1 訂立病人就醫守則 a.3.1 病人就醫守則 b.人為因素面 b.1.醫師個別因素
b.1.1 醫師對執業科別經驗 b.1.2 醫師組織決策參與程度 b.1.3 所得期望
b.1.4 檢驗醫令模式（如 Follow Clinical Pathway）的持續教育 b.1.5 檢驗品質
b.1.6 醫療風險
b.1.7 檢驗專業教育訓練 b.2.病人就醫行為
b.2.1 病人的期望 b.2.2 病人一病多看 b.2.3 病人跨院診治 b.3.同儕方面
b.3.1 同儕學習 b.3.2 同儕資訊回饋 b.3.3 同儕審查
b.1.1.專業經驗判斷 b.1.2 組織決策參與 b.1.3 所得期望 b.1.4 醫令模式訓練 b.1.5 檢驗品質 b.1.6 醫療風險 b.1.7 檢驗專業訓練 b.2.1 病人的期望 b.2.2 病人一病多看 b.2.3 病人跨院診治 b.3.1 同儕學習 b.3.2 同儕資訊回饋 b.3.3 同儕審查
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表 3-1-2 依變項編號與簡稱對應表（續一）
面向 觀察指標 簡稱
c.1.流程管控因素 c.1.1 檢驗單開立標準 c.1.2 執業指導方針 c.1.3 病歷電子化程度
c.1.1 檢驗開立標準 c.1.2.執業指導方針 c.1.3 病歷電子化 c.1.4 電腦提醒機制
c.1.5 醫療流程標準化 c.1.6 醫療資訊整合
c.1.4 電腦提醒機制 c.1.5 流程標準化 c.1.6 醫療資訊整合 c.2.醫病溝通
c.2.1 醫病互動與溝通 c.2.1 醫病互動 c.照護流程面措施
c.3.連續性照護
c.3.1 病人照護之連續性 c.3.1 照護之連續性
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第 第 第
第三 三 三 三節 節 節 節 研究步驟 研究步驟 研究步驟 研究步驟
本研究將分三個階段進行研究，研究流程如圖 3-2-1 所示，第一階段為背景資 料與文獻資料的搜集，瞭解醫療檢驗資源使用現況與問題，並透過訪談實務界菁 英驗證文獻與補充資料不足，建構影響醫療檢驗資源使用因素與改善措施概念性 架構，導引可操作性的研究設計。在這個階段中並透過訪談實務工作者，釐清「不 適當檢驗」定義、了解不適當檢驗現況的看法及現行管理規範的後端反應。訪談 的錄音檔，經過逐字稿整理，透過內容分析法予以歸納整理。
第二階段將依文獻分析與彙整內容設計問卷與訪談大綱；針對醫師進行問卷 調查，獲得醫師對現行管理規範、影響因素、醫療流程設計及照護因素對醫療檢 驗資源使用的重要性看法。
第三階段將問卷回收的問卷編碼、整理後以 Excel/2003 版與 SPSS for
window12.0 版套裝軟體進行資料分析，對照[深度訪談內容，開始撰寫研究結果，
最後提出本研究之結論與建議。
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壹、研究流程
為達成研究目的，規劃研究流程如下：
醫師問卷調查
資料整理與分析
結論與建議
圖 3-2-1 研究流程 研究前期
研究中期
研究後期
訪談實務界菁英驗證 文獻與補充資料不足 瞭解醫療檢驗資源使用
現況與問題及改進措施
確立研究主題
建構影響因素與改 善措施概念性架構
蒐集文獻資料 設計訪談大綱
問卷設計
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貳、實施內容與步驟
本研究以文獻回顧法、深度訪談法、問卷調查法逐步回答研究問題，達成研 究目的。
一、文獻回顧法
為對研究議題有一基本瞭解，首先進行靜態文獻蒐集、檢閱與探討。經由文 獻探討後，確定研究方向，擬定研究問題，並由文獻中整理出國內外對相關問題 的探討與改善措施，整理分析後，編制問卷。現有文獻資料蒐集分三部份：
（一）桃園地區醫療資源與醫療檢驗管理現況資料蒐集：資料來源是由桃園縣政 府與桃園縣政府衛生局的網站搜尋，至於醫療檢驗管理現況直接詢問桃園縣政府 衛生局相關單位獲得。
（二）醫療檢驗（查）於醫療中應用的適當性與管理現況文獻檢閱：由國內外文 獻進行探討，分兩個部份 1.醫療檢驗使用適當性之探討；2.國外不適當醫療檢驗之 發現及我國不適當醫療檢驗（查）與健保審查現況分析。國內不適當檢驗的研究 資料較少，且對「不適當檢驗」的定義無法釐清，所以輔以訪談醫師、醫院管理 者及健保局人員了解「不適當檢驗」與「不適當檢驗的現況」。國內文獻至「健保 局網站」、「行政院衛生署網站」、「國家圖書館之中華民國期刊論文影像系統」、「國 家圖書館之碩博士論文索引系統」、「政治大學資料庫檢索」、衛生署、健保局相關 研究報告及出版書籍獲得資料；國外文獻以字串15至 google 學術網蒐尋相關期刊、
研究的文獻，再至台大醫學院圖書館調閱。
（三）歸納影響醫療檢驗資源使用因素：經初步文獻分析後，再從制度及管理面、
人為因素面、照護流程面三部分逐一檢視相關文獻；但制度及管理面有實務執行 的問題，所以訪談醫院管理者及醫師，更深入了解制度及管理面在實務上執行現 況。
15國外文獻以〝Inappropriate Laboratory Utilization〞、〝Repeat Laboratory testing〞、〝Appropriate Laboratory utilization〞、〝「Overuse Laboratory testing〞、〝Factors contributing to inappropriate ordering of tests〞、〝affecting laboratory test use and prices〞、〝Factors contributing to inappropriate ordering of tests〞等字串至 google 學術網蒐尋。
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二、深度訪談法
本研究訪談對象：挑選工作經驗 10 年以上的健保局管理階層、醫院管理階層、
資深醫師各一名，作為訪談對象。深度訪談實施日程如下表：
表 3-2-1 深度訪談實施列表
受訪單位 日期 受訪者代號 受訪者身份 受訪地點 財團法人長庚
紀念醫院
2008/9/3 A1 某主管 長庚紀念醫院 健保局台北分
局
2008/9/5 A2 某主管 健保局台北分 局
財團法人長庚 紀念醫院
2008/9/5 A3 某醫師 長庚紀念醫院
三、問卷調查法
本研究以歸納的方法，將諸多因素與改善措施彙整，不足部分則透過深度訪 談法蒐集資料，再自行編制問卷，針對醫師進行意見調查，以贊同人數多寡排序 後，找出關鍵措施與因素。
（一）調查範圍：分兩部分，第一是問卷內容中檢驗項目設定範圍，因檢驗項目 及檢查項目非常多，僅探討實驗室檢驗部分，對於非實驗室檢驗部分，不予以討 論，以簡化研究範圍；第二是調查對象的範圍，因筆者長期服務於桃園縣，且桃 園縣醫療資源豐富，所以選擇以桃園縣醫師為調查對象。
1.檢驗項目的調查範圍：本研究所稱降低醫療檢驗資源使用的量中的”醫療檢驗資 源的檢驗項目”設定範圍僅針對實驗室檢驗部分，包括尿液檢查、糞便檢查、血液 檢查、生化學檢查、輸血前檢查、免疫學檢查、細菌學與黴菌檢查、病毒學檢查、
細胞學檢查、穿刺液檢查、病理組織檢查、核子醫學檢查等共計 807 項，當做檢 驗項目研究範圍，這些項目佔健保局支付標準檢查項目（2251 項）的 36％。其健 保支付點數分佈由 15 點至 36500 點。
2.調查對象：
以桃園縣政府衛生局登記執業的西醫醫師為對象，不包含牙醫師及中醫師，
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因這兩個科別於各項文獻研究中較少被提及與被估計，所以不列入本研究的對象。
3.抽樣之方法與步驟
本研究考慮健保總額分配不同，服務單位屬性不同，臨床醫師專業訓練背景 不同，醫師服務科別不同，於醫療檢驗資源使用的內容及頻率會有差異。而且地 區不同，民眾就醫習慣也會有差異。理論上若能以台灣地區不同層級、不同科別 的執業醫師為抽樣母群體，則更具代表性。但因經費與時間限制，無法進行大規 模調查，故選擇桃園地區執業醫師為母群體。抽樣方式若以簡單隨機抽樣，可能 集中於某一層級、某一科別的醫師，而失去代表性，所以採用分層、分服務科別 分別抽樣。但由於 95 年起衛生署實施新制醫院評鑑，醫院之區分結果為”合 格”、”優”、”特優”等，所以於全國醫事管理系統內無法區分不同層級的醫 師服務科別分布，僅能由桃園縣醫師公會獲取舊制的層級醫師人數分布，再由全 國醫事管理系統內篩選出桃園縣不同服務科別醫師人數分布，但無法獲知不同層 級醫師科別分布情形的資料，所以母體的分層抽樣方式，將無法結合不同層級中 不同科別醫師人數分佈進行抽樣，僅能先以層級分配抽樣，再於不同層級中計算 所欲抽出的醫師科別分配比率，最後以卡方檢定分別檢定樣本層級分佈與科別分 佈，是否與母群體有差異。
依據王文科（1995）引用 Mcmilln and Schumacher(1993）的分析指出：Gay
（1992）認為敘述性研究的樣本須佔母群體的 10％；相關研究為了確立有無關係 存在至少需有 30 人。本研究採用 Gay 所提出 10％做為選取樣本大小的參考。
決定樣本抽樣大小後，計算各層級抽樣比例：先計算桃園縣醫師總人數後，
以 2008 年 8 月為止於桃園縣衛生局登記醫師共 3214 醫師為研究母群體，採分層 隨機抽樣的方式，抽出研究樣本。分層方式將醫療院所分成醫學中心、區域醫院、
地區醫院、基層診所四個層級16，計算抽樣人數；其次再依科別分內科、外科、婦 產科、兒科、耳鼻喉科、家醫科、其他七個科別17人數分佈比率，最後計算欲抽樣 的分佈（如表 3-2-2、3-2-3、3-2-4）。即為本研究之樣本。以母體醫師人數×10％為
16服務科別有 20 幾個類科，但本研究醫師服務科別將以桃園縣政府衛生局分類報表所列科別做分 類：分內科、外科、婦產科、兒科、耳鼻喉科、家醫科、其餘科別列其他（如附錄九）。
17醫院層級：分醫學中心、區域醫院、地區醫院、基層醫療診所。雖然 95 年衛生署實施新制醫院 評鑑，除以上級別外，尚有準醫學中心這一級，本研究將準醫學中心仍劃分至區域醫院層級。
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抽樣分配，總計 320 人。經統計檢定樣本的代表性，第一次分送 320 份問卷，第 二次分送 100 份問卷，第三次分送 68。因此，實際送出施測問卷份數為 488 份。
抽樣方式與樣本數如表 3-2-2、3-2-3、3-2-4，先計算桃園縣醫師總人數後，以 母體醫師人數×10％為抽樣分配，總計 320 人，再計算不同層級醫院醫師比率，科 別醫師人數分佈佔總醫師人數比例×320 人，最後預計於醫學中心抽出 106 人、區 域醫院 63 人、地區醫院 39 人、診所 112 人。服務科別預計抽樣分配為內科 66 人、
外科 33 人、婦產科 18 人、兒科 31 人、耳鼻喉科 15 人、家醫科 25 人、其他科別 132 人，總計抽樣 320 人。
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表 3-2-2 桃園縣不同層級醫師人數分佈與抽樣分配表
母體醫師人數分佈 母體醫師人數×10％=醫師抽樣分配 醫學
中心
區域 醫院
地區 醫院
診所 合計 醫學 中心
區域 醫院
地區 醫院
診所 合計
1063 633 396 1122 3214 106 63 39 112 320 分層母群體佔總體比例（醫師人數） 分層樣本佔總體比例（醫師人數）
33.1% 19.7% 12.3% 34.9% 100% 33.1% 19.7% 12.2% 35.0% 100%
資料來源：桃園縣醫師公會（2008.07.30）
表 3-2-3 桃園縣醫師科別人數分佈表 母群體：醫師科別人數分布及所佔總數百分比
服 務 科 別
內 科
外 科
婦 產 科
兒 科
耳 鼻 喉 科
家 醫 科
其 他
合 計
人數 656 344 178 311 148 250 1327 3214 佔總數百分比 20.4% 10.7% 5.5% 9.7% 4.6% 7.8% 41.3% 100.0%
資料來源：桃園縣政府衛生局（2008.08.11）
表 3-2-4 桃園縣醫師科別抽樣分配表
科別抽樣分配(醫師人數) 服
務 科 別
內 科
外 科
婦 產 科
兒 科
耳 鼻 喉 科
家 醫 科
其 他
合 計
人數 66 33 18 31 15 25 132 320 佔總數百分比 20.4% 10.7% 5.5% 9.7% 4.6% 7.8% 41.3% 100.0%
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（二）問卷設計、前測、內容與信效度確認
問卷內容以封閉式問題設計，封閉式問題包括兩部份，醫師個人基本資料及 降低醫療檢驗資源使用因素；封閉式問題採五等量表的作答方式，即「非常同意」、
「同意」、「普通」、「不同意」、「非常不同意」五個選項，因考慮醫師對措施內容 不一定都知道，所以放入「不知道」選項，填答者根據每一題的描述，在六個選 項擇一圈選；記分方式：答「非常同意」者得五分、「同意」者得四分、「普通」
者得三分、「不同意」者得二分、「非常不同意」者得一分、「不知道」者得零分，
以篩選出醫生對降低醫療檢驗資源使用關鍵因素之看法，問卷相關變項與操作型 定義如附錄四。
問卷信效度評估，邀請 3 名臨床醫師及 2 名研究學者專家，配合其臨床實際 經驗及研究經驗，提供改進意見，進行問卷內容表面效度的評定與修改建議；經 修改後的問卷，發給 30 名臨床醫師進行預試，以「內部一致性」信度中的 Cronbach α係數為主，進行分析。根據林震岩（2007）認為在基礎研究中，信度至少應達到 0.8 才可接受，在探索性研究，信度只要達到 0.70 就可接受，有學者認為 Cronbach α值介於 0.70 至 0.98 之間，可算高信度值。實務上，α 值只要 0.6，即可成為可接 受的衡量工具。本研究屬探索性研究，信度若達 0.70 即為可接受。
本研究問卷在預試的說明中，請填答醫師對問卷內容及文句措辭提供意見，
增刪問卷內容與用句後，再請指導教授加以修改潤飾而成，問卷定稿，再開始進 行調查。
茲分別說明如下：
1.基本資料
本問卷包含醫師的個人基本資料共分為七個項目，包括有出生年、性別、職 別、執業的年資、執業院所級別、院所權屬、服務的科別，用以瞭解填答者的屬 性資料，茲將各項資料內容說明如下：
（1）出生年：分為民國 67 年以後、57- 66 年、47- 56 年、37- 46 年、37 年 以前。
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（2）性別：分為男、女兩大類。
（3）職別分為 R1 住院醫師、R2 住院醫師、R3 住院醫師、總住院醫師、主 治醫師五大類。
（4）執業年資以年計算：分為 1-10 年、11-20 年、21-30 年、31-40 年、41 以上。
（5）執業院所級別，分為醫學中心、區域醫院、地區醫院、基層診所四大類。
（6）服務的科別分為內科、外科、婦產科、兒科、耳鼻喉科、家醫科、其他 科七類。
2.降低醫療檢驗資源使用因素與措施
本研究之問卷「降低醫療檢驗資源使用措施調查表」分三大構面，九個子構 面，25 個觀察指標，分別為：
（1）制度及管理面：健保管控因素（2 題）、醫院因素（1 題）、病人就醫管理 方面（1 題）。
（2）人為因素面：醫師因素（7 題）、病人的就醫行為（3 題）、同儕方面（3 題）。
（3）照護流程面：流程管控因素（6 題）、醫病溝通（1 題）、連續性照護（1 題）。
調查表各層面題數及題號的分配如表 3-2-5：
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表 3-2-5 降低醫療檢驗資源使用因素與措施問卷題次表
面向 子構面 觀察指標 問卷題號 題數
核退制度 1
健保局管控因素
專業審查 2
醫院因素 醫院總額限制 3
制度及管理面
病人就醫管理方面 病人就醫守則 4
4
專業經驗判斷 5 組織決策參與 6 所得期望 11
檢驗品質 7
醫療風險 10 檢驗專業訓練 8 醫師因素
醫令模式訓練 9 病人的期望 12 病人一病多看 13 病人的就醫行為
病人跨院診治 14 同儕學習 15 同儕資訊回饋 16 人為因素面
同儕方面
同儕審查 17
13
檢驗開立標準 18 執業指導方針 19 病歷電腦化 23 電腦提醒機制 21 流程標準化 20 流程管控因素
醫療資訊整合 22
醫病溝通 醫病互動 24
照護流程面
連續性照護 照護之連續性 25
8
總 計 25 25
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（三）專家效度及信度分析
1.專家效度評估
本研究邀請 3 名臨床醫師及 2 名學者專家，配合其臨床實際經驗及研究經驗，
提供改進意見，進行問卷內容表面效度的評定與修改建議，問卷評分標準從 1 分
（非常不適當）至 5 分（非常適當）共五個等級，依專家評為 1 分與 2 分的題目 予於刪除；評分為 3 分的題目須經修改，評分為 4 分及 5 分的題目則保留，最後 再請指導教授審查修訂與增刪後進行問卷預試。
專家內容表面效度審查結果分析
表 3-2-6 專家信度、效度評估結果
單位 專家/
醫師
發放日期 分送方 式
審查結果 某基層
診所
主任 97/07/29 親訪 1.部分語意相近題目合併，總題數由 29 題縮減為 26 題。
2.執業院所權屬分公立、私立意義不 大，刪除。
中央健 保局
課長 97/08/04 e-mail 1.檢驗與檢查字義不同，內容前後統 一，以檢驗為佳，刪除問卷中”檢驗
（查）”為”檢驗”。
2.題 3 修正為”管控醫師服務量”。
3.題 7 修正為”施予”。
4.科別增加家醫科。
5.健保支付中民眾檢驗自負額部份無 差異，藥費自付額才有影響，所以問 卷及論文中有關民眾自付額全部刪 除。
某醫院 組長 97/08/04 e-mail 1.職別中住院醫師定義 R1、R2、R3，
可能會有差異，職別新增 R1、R2、R3。
2.問卷需做歸類，有利論文寫作時做剖 析，所以將問卷問題區分為制度及管 理面、人為因素面、照護流程面。
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表 3-2-6 專家信度、效度評估結果（續一）
單位 專家/
醫師
發放日期 分送方 式
審查結果
3.部分語詞較無法明確，如題 4〝醫師 對執業科別專業度較高可減少醫師開 立檢驗單〞較難理解，修改為〝醫師 對執業科別經驗愈豐富，會減少醫師 開立檢驗單的量〞。
4.問卷內容較偏於醫師專業和制度 面，有沒有需要從病人角度問題做瞭 解，新增病人問卷，進行調查，以對 應主問卷內容，如了解:一病多看、跨 院診治情形、對檢驗資源使用宣導對 降低檢驗資源使用的看法等。
基層診 所
醫師 97/08/04 親訪 職別加入基層診所醫師。
基層診 所
主任 97/08/06 e-mail 修改調查表問卷說明成較順暢、用詞 明確。
指導教授增修訂審查(97/8/8 審查) 1.將題 7〝醫院〞改成〝醫療院所〞。
2.將題 4〝專業度〞改成〝經驗愈豐富〞（題 4 最後排版於題 6）。
3.將題 10〝醫令模式〞加入英文〝醫令模式代表 Clinical Pathway〞。 4.對可能有雙重意思的題目拆開。
5.答案選項若醫師有可能不知道，需加入〝不知道〞選項。
2.信度評估
經修改後的問卷，發給 30 名臨床醫師進行預試。在預試的說明中，請填答醫 師對問卷內容及文句措辭提供意見，增刪問卷內容與用句，收回之預試有效問卷，
進行信度分析。
（1）信度分析結果：
問卷信度之考驗：降低醫療檢驗資源使用關鍵因素調查表的信度考驗，以「內 部一致性」信度中的 Cronbach α 係數為主，經過預試結果如表 3-2-7 可知，所獲得 的 α 值為 0.666，經刪除題五後，所獲得的 α 值為 0.824，如表 3-2-8，本研究所自 編之問卷量表具有良好的信度。茲將分析結果說明如下：
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表 3-2-7 預試問卷信度評估表
Cronbach's Alpha 值
以標準化項目為準 的 Cronbach's Alpha
值 項目的個數
0.666 0.821 26 表 3-2-8 預試問卷調整後信度評估表
Cronbach's Alpha 值
以標準化項目為準 的 Cronbach's Alpha
值 項目的個數
0.824 0.824 25 叁、資料的處理與分析
將文獻探討後資料歸納整理，編製問卷，以因素分析法進行問卷構面假設驗 證。回收的有效問卷作量化分析。深度訪談資料以內容分析法處理。
一、影響因素假設驗證分析
（一）因素分析（Factor Analysis）：本研究經由文獻知識對所探討的影響因素作 出結構性假設，分為三大面向，九個因素，即「制度及管理面因素」下的健保局 管控因素、醫院因素、病人就醫管理；「人為因素面」下的醫師因素、病人就醫 行為、同儕方面；「照護流程面因素」下的流程管控因素、醫病溝通、連續性照 護等九各因素。再以因素分析（Factor Analysis）檢驗這些變項假設。是屬於驗證 性（Confirmatory）因素分析。
本研究以 SPSS for window12.0 版套裝軟體中的「因子分析」中的主成分法
（Principle Components Factoring，PCF）萃取與最大變異法（Varimax）做因素轉 軸，再根據 Kaiser（1996）所提出可萃取特徵值大於 1 的因素，作為本研究的影響 因素，接下來再對因素予以命名，作為最後結果解釋用，根據林震岩（2007）所 述，因素應以其負荷較大的變數共同現象作為命名，最好負荷能達 0.6 以上較佳。
（二）因素假設驗證結果：以單一樣本 T 檢定驗證。
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經過以上「因子分析」後，以 KMO（Kaiser-Meyer-Olkin）看取樣適當性，根 據 Kaiser 觀點，如果 KMO＞0.9（很棒，marvelous）、KMO＞0.8（很好，meritorious）、 KMO＞0.7（中等，middling）、KMO＞0.6（普通，mediocre）、KMO＞0.5（粗略，
miserable）、KMO＜0.5（不能接受，unacceptable）。此外，從 Bartlett’s 球形檢定的 p 值來看是否達顯著水準（p＜0.05），代表母群體的相關矩陣間有共同因素存在，
適合進行因素分析。首先對於九項因素中內含二項以上的觀察指標的因素，進行 因素分析看是否適合進行因素分析，由表 3-2-9 中所列 KMO 值皆能達 0.5 以上及 Bartlett’s 達顯著水準來看，這些內含二項以上的觀察指標的因素可抽出共同因 素，這些因素適合進行因素分析。
表 3-2-9 因素分析適切性檢定
構面 KMO 適切性檢定 Bartlett’s 顯著性 健保局管控因素 0.500 295.61
P＝0.000
醫院因素 - -
病人就醫管理 - -
醫師因素 0.702 299.350 P＝0.000 病人就醫行為 0.685 247.416
P＝0.000 同儕方面 0.689 384.774
P＝0.000 流程管控因素 0.835 675.491
P＝0.000
醫病溝通 - -
連續性照護 - -
本研究共蒐集了 318 位西醫醫師的看法資料，共有 25 個原始觀察指標，為驗 證構面假設而進行因素分析，以下為九個因素的分析結果：
1.於健保管控因素下有二項觀察指標，分別為「核退制度」、「專業審查」，經 因素分析結果，萃取一個因素，特徵值 1.780 大於 1，因素負荷量都為 0.943 達 0.6 以上，新因素重新命名為「健保審核」，可解釋的解釋變異量為 88.993％。結果如 表 3-2-10。
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表 3-2-10 健保局管控面向之因素分析結果
因素一 因素
變數 健保審核
共同性 1.核退制度 0.943 0.890 2.專業審查 0.943 0.890
特徵值 1.780 1.780
解釋變異量 88.993％
累積解釋變異量 88.993％
2.醫師個別因素下有七項觀察指標，分別為「專業經驗判斷」、「組織決策參 與」、「所得期望」、「醫令模式訓練」、「檢驗品質」、「醫療風險」、「檢驗專業訓練」，
經因素分析結果，萃取二個因素，因素一特徵值 2.296 大於 1，因素負荷量達 0.6 以上，有四項，列入因素一，分別為「檢驗專業訓練」、「醫令模式訓練」、「所得 期望」、「組織決策參與」，重新命名為「醫師訓練與所得」，可解釋的解釋變異量 為 32.793％。因素二特徵值 1.058 大於 1，因素負荷量達 0.6 以上，有一項，列入 因素二，為「檢驗品質」，重新命名為「檢驗信心度」，可解釋的解釋變異量為 15.120
％。因素一與因素二累積解釋變異為 47.913％。其他二項「專業經驗判斷」與「醫 療風險」因因素負荷量未達 0.6，所以另外獨立成為二個因素，維持原來命名，分 別為「專業經驗判斷」與「醫療風險」。結果如表 3-2-11。
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表 3-2-11 醫師面向之因素分析結果
因素一 因素二 因素
變數 醫師訓練與所得 檢驗信心度
共同性 1.專業經驗判斷 0.223 -0.567 0.371 2.檢驗品質 0.000 0.717 0.515 3.檢驗專業訓練 0.813 0.066 0.665 4.醫令模式訓練 0.798 -0.040 0.638 5.醫療風險 0.407 0.413 0.336 6.所得期望 0.619 -0.057 0.386 7.組織決策參與 0.624 -0.233 0.443 特徵值 2.296 1.058 3.354 解釋變異量 32.793％ 15.120％
累積解釋變異量 32.793％ 47.913％
3.病人就醫行為下有三項觀察指標，分別為「病人的期望」、「病人一病多看」、「病 人跨院診治」，經因素分析結果，萃取一個因素，特徵值 2.044 大於 1，因素負荷 量都達 0.6 以上，新因素重新命名為「病人就醫行為」，可解釋的解釋變異量為 68.148
％。結果如表 3-2-12。
表 3-2-12 病人面向之因素分析結果
因素一 因素
變數 病人就醫行為
共同性 1.病人的期望 0.783 0.612 2.病人一病多看 0.849 0.720 3.病人跨院診治 0.844 0.712
特徵值 2.044 2.044
解釋變異量 68.148％
累積解釋變異量 68.148％
4.同儕方面有三項觀察指標，分別為「同儕學習」、「同儕資訊回饋」、「同儕審查」
，經因素分析結果，萃取一個因素，特徵值 2.238 大於 1，因素負荷量都達 0.6 以 上，新因素重新命名為「同儕分享」，可解釋的解釋變異量為 74.592％。結果如表 3-2-13。
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表 3-2-13 同儕面向之因素分析結果
因素一 因素
變數 同儕分享
共同性 1.同儕學習 0.878 0.771 2.同儕資訊回饋 0.902 0.815 3.同儕審查 0.808 0.652
特徵值 2.238 2.238
解釋變異量 74.592％
累積解釋變異量 74.592％
5.流程管控因素下有六項觀察指標，分別為「檢驗開立標準」、「執業指導方針」、「流 程標準化」、「電腦提醒機制」「醫療資訊整合」、「病歷電腦化」，經因素分析結果，
萃取一個因素，因素一特徵值 3.275 大於 1，因素負荷量都達 0.6 以上，重新命名 為「醫療作業流程」，可解釋的解釋變異量為 54.579％。結果如表 3-2-14。
表 3-2-14 流程管控面向之因素分析結果
因素一 因素
變數 醫療作業流程
共同性 1.檢驗開立標準 0.799 0.639 2.執業指導方針 0.786 0.617 3.流程標準化 0.844 0.712 4.電腦提醒機制 0.733 0.538 5.醫療資訊整合 0.627 0.393 6.病歷電腦化 0.613 0.376 特徵值 3.275 3.275 解釋變異量 54.579％
累積解釋變異量 54.579％
綜合因素分析驗證結果，25 個觀察指標，經由因素分析應歸為十二個因素，
與文獻探討的假設因素九個因素略有不同，主要來自醫師個人因素拆成四項因素
「專業經驗判斷」、「醫療風險」、「檢驗信心度」、「醫師訓練與所得」。新的影響因 素為「健保審核」、「醫院總額限制」、「病人就醫守則」、「專業經驗判斷」、「醫療 風險」、「檢驗信心度」、「醫師訓練與所得」、「病人就醫行為」、「同儕分享」、「作 業流程」、「醫病互動」、「照護之連續性」。重新歸類的十二個因素以單一樣本 t-test，
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於 95％的信賴區間檢定每個新因素和假設檢定值之間的平均差異，檢定這個差異 是否為 0，經檢定結果都達顯著差異，表示新的因素可以代替原始的因素。
表 3-2-15 重新命名之影響因素 t-test 結果
面向 構面 觀察指標 重新命名之
因素
t 值
核退制度 56.711，P＝0.000 健保局管控因素
專業審查
健保審核
59.748，P＝0.000 醫院因素 醫院總額限制 醫院總額限
制
- 制度及管理面
病人就醫管理方面
病人就醫守則 病人就醫守 則
-
專業經驗判斷 專業經驗判 斷
- 醫療風險 醫療風險 - 檢驗品質 檢驗信心度 -
所得期望 58.897，P＝0.000 組織決策參與 59.152，P＝0.000 檢驗專業訓練 59.108，P＝0.000 醫師因素
醫令模式訓練
醫師訓練與 所得
51.141，P＝0.000 病人的期望 75.390，P＝0.000 病人一病多看 71.163，P＝0.000 病人的就醫行為
病人跨院診治
病人就醫行 為
73.757，P＝0.000 同儕學習 67.602，P＝0.000 同儕資訊回饋 65.227，P＝0.000 人為因素面
同儕方面
同儕審查
同儕分享
59.390，P＝0.000 備註：n＝318，檢定＝0，p＜0.05 則達顯著水準，表示無差異。
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表 3-3-15 重新命名之影響因素 t-test 結果（續）
面向 構面 觀察指標 重新命名之因
素
t 值/p 值 檢驗開立標準 64.722，P＝0.000 執業指導方針 69.884，P＝0.000 病歷電腦化 61.189，P＝0.000 電腦提醒機制 66.769，P＝0.000 流程標準化 71.244，P＝0.000 流程管控因素
醫療資訊整合
醫療作業流程
55.507，P＝0.000 醫病互動 醫病互動 -
照護流程面
照護過程因素
照護之連續性 照護之連續性 - 備註：n＝318，檢定＝0，p＜0.05 則達顯著水準，表示無差異。
重新命名之因素共十二項，如下表：
表 3-2-16 重新命名之影響因素
面向 構面 觀察指標 重新命名之因素
核退制度 健保局管控因素
專業審查
健保審核
醫院因素 醫院總額限制 醫院總額限制
制度及管理面
病人就醫管理方面 病人就醫守則 病人就醫守則 專業經驗判斷 專業經驗判斷
醫療風險 醫療風險
檢驗品質 檢驗信心度 所得期望
組織決策參與 檢驗專業訓練 醫師因素
醫令模式訓練
醫師訓練與所得
病人的期望 病人一病多看 病人的就醫行為
病人跨院診治
病人就醫行為
同儕學習 人為因素面
同儕方面
同儕資訊回饋
同儕分享
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表 3-2-16 重新命名之影響因素（續）
面向 構面 觀察指標 重新命名之因素
同儕審查 檢驗開立標準 執業指導方針 病歷電腦化 電腦提醒機制
流程標準化 流程管控因素
醫療資訊整合
醫療作業流程
醫病互動 醫病互動
照護流程面
照護過程因素
照護之連續性 照護之連續性
二、量化分析
回收後問卷整理及譯碼建檔後，以 Excel/2003 版與 SPSS for window12.0 版套 裝軟體進行資料分析。所採用的統計方法說明如下：
（一）描述統計(Descriptive Statistics)：
1.以次數分配、眾數、百分比分析醫師的個人基本資料；以眾數、百分比分析醫師 對降低醫療檢驗資源使用措施的看法分佈。
2.二維交叉分析：檢定醫師執業院所、服務的科別、職別對降低醫療檢驗資源使用 量的各項影響因素的關聯分析。
（二）推論性統計：
以卡方檢定（Chi-square Test,χ2）適合度之考驗（Goodness of Fit）：分析類 別資料的特性；檢定抽樣群體與母群體分配是否相同，能否代表母群體；分析不 同執業院所、服務的科別、職別的醫師對降低醫療檢驗資源使用量的各項影響措 施與因素的看法有沒有差異。
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三、質化分析
深度訪談後資料以質化研究中的內容分析法作為資料整理與分析方法。內容 分析法源自於傳播學界，係運用一套程序，從分析的內容作有效的推論而及於背 景涵義，是針對文字形式的傳播媒介進行分析的一種研究工具（王石番，1991）。
因此，本研究依據資料內容，將訪談逐字稿中的文字，依研究目的歸類為幾個內 容類別，並根據這些分類的資料作敘述性的解釋。經由主觀的資料蒐集、分析與 解釋，了解研究事件，進而發現事情真象。
深度訪談資料整理與分析步驟如下：
1.謄寫逐字稿：將訪談後錄音檔，以原受訪者所說內容，謄寫成逐字稿。
2.分類編碼：閱讀訪談記錄，將逐字稿的內容，以開放編碼方式，依照研究目的與 研究問題，於訪談逐字稿中圈出關鍵性回答的文字，並分別註明類別。以便在不 同類別資料中進行比較、協助建構概念與確認文獻資料。
3.文獻印證：本研究運用質性研究方法，補足研究初期所蒐集的資料的不足，並觀 察實務界對相關文獻內容看法及作法。
4.建構研究變項與概念：與次級文獻內容共同建構本研究之研究變項，並賦予一個 適當的概念名詞。
5.資料的驗證與呈現：經由實務界的訪談，蒐集第一手資料，協助研究驗證，輔助 資料分析時，減少研究主觀性，增加研究結果信、效度。
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綜合上述，本研究所使用的每一種研究方法會在不同的階段被使用，資料蒐 集方法與資料來源說明如下：
表 3-2-17 資料蒐集來源
研究目的 研究問題 資料蒐集方法 資料來源/受訪對象 1.了解影響醫師使用醫療檢驗
資源因素有哪些。
影響因素 之探討
1.文獻分析 2.深度訪談
1.中英文學術期刊論文 2.健保局官員、醫院管理
者、資深醫師 2.桃園縣執業醫師認為影響醫
療檢驗資源有效使用的關鍵因 素為何。
關鍵因素 分析
1.問卷調查 2.深度訪談 3.文獻分析
1.桃園縣西醫醫師 2.健保局官員、醫院管理
者、資深醫師 3.中英文學術期刊論文 3.不同執業院所、服務科別、職
別的醫師對醫療檢驗資源有效 使用因素之看法差異
不同執業 院所、服 務科別、
職別看法 差異比較
問卷調查 桃園縣西醫醫師
肆、實施時程
一、問卷發放與回收：問卷定稿後，依執業院所及科別醫師人數比例分配問卷發 放份數。桃園縣醫療院所扣除牙醫、中醫後醫療院所家數共 755 家（各層級家數 分佈如表 3-2-2），醫院的挑選以隨機點選地區級以上醫療院所，以電話聯絡各醫療 院所聯絡窗口後，送交醫療院所管理階層協助分送問卷，並說明研究目的、分送 方式、科別比例及問卷回收日期；由管理階層人員依科別人數比例，分送給接受 調查醫師；基層診所因家數較多，且分散於桃園縣十三鄉鎮市，分發不易，乃洽 請專門接受委託檢驗的大型基層實驗室，協助分發基層診所問卷，並請協助將說 明研究目的及填答說明單張交給基層醫師，請醫師填寫問卷，五天後開始回收問 卷；對問卷回收率不高醫療院所再次催覆，經三次催收後，結束問卷回收工作。
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表 3-2-18 桃園縣醫療院所分佈列表
院所 醫學中心 區域醫院 地區醫院 基層診所 合計 家數 1 7 26 721 755 資料來源：桃園縣政府衛生局
問卷回收後，為顧及抽樣群體與母群體分配是否相同，能否代表母群體，進 行卡方檢定。以 SPSS for window12.0 版套裝軟體進行卡方檢定（Chi-square Test,χ2）適合度之考驗（Goodness of Fit）抽樣群體與母群體分配是否相同，能否 代表母群體後。發現”其他科別”所佔比例偏低，再次挑選其他科別，分送第二次問 卷，於一週後，收回所有問卷，再次以卡方檢定（Chi-square Test,χ2）適合度之 考驗（Goodness of Fit），通過代表性檢定後，再進行資料整理與統計分析。
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表 3-2-19 問卷分發與回收列表 醫院層級
/合計回 收份數
機構名稱 問卷分發 日期
問卷分發 份數
問卷回收 日期
問卷回 收份數 醫學中心
/111 份
財團法人長庚紀 念醫院
97/8/12 97/9/1
150 97/9/5 97/9/9 97/9/10
111
行政院衛生署桃 園醫院
97/8/12 20 97/8/27 14 聖保祿修女會醫
院
97/8/12 10 97/8/21 10 敏盛綜合醫院 97/8/12 20 97/8/12 13 國軍桃園總醫院
附設民眾診療服 務處
97/8/12 20 97/8/21 20 區域醫院
/71 份
壢新醫院 97/8/12 20 97/8/27 14 天晟醫院 97/8/12 20 97/8/28 16 桃新醫院 97/8/12 10 97/8/27 8 陽明醫院 97/8/12 8 97/8/21 5 地區醫院
/39 份
新國民醫院 97/8/22 10 97/8/26 10 診所/97
份
基層診所 97/8/14 200 97/8/21 97/8/22
97
合計 318
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二、深度訪談：訪談對象選取實務經歷豐富資深人員，主要目的加強本研究管理 面向資料，對實務面現況及問題進一步了解，並補充文獻資料不足。受訪者資料 如表 3-2-20。
表 3-2-20 深度訪談受訪者列表
受訪單位 日期 受訪者代號 受訪者身份 受訪地點 財團法人長庚
紀念醫院
2008/9/3 A1 某主管 長庚紀念醫院 健保局台北分
局
2008/9/5 A2 某主管 健保局台北分 局
財團法人長庚 紀念醫院
2008/9/5 A3 某醫師 長庚紀念醫院
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第 第 第
第三 三 三 三節 節 節 節 研究假設 研究假設 研究假設 研究假設
本研究之研究假設如下：
一、不同執業院所的醫師對影響醫療檢驗資源有效使用因素之看法會有差異。
二、不同服務科別的醫師對影響醫療檢驗資源有效使用因素之看法會有差異。
三、不同職別的醫師對影響醫療檢驗資源有效使用因素之看法會有差異。
