附件 1

臺北市 110 學年度第 1 學期高級中等教育階段非學校型態 個人實驗教育各項申請資料

※本公告所含附件內容如下：

一、高級中等以下教育階段非學校型態實驗教育實施條例（附件1）P.3-P.11

二、臺北市高級中等以下教育階段辦理非學校型態實驗教育補充規定（附件2）P.12-14 三、臺北市「高中教育階段辦理非學校型態實驗教育」作業流程圖（附件3）P.15

四、臺北市高中教育階段非學校型態實驗教育個人申請表（附件4）P.16-P.18 五、臺北市高中教育階段非學校型態實驗教育個人實驗計畫書（附件5）P.19-P.34 六、臺北市高中教育階段非學校型態實驗教育學校合作計畫書（附件6）P.35-P.46

七、依據「高級中等以下教育階段非學校型態實驗教育實施條例」(以下簡稱條例)第 5 條規定略 以，申請個人實驗教育者，由學生之法定代理人，向戶籍所在地直轄市、縣（市）主管機關 提出。但學生已成年者，由其本人提出。依據條例第6 條規定略以，申請人應填具申請書，

並檢附實驗教育計畫，至遲於每年4 月 30 日或 10 月 31 日前提出申請。

八、本市採網路申請，請至本市實驗教育創新發展中心官方網站：

http://teecid.tp.edu.tw/非學專區/申請專區，或本市實驗教育申請暨審議作業系統 https://tpnee.tp.edu.tw(以下簡稱系統)進行註冊與申請，將資料上傳並將個人申請

表(附件 4)正本寄至中心(104089 臺北市中山區吉林路 110 號 6 樓)完成申請，逾期將無 法受理。網站填報相關問題請於上班時間電洽臺北市實驗教育創新發展中心(以下簡稱中心) 林老師(02)2562-6550~2 轉分機 12。

九、110 學年度臺北市申請期間為：

第一次（･ 110 學年度第 1 學期）：110 年 4 月 1 日(星期四)至 4 月 30 日(星期五) 第二次（･ 110 學年度第 2 學期）：110 年 10 月 1 日(星期五)至 10 月 31 日(星期日) 十、戶籍位在臺北市且有意申請者，請依下列說明填寫：

(一)初次申請高中教育階段者：請於個人實驗計畫書中「貳、學生現況」檢附目前就讀年級

或欲申請年級的前一學期之學歷證明（如成績證明單、畢業證書、在學證明等），目前 休學者，除成績證明單外，另請務必檢附休學證明。將以上資料掃描清晰於計劃書中。

(二)不與學校合作者：以下資料請於截止日前以PDF 檔上傳系統

1.實驗計畫書：含個人申請表(附件 4，父母簽章後請掃描，正本於截止日前寄至中心)，

及個人實驗計畫書(附件 5)，附件 4、5 請合併為一個檔案。家長簽章的部分請親簽、勿 以電腦打字。

2.教學人員名冊、學歷、經歷證明文件。

3.教學環境資料。

4.學生戶口名簿或三個月內戶籍謄本(兩者均須為詳細記事)，戶籍非臺北市者不予受理。

(三)擬與學校合作者：請申請人務必提早向學校提出，檢附以下資料檔案或紙本，以利校方

召開會議。以下資料請於截止日前以PDF 檔上傳系統：

1.實驗計畫書：含個人申請表(附件 4，父母簽章後請掃描，正本於截止日前寄至中心)、

個人實驗計畫書(附件 5)，及學校合作計畫書(附件 6)，附件 4、5、6 請合併為一個檔 案於截止日上傳。之後待學校召開會議、修正計畫及學校核章後，請再重新上傳以上完 整資料。家長簽章的部分請親簽、勿以電腦打字。

2.教學人員名冊、學歷、經歷證明文件。

3.教學環境資料。

4.學生戶口名簿或三個月內戶籍謄本(兩者均須為詳細記事)，戶籍非臺北市者不予受理。

5.學校收件後近期將召開會議，請申請人配合出席，依據會議建議修正計劃(含個人實驗計 畫及已核章的合作計畫)後，請申請人盡快重新上傳「實驗計畫書」項目。學校同步將會 議紀錄、簽到表、修正後個人實驗計畫及已核章的學校合作計畫，合併一個檔案，上傳 學生「校內審查紀錄」項目，以利之後的審議工作。若學生為特殊教育學生請一併附上 鑑輔會證明、當學期校內IEP 或 IGP 計畫及特推會會議紀錄。

(四)4 月份國中升高中、申請高一新生：

2

4 月份國九畢業生申請高一者，申請時就學情形請選「高一新生」，亦分為「不與學校合 作」及「擬與學校合作」。惟「擬與學校合作」者，因尚未確定入學的高中職學校，請 務必於學校合作計畫書封面載明「

擬

附件 1

高級中等以下教育階段非學校型態實驗教育實施條例

中華民國103 年 11 月 19 日制定公布

中華民國107 年 1 月 31 日修正公布

第 1 條 為保障學生學習權及家長教育選擇權，提供學校型態以外之其他教育方式 及內容，落實教育基本法第八條第三項及第十三條規定，特制定本條例。

第 2 條 本條例所稱主管機關：在中央為教育部；在直轄市為直轄市政府；在縣（

市）為縣（市）政府。

第 3 條 本條例所稱非學校型態實驗教育（以下簡稱實驗教育），指學校教育以外 ，非以營利為目的，採用實驗課程，以培養德、智、體、群、美五育均衡 發展之健全國民為目的所辦理之教育。

具有國民小學、國民中學或高級中等學校入學資格者，得依本條例規定參 與各該教育階段實驗教育；參與實驗教育者，視同各教育階段學校之學生。

依本條例規定參與國民教育階段實驗教育之學生，視同接受同一教育階段 之學校教育，不受強迫入學條例之規範。

第 4 條 實驗教育應依下列方式辦理：

一、個人實驗教育：指為學生個人，在家庭或其他場所實施之實驗教育。

二、團體實驗教育：指為三人以上學生，於共同時間及場所實施之實驗教 育。

4

三、機構實驗教育：指由學校財團法人以外之非營利法人（以下簡稱非營 利法人）設立之機構，以實驗課程為主要目的，在固定場所實施之實 驗教育。

前項第二款團體實驗教育學生總人數，以三十人為限。

第一項第三款機構實驗教育，每班學生人數不得超過二十五人，國民教育 階段學生總人數不得超過二百五十人，高級中等教育階段學生總人數不得 超過一百二十五人，且生師比不得高於十比一，並不得以學生之認知測驗 結果或學校成績評量紀錄作為入學標準。

第 5 條 申請辦理實驗教育之方式及程序如下：

一、個人實驗教育：由學生之法定代理人，向戶籍所在地直轄市、縣（市）

主管機關提出。但學生已成年者，由其本人提出。

二、團體實驗教育：由學生之法定代理人，共同或推派一人為代表，向團 體成員設籍占最多數者之直轄市、縣（市）主管機關提出。但學生已 成年者，由其本人，共同或推派一人為代表提出。

三、機構實驗教育：由非營利法人之代表人，向擬設實驗教育機構所在地 直轄市、縣（市）主管機關提出。

直轄市、縣（市）主管機關應於每年二月底前，將申請辦理實驗教育之相 關資訊，公告於其網頁上。

第 6 條 前條申請人應填具申請書，並檢附實驗教育計畫，至遲於每年四月三十日 或十月三十一日前提出申請。

前項申請書及實驗教育計畫，應分別載明下列事項：

一、申請書：申請人、聯絡方式、實驗教育之對象及期程。

二、實驗教育計畫：實驗教育之名稱、目的、方式、內容（包括課程所屬

類型與教學、學習評量及預定使用學校設施、設備項目；身心障礙學 生使用設施之需求，應予載明）、預期成效、計畫主持人及參與實驗 教育人員之相關資料。

申請辦理團體實驗教育者，除前項所定資料外，並應檢附下列資料：

一、教學資源相關資料。

二、教學場地同意使用證明文件。

三、學生名冊。

四、計畫經費來源及財務規劃。

五、由申請人推派之代表提出申請者，應檢附其他申請人同意參與實驗教 育之聲明書。

申請辦理機構實驗教育者，除第二項所定資料外，並應檢附下列資料：

一、法人及擬聘實驗教育機構負責人之相關資料。

二、實驗教育機構名稱。

三、實驗教育機構地址及位置略圖。

四、實驗教育理念。

五、教學資源及師資之相關資料。

六、教學場地同意使用證明文件。

七、計畫經費來源、財務規劃及收、退費規定。

實驗教育計畫期程，應配合學校學期時間；國民小學教育階段最長為六年 ，國民中學教育階段最長為三年，高級中等教育階段最長為三年。

前項高級中等教育階段實驗教育計畫期程，必要時得申請延長，以一次為 限，其期間最長為二年。但學生因身心障礙、懷孕、分娩或撫育三歲以下 子女而申請延長者，其期間最長為四年。

完成國民教育階段實驗教育之學生，不得重行依本條例規定申請參與同一 教育階段之實驗教育。

6

實驗教育計畫有變更之必要時，申請人應檢具變更後之實驗教育計畫，向 直轄市、縣（市）主管機關申請許可。但團體實驗教育之學生人數變更，

其變更人數未達原核定學生數三分之一者，應將變更後之學生名冊報直轄 市、縣（市）主管機關備查，免申請許可。

申請書或實驗教育計畫不合規定之程式者，應通知申請人於十五日內補正 ；屆期未補正者，得不予許可。

第 7 條 於固定場所辦理團體實驗教育及機構實驗教育者，應符合下列規定：

一、學生學習活動室內場地使用面積，每人不得少於一點五平方公尺，其 面積不包括室內走廊及樓梯；機構實驗教育除應符合室內場地使用面 積規定外，學生學習活動室外面積，每人不得少於三平方公尺，但機 構實驗教育每人之樓地板總面積高於四平方公尺者，不在此限。

二、教學場地，以地面以上一層至五層樓為原則。

三、建築物應符合 D-5 使用組別及建築相關法令規定。但符合本款規定 有困難或因教學型態有實際需求者，得專案報直轄市、縣（市）主管 機關許可後，依許可內容辦理之，其許可使用類組，由中央主管機關 另行公告之。

四、教學場地應符合消防安全規定，總樓地板面積二百平方公尺以上者，

應指派防火管理人。

辦理團體實驗教育及機構實驗教育者，得依法申請使用公立學校之閒置空 間，或經學校財團法人依法同意租、借私立學校之空餘空間；並不受前項 第三款建築物使用組別之限制。

各該主管機關為鼓勵非學校型態實驗教育之實施，得將公有之都市計畫學 校用地或閒置之校地校舍，依相關法令提供團體實驗教育或機構實驗教育 使用或租用。

第 8 條 實驗教育之理念，應以學生為中心，尊重學生之多元文化、信仰及多元智 能，課程、教學、教材、教法或評量之規劃，應以引導學生適性學習為目 標。

實驗教育之教學，應由實質具有與教學內容相關專長者擔任。

實驗教育機構負責人聘僱應經工作許可之外國人，從事學科、外國語文課 程教學、師資養成、課程研發及活動推廣工作，得檢具相關文件，向中央 主管機關申請許可。

前項外國人之教學資格、人數、每週從事相關工作時數、審查基準、申請 許可、廢止許可、聘僱管理及其他相關事項之辦法，由中央主管機關定之。

依第三項規定聘僱之外國人，其他聘僱管理，依就業服務法有關從事該法 第四十六條第一項第一款至第六款工作者之規定辦理；其停留、居留及永 久居留，依入出國及移民法規定辦理。

實驗教育之課程與教學、學習領域及教材教法，應依直轄市、縣（市）主 管機關許可之實驗教育計畫所定內容實施，不受課程綱要之限制；學生學 習評量，應依該許可之實驗教育計畫所定評量方式實施。

第 9 條 機構實驗教育應維護學生基本人權，積極營造友善之教育環境，並遵守下 列事項：

一、實施實驗教育，應事先徵得學生本人及其法定代理人之同意或載明於 招生簡章中。

二、學生本人及其法定代理人申請退出實驗教育者，不得拒絕之。

三、學生不適應實驗教育時，應由機構提供必要之輔導，經評估確認仍不 適應時，輔導其轉出。

8

四、學生本人或其法定代理人申請瞭解學生學習狀況或實驗教育結果，機 構應予告知或提供資料。

五、無正當理由，不得於招生或教育過程中，使學生受差別待遇。

六、不得洩漏學生個人資料及其他隱私。

七、不得有虐待、疏忽照顧或其他傷害學生身心發展之行為。

八、不得為其他侵害學生人權之行為。

九、其他主管機關規定之事項。

高級中等學校對於前項第三款轉入之學生，應考量其特殊性，就原於實驗 教育修習之學分，依相關規定從寬予以採認抵免。

第 10 條 直轄市、縣（市）主管機關為審議實驗教育之申請、變更、續辦及其他相 關事項，應組成非學校型態實驗教育審議會（以下簡稱審議會），並得依 個人、團體或機構實驗教育之屬性，分組審議。

前項審議會置委員九人至二十一人，由直轄市、縣（市）主管機關就熟悉 實驗教育之下列人員聘（派）兼之，其中第四款至第六款之委員人數合計 不得少於委員總人數五分之二；任一性別委員人數不得少於委員總人數三 分之一：

一、教育行政機關代表。

二、具有會計、財務金融、法律或教育專業之專家、學者。

三、校長及教師組織代表。

四、具有實驗教育經驗之校長或教學人員。

五、實驗教育家長代表、本人或子女曾接受實驗教育者。

六、實驗教育相關團體代表。

前項委員任期二年，其續聘以二次為限；每次聘任之委員中續聘之委員不 得超過委員總數之三分之二。任期內出缺時，得補行聘（派）兼，其任期

至原任期屆滿之日為止。

實驗教育計畫涉及原住民族實驗教育者，應增聘具原住民身分之委員一人 至二人；其委員人數及任期，不受前二項規定之限制。

審議會主席，由委員互推產生。

審議會委員，均為無給職。

第 11 條 實驗教育之申請、變更、續辦或廢止許可，應經審議會之決議；審議會之 決議，應有委員三分之二以上之出席，以出席委員過半數之同意行之。

審議會開會時，屬個人實驗教育審議案件者，得邀請申請人列席陳述意見 ；屬團體實驗教育及機構實驗教育審議案件者，應邀請申請人或其推派提 出申請之代表列席陳述意見；必要時，得邀請學生本人、設籍學校代表或 學生之法定代理人列席。

第 12 條 審議會審議實驗教育計畫時，應考量下列因素：

一、保障學生學習權及落實家長教育選擇權。

二、計畫內容之合理性及可行性，並應符合第八條第一項規定。

三、預期成效。

前項實驗教育計畫為辦理團體實驗教育或機構實驗教育者，並應考量下列 因素：

一、申請人、實驗教育機構負責人、計畫主持人與參與實驗教育人員之資 格及專業能力。

二、計畫經費來源、財務規劃之健全性及收費規定之合理性。

三、授課時間安排之適當性。

第 13 條 申請辦理個人或團體實驗教育者，經審議會審議通過後，由直轄市、縣（

1 0

市）主管機關許可辦理；申請辦理機構實驗教育者，經審議會審議通過後 ，由直轄市、縣（市）主管機關許可籌設實驗教育機構辦理之。

直轄市、縣（市）主管機關應自受理前項申請之日起算二個月內，作成許 可與否之決定，必要時，得延長一個月，並通知申請人。

第 14 條 實驗教育機構之許可籌設期間，以一年為限；期間屆滿一個月前，得申請 延長一年，並以一次為限。

申請人應於前項許可籌設期間屆滿前，檢具下列資料，向直轄市、縣（市 ）主管機關申請實驗教育機構之立案許可，並由該主管機關發給立案證書 ：

一、擬聘之教學人員與職員之名冊、學經歷證明及身分證明文件影本。

二、教學場地之建築物合法使用執照。但使用公立學校校舍者，免附。

三、前款建築物之所有權證明或租用、借用三年以上經公證之契約。但使 用公立學校校舍者，免附。

前項許可立案之機構名稱，應為某某實驗教育機構，並冠以直轄市、縣（

市）之名稱，不得以實驗學校為名。

實驗教育機構使用相同、近似或其他足以使一般民眾誤認為學校之名稱者 ，直轄市、縣（市）主管機關應令其變更之。

直轄市、縣（市）主管機關應就第二項立案許可之申請，自受理申請之日 起算一個月內，作成許可與否之決定。申請人檢具之資料不合規定之程式 者，應通知申請人於十五日內補正；屆期未補正者，得不予許可。

申請人於第一項許可籌設期間屆滿，仍未完成籌設，或其籌設活動涉有違 法情事者，直轄市、縣（市）主管機關得廢止其籌設許可。

第 15 條 參與國民教育階段個人實驗教育之學生，其學籍設於原學區學校；參與團

體實驗教育或機構實驗教育之學生，其學籍設於受理辦理實驗教育申請之 直轄市、縣（市）主管機關指定之學校。

直轄市、縣（市）主管機關許可辦理國民教育階段實驗教育後，應通知前 項學校辦理學籍相關事宜。

國民教育階段實驗教育之學生修業期滿成績及格者，由設籍學校發給畢業 證書。

國民教育階段因故停止實驗教育之學生，應返回設籍學校、戶籍所在學區 學校或其他公、私立學校就讀；違反者，依強迫入學條例處理。

國民教育階段實驗教育學生轉出、轉入之規定，由直轄市、縣（市）主管 機關定之。

國民教育階段實驗教育之學生返回學校就讀時，學校應給予必要之協助及 輔導。

國民教育階段實驗教育之學生參加需由學校推薦之各項競賽及活動，享有 與其他學生相同之機會；設籍學校於學期初，應以書面提供家長相關競賽 及活動資訊，屬臨時性競賽或活動者，學校得另行通知。

國民教育階段實驗教育之學生得平等參與各類競賽。

國民教育階段實驗教育之學生得申請使用設籍學校之設施、設備；其依規 定應收費者，學校得減免之。

設籍學校得依國民教育階段實驗教育學生之實際需要，向學生收取代收或 代辦費。

第 16 條 依本條例參與高級中等教育階段實驗教育之學生，擬同時取得高級中等學 校學籍者，應依高級中等學校多元入學招生辦法之規定入學，並由其法定 代理人就課程與教學之實施、成績之評量、校內活動之參與、學雜費之收 取及其他有關實驗教育之事項，與該學校擬訂合作計畫，經學校報主管機

1 2

關許可後進行合作。但學生已成年者，該合作計畫由其本人與學校擬訂。

前項學生修業期滿，依高級中等學校學生學習評量辦法或與學校之合作計 畫所定評量方式評量；成績及格者，由設籍學校依高級中等教育法相關規 定，發給畢業證書或修業證明書。

第 17 條 依本條例參與高級中等教育階段實驗教育之學生，未入學高級中等學校取 得學籍者，得由其法定代理人就課程與教學之參與、成績之評量、校內活 動之參加、費用收取及其他有關實驗教育之事項，與各類高級中等學校擬 訂合作計畫，經學校報主管機關許可後進行合作。但學生已成年者，該合 作計畫由其本人與學校擬訂。

第 18 條 依本條例參與高級中等教育階段實驗教育之學生，未入學高級中等學校取 得學籍，得由辦理實驗教育之申請人造具參與實驗教育學生名冊，報請直 轄市、縣（市）主管機關發給學生身分證明者，享有同一教育階段學校學 生依法令所定之各項受教權益、福利及優惠措施，並據以平等參與各類競 賽；其相關辦法，由中央主管機關定之。

第 19 條 依第十六條第一項規定取得學籍之學生，得依高級中等學校向學生收取費 用辦法規定，向學校申請學費補助；依前二條規定未取得學籍之學生，得 比照上開辦法有關私立學校學生之規定，依其實驗教育計畫內容，向直轄 市、縣（市）主管機關申請核轉中央主管機關補助學費。

辦理團體實驗教育者，應公開其收取費用之項目、數額及用途，並向參與 之學生及家長說明。

辦理機構實驗教育者，應於招生簡章載明每學年度向學生收取費用之項目 、數額及用途，並於網路公告。

第 20 條 辦理個人實驗教育者，應於每學年度結束後二個月內，提出學生學習狀況 報告書，為期三年以上之實驗計畫於計畫結束當學年應併提出實驗教育成 果報告書，屬國民教育階段者，報直轄市、縣（市）主管機關備查；屬高 級中等教育階段者，報直轄市、縣（市）主管機關核定。

辦理團體實驗教育及機構實驗教育者，應於每學年度結束後二個月內，為 期三年以上之實驗計畫於計畫結束當學年應併提出實驗教育成果報告書，

屬國民教育階段者，報直轄市、縣（市）主管機關備查；屬高級中等教育 階段者，報直轄市、縣（市）主管機關核定。

參與高級中等教育階段實驗教育計畫總期程達一年半以上，且學習狀況報 告書或年度報告書經核定者，直轄市、縣（市）主管機關應依申請，發給 學生參與高級中等教育階段實驗教育證明。

辦理機構實驗教育者於依第二項規定提出年度報告書時，應同時提出該年 度預算書及年度決算表，報直轄市、縣（市）主管機關備查。

第 21 條 直轄市、縣（市）主管機關應於每學年度邀集審議會委員或委託相關學術 團體、專業機構辦理個人實驗教育及團體實驗教育之訪視；於訪視前，應 公布訪視項目，訪視後，應公布訪視結果；必要時，並得請參與或辦理實 驗教育之學生、家長、團體進行成果發表。

直轄市、縣（市）主管機關認有必要時，得請審議會指定委員攜帶證明文 件，赴實驗教育機構進行訪視、調查，並得要求該機構之代表人或承辦人 員提出報告或提供必要之文書資料及物品；或洽請有關機關協助執行。

前二項訪視結果不佳者，直轄市、縣（市）主管機關應予以輔導，並令辦 理實驗教育者限期改善，屆期未改善者，經審議會審議通過後，廢止其辦 理實驗教育之許可；訪視結果優良者，得作為許可續辦之參考。

1 4

第 22 條 直轄市、縣（市）主管機關應於機構實驗教育計畫期滿三個月前，對機構 實驗教育辦理成效評鑑；經評鑑通過者，得依第六條第一項所定期限，檢 具實驗教育計畫成果報告書及後續之實驗教育計畫，向直轄市、縣（市）

主管機關申請續辦。但有情況急迫之特殊情形者，實驗教育計畫主持人得 於評鑑通過前，向直轄市、縣（市）主管機關提出續辦之申請。

前項評鑑之實施期程、內容、程序、評鑑小組之組成、成員之資格、評鑑 結果作成期限及評鑑結果之處理等相關事項之辦法，由中央主管機關定之 。

第一項續辦之申請、審議及許可，準用申請辦理實驗教育之規定。

各級主管機關得編列預算，對實驗教育機構予以補助。中央主管機關應依 直轄市、縣（市）政府財力級次予以補助，並應專款專用。

第 23 條 實驗教育之實施違反本條例或實驗教育計畫、經實驗教育評鑑結果辦理不 善或有影響學生權益之情事者，直轄市、縣（市）主管機關應令其限期改 善，屆期未改善者，經審議會審議通過後，廢止其辦理實驗教育之許可。

第 24 條 直轄市、縣（市）主管機關對學生、家長、團體或機構於申請、參與或辦 理實驗教育之過程中，應提供必要之協助及輔導。

第 25 條 直轄市、縣（市）政府應結合社政、警政、衛生、教育、司法、民政、新 聞等機關或單位，協助團體、機構實驗教育者建構兒童及少年保護家庭暴 力與性侵害事件協助通報、救援與保護服務網絡，並邀集團體、機構實驗 教育者，定期參與聯繫會報，加強橫向聯繫機制，檢討及改進合作模式。

參與團體、機構實驗教育之學生有下列情形之一，依相關法規規定學校有

通報義務者，該團體、機構應準用學校通報程序之規定協助辦理通報：

一、有強迫入學條例及國民中小學中途輟學學生通報及復學輔導辦法規定 之應入學未入學或中途輟學。

二、有家庭暴力防治法規定之家庭暴力、性侵害犯罪防治法規定之性侵害 犯罪、兒童及少年性剝削防制條例規定之兒童或少年性剝削、性別平 等教育法規定之性侵害、性騷擾、性霸凌或人口販運防制法規定之人 口販運。

三、有社會救助法規定之社會救助需要、兒童及少年福利與權益保障法規 定之發展遲緩、家庭遭遇經濟、教養、婚姻、醫療等問題致有未獲適 當照顧之虞，或同法第五十三條第一項各款規定情形之一。

四、為身心障礙者，有身心障礙者權益保障法第七十五條各款規定情形之 一。

五、其他法規規定學校有通報義務。

直轄市、縣（市）政府應向團體、機構實驗教育者進行協助通報宣導及提 供教育訓練，加強落實協助通報制度。

直轄市、縣（市）政府應針對協助通報事項訂定保護措施，並針對未盡協 助通報案件之調查，加強處理。

協助通報人身分資料遭洩露致有安全之虞，直轄市、縣（市）政府應聯繫 警察單位提供安全維護，並酌予心理諮商、訴訟扶助。

第 26 條 直轄市、縣（市）主管機關與設籍學校對參與實驗教育之特殊教育、原住 民及低收入戶學生，應提供必要之資源及協助。

第 27 條 實驗教育機構得設學生家長會；其設置及運作方式，準用同一教育階段家 長參與學校事務相關法規之規定。

1 6

第 28 條 直轄市、縣（市）主管機關於不牴觸本條例之範圍內，得訂定實驗教育之 自治法規或補充規定。

直轄市、縣（市）主管機關訂定前項實驗教育之自治法規或補充規定時，

應邀請熟悉實驗教育之教育學者專家、實驗教育團體代表、家長、教師、

學校行政人員代表及其他相關人士參與。

第 29 條 本條例施行前，已經直轄市、縣（市）主管機關許可辦理之實驗教育，於 本條例施行後，得依原規定繼續辦理至計畫結束止。

第 30 條 依本條例參與實驗教育之學生，得依相關法規規定參加自學進修高級中等 教育畢業程度學力鑑定考試。

依本條例參與高級中等教育階段實驗教育之學生，符合下列情形之一，並 持有直轄市、縣（市）主管機關發給之完成高級中等教育階段實驗教育證 明者，得依相關法規規定，以同等學力報考大學：

一、完成至少三年實驗教育。

二、就讀高級中等學校及參與實驗教育時間合計至少三年。

符合前項情形之一者，其實驗教育證明，應註明已修業完成高級中等教育 階段教育。

第 31 條 本條例自公布日施行。

附件 2

臺北市高級中等以下教育階段辦理非學校型態實驗教育補充規定

中華民國一百零一年一月十日臺北市政府教育局(101)北市教國字第一０一三二０八二二００號函訂頒 中華民國一百零二年十月九日臺北市政府教育局(102)北市教國字第一０二四０五八四三００號函修正 中華民國一百零四年二月二十四日臺北市政府教育局(104)北市教國字第一０四三一六九八九００號函修正 中華民國一百零七年十一月七日臺北市政府教育局(107)北市教國字第一０七六０五九九八二號函修正

一、本補充規定依高級中等以下教育階段非學校型態實驗教育實施條例第二十八條第一項規定訂 定之。

二、受理申請辦理實驗教育之期限於每年四月一日至四月三十日或十月一日至十月三十一日。

受理申請辦理之機關如下：

(一)個人實驗教育：屬國民教育階段者，臺北市政府教育局(以下簡稱教育局)委由戶籍所 在地所屬學區學校（以下簡稱學校）受理申請；屬高級中等教育階段，教育局委由業務 承辦學校受理申請。

(二)團體及機構實驗教育：教育局委由業務承辦學校受理申請。

三、學校應於受理個人申請辦理實驗教育計畫後，成立專案小組，由校長擔任召集人召開會議，

就各申請案件提供建議，其內容包含：

(1) 申請表單填寫之完整性。

(2) 計畫內容之合理性、可行性及預期成效。

(3) 申請者相關教育責任。

學校應於受理申請截止後，七日內召開專案會議，並填具學校建議表及送審案件統計表併 同申請資料，登錄至教育局之非學校型態實驗教育申請暨審議作業系統。

四、設籍學校應協助實驗教育學生之家長辦理下列事項：

(一) 提供學校辦理的親職成長課程或學校圖書館資源。

(二) 協助學生購買學校選用之教科書。

1 8

(三) 提供家長教材教法諮詢，並適時給予輔導。

(四) 通知實驗教育之學生得參與學校定期評量及其他學習評量。但評量成績不列入學 期、學年度及畢業成績等獎項評比。

(五) 申請在學證明之提供，並加註該生為非學校型態實驗教育之學生。

(六) 申請成績證明之提供，並加註該生之成績來源為申請者所提供且為非學校型態實驗 教育之學生。

(七) 提供學生施打疫苗及相關檢查之訊息。

(八) 視學生實際需要，依本市公私立國民小學及國民中學雜費及代收代辦費收支辦法第 4 條規定收取學生團體保險費、書籍費及其他代收代辦費用。

(九) 協助學生申請使用設籍學校之設施、設備。

(十)協助終止實驗教育學生返回學校就讀，並函知教育局。

學生中途終止實驗教育，於任一年級返校就讀，其成績依校務行政之成績系統規定辦理。

惟成績均不列入畢業成績獎項評比。

五、實驗教育計畫通過期程由臺北市高級中等以下教育階段非學校型態實驗教育審議委員會

（以下簡稱審議會）依個案決議之。

六、實驗教育學生之轉出、轉入，依臺北市公立國民小學學生轉學注意事項、臺北市公立國民中 學學生轉學處理要點、高級中等學校學生學籍管理辦法及相關規定辦理。

七、辦理個人實驗教育之學生學習狀況報告書及實驗教育成果報告書，應由學生法定代理人於每 一學年度結束後二個月內，登錄至教育局之非學校型態實驗教育申請暨審議作業系統，學生 已成年者，由本人完成登錄。有設籍學校者，由設籍學校檢核後於系統送出。

辦理團體實驗教育及機構實驗教育者，應於每學年度結束後二個月內，為期三年以上之實驗 計畫於計畫結束當學年應併提出實驗教育成果報告書，由團體及機構代表人登錄至教育局之 非學校型態實驗教育申請暨審議作業系統，屬國民教育階段者，由教育局備查；屬高級中等 教育階段者，由教育局核定。

八、教育局應辦理實驗教育學生及團體之訪視，其訪視項目如下：

(一)課程與教學。

(二)學習評量。

(三)教學資源及師資。

(四)團體實驗教育者之場地、師資、財務規劃及收退費情形。

教育局視需要，得請審議會指定委員赴實驗教育機構進行訪視、調查。

九、為保障實驗教育學生受教權益，團體、機構實驗教育之學生，有下列情形之一，該團體、機 構代表人，並應主動提供書面資料向設籍學校通報。

(一) 有強迫入學條例及國民中小學中途輟學學生通報及復學輔導辦法規定之應入學未入學或 中途輟學。

(二) 有家庭暴力防治法規定之家庭暴力、性侵害犯罪防治法規定之性侵害犯罪、兒童及少年 性剝削防制條例規定之兒童或少年性剝削、性別平等教育法規定之性侵害、性騷擾、性 霸凌或人口販運防制法規定之人口販運。

(三)有社會救助法規定之社會救助需要、兒童及少年福利與權益保障法規定之發展遲緩、家 庭遭遇經濟、教養、婚姻、醫療等問題致有未獲適當照顧之虞，或同法第五十三條第一 項各款規定情形之一。

(四)為身心障礙者，有身心障礙者權益保障法第七十五條各款規定情形之一。

(五)其他法規規定學校有通報義務。

參與國民教育階段個人實驗教育之學生，由原學區學校辦理通報；屬高級中等教育階段，

與學校合作者，由合作學校辦理通報；未與學校合作者，由學生法定代理人向教育局辦 理通報，學生已成年者，由本人向教育局辦理通報；參與團體、機構實驗教育之學生有 上述情形，由團體、機構以書面資料，提供設籍學校協助辦理通報。

十、本補充規定相關書表格式，由教育局定之。

2 0

附件 3 臺北市「高級中等以下教育階段非學校型態實驗教育」作業流程圖

(高中個人實驗教育申請適用)

附件 4：臺北市 110 學年度第 1 學期高中教育階段非學校型態實驗教育 個人申請表

日

學 生 基 本 資 料

姓名 性別

□男

□女

身分證 統一編號

出生 日期

民國 年 月 日

英文姓名

大小寫、逗點需與護照相同

家長或 監護人

申請次數

□初次申請高中教育階段

□賡續申請高中教育階段：本次為第 次 自 學年度第 學期起至今共計 年

是否與學校 合作

□不與學校合作

□擬與學校合作: 市 學校 高中職 科

目前就學 情形

□ 已入學（就讀校名: 科別： 、年級:

）

□ 休學中(自 年 月 日辦理休學，迄今共 學期)

□ 未入學(非國中應屆畢業生)

□ 國中升高一新生

申請 實驗教 育年級

自 年級 上/下 學期 至

年級 上/下 學期 止

戶籍地址

聯絡 電話

電話:

手機:

鑑定安置 經各縣市特殊教育學生鑑定及就學輔導會鑑定為特殊教育學生：□是 □否 □持身心障礙手冊.

專長類別 □一般申請 □專長項目： (體育、音樂、美術、舞蹈…等) 申請類型 □高中普通科 □高職 科

實驗教育 辦理期程

自 110 學年度第 1 學期 至 學年度第 學期 止

申 請 人

姓名 性別

□男

□女

身分證 字號

出生 日期

年 月 日

地址 戶籍住址： 聯絡 電話:

2 2

基 本 資 料

寄件地址： 電話 手機:

常用電子 信箱

實驗教育相關權利義務訊息常以電子郵件通知，請留可連絡申請人之E-MAIL

與學生

關係

現職 學歷

經歷

家長簽章 父 母

注 意 事 項

1.請先至系統https://tpnee.tp.edu.tw 註冊，填妥系統上個人申請表，下載、列印出紙本(共 3 張)；或以此檔案打 好附件4-個人申請書、家長同意書及家長需求表(共 3 張)，列印紙本，家長親筆簽章後，將正本於當年度 4 月30 日或 10 月 31 日前，寄至中心(104089 臺北市中山區吉林路 110 號 6 樓)，並請掃描三張親簽紙本與個 人實驗教育計劃(附件 5)合併為一個 PDF 檔案上傳系統「實驗計畫書」項目中。

2.擬「與學校合作」者，請將附件 4-個人申請表、附件 5-個人實驗教育計劃及附件 6-學校合作計畫書合併一 個PDF 檔案上傳系統「實驗計畫書」項目中，並提早將檔案及紙本資料送達學校教務處；「4 月份申請國中升 高一新生」且「擬與學校合作」者，待放榜後請主動與中心聯繫，再送交檔案及紙本資料至學校教務處；學校 召開會議後，修正並核章的實驗教育計畫及合作計畫均需上傳系統「實驗計畫書」項目更新。

3.請務必於申請期限內完成線上個人申請表填寫及各項資料電子檔上傳:實驗計畫書(含附件 4-個人申請表 3 張、附件6 與學校合作之計畫書)、教學人員名冊學歷經歷證明文件、教學環境資料、學生戶口名簿或三個月 內戶籍謄本(兩者均須為詳細記事)，前述各項要件如有缺漏視同申請未完成，將不進行實質審議程序。

4.申請期間內上傳檔案皆可重複修正，惟重新上傳之檔案將覆蓋前一檔案，請於申請截止前再次確認檔案完備。

5.學生參與非學校型態實驗教育計畫涉及其重大權利義務，應由學生之父母雙方（即法定代理人）共同行使，以

符法制。家長簽章的部分請親簽、勿以電腦打字。

家長同意書

立同意書人 、 ，同意本人子女 .

申請辦理 110 學年度第 1 學期高級中等教育階段非學校型態實

驗教育。

此致

臺北市高級中等以下教育階段非學校型態實驗教育審議會

立書人：父 （簽章）

母　　　　 （簽章）

中華民國 110 年 月 日

註：學生參與非學校型態實驗教育計畫涉及其重大權利義務，應由學生之父母雙方

（即法定代理人）共同行使，以符法制。

2 4

家長需求表

 不與學校合作者，表格請寫「無」，請簽名。

 ^{擬與學校合作} (含 4 月份國中升高一新生)，請填寫以下項目。

項目 擬與學校合作，需請學校協助事項

(身心障礙學生或已接受學校輔導諮商學生，有需學校協助，應予載明)

申請人 (法定代理人) 簽章： .

附件 5

臺北市 110 學年度第 1 學期高級中等教育階段 非學校型態實驗教育

個人實驗教育計畫書

申請人： ____________

學 生： ____________

申請次數： □初次申請高中教育階段

□賡續申請高中教育階段：本次為第____次，

自____學年度第____學期起，至今共計____年。

合作情形：□不與學校合作

□擬與學校合作：_____縣/市 學校：___________

(需檢附合作計畫)

申請類型：□高中普通科 □高職 ________科

申請期程：110 學年度第 1 學期～____學年度第___學期，

共___學期

申請年級：___年級 上 / 下 學期 至 ___年級 上 / 下 學期 申請日期：中華民國 110 年____月____日

2 6

個人實驗教育計畫 目錄

次 項目 頁碼

壹 理由及教育方式 ○○

貳 學生現況描述

（含生活照、初次申請附在學證明） ○○

参 課程內容

（含學習科目、師資、教材教法、評量方式） ○○

肆 學習日課程表 ○○

伍 預計學習進度表 ○○

陸 教學資源 ○○

柒 預期成效 ○○

捌

附件

一、教學人員名冊、學歷、經歷證明文件 二、教學環境之照片

三、學生戶口名簿影本或三個月內戶籍謄本

○○

壹、理由及教育方式

一、理由：（為什麼想要申請非學校型態實驗教育）

（一）父母的想法

（二）孩子的意見

二、教育方式（請簡要說明採用的方式）

2 8

貳、學生現況描述

具體描述：

「

初次申請高中實驗教育者 」 請於第九項，檢附目前或最近在學相關證明（如成績單、

畢業證書、在學證明等，目前休學者，除成績單外，請務必檢附休學證明）。

一、個性描述：

3 0 學生近期生活照

二、興趣與專長：

三、健康狀況：

四、學習態度：

五、家庭成員：

六、人際互動：

七、特殊表現：

八、為身心障礙學生或已接受學校諮商輔導學生：

□否

□是，請續填：

1.□經縣市政府薦輔會鑑定 □持身心障礙手冊，障礙類別為： . □曾持續接受輔導老師、心理諮商師或醫師之晤談或治療

2.身心障礙學生證明文件：

3 2

九、「初次申請高中實驗教育者」請務必檢附目前或最近在學相關證明於下方，如成績 證明單、畢業證書、在學證明等，目前休學者，除成績證明單外，請務必檢附休學證 明。賡續申請者本項免附。

参、課程內容

1.師資請檢附教學人員學歷、經歷證明於【捌、附件一】。

2.學習科目於【參、課程內容】、【肆、學習日課程表】及【伍、預計學習進度表】須一致。

3.欲與學校合作者，學校合作計畫【貳、課程與教學之實施】、【肆、師資】科目與師資須與 本表一致。

項 目

學習科目

教材取材內容

或使用版本 師資 教法 學習評量方式

（若表格不足，請自行增列)

3 4

肆、學習日課程表

星期

時間 星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 備註

08:00-09:00

（若表格不足，請自行增列。)

伍、 預 計 學 習 進 度 表 【 110 學 年 度 第 1學期】

月 份

週

次 日期 備註

各科教學進度

核心課程 活動課程 特色課程

（填科目） （ 填 科 目 ）

（ 填 科 目 ）

（ 填 科

目 ）

（ 填 科

目 ）

（ 填 科

目 ）

（ 填 科 目 ） （ 填 科 目 ）

3 6

月 份 週

次 日期 備註

各科教學進度

核心課程 活動課程 特色課程

（填科目） （ 填 科 目 ）

（ 填 科 目 ）

（ 填 科

目 ）

（ 填 科

目 ）

（ 填 科

目 ）

（ 填 科 目 ） （ 填 科 目 ）

（ 倘 表 格 不 足 各 欄 位 均 可 自 行 增 列 。 欲 申 請2 個 學 期 實 驗 教 育 便 須 有 2 個 學 期 的 學 習 進 度 表 ， 以 此 類 推 )

3

預 計 學 習 進 度 表 【 110 學 年 度 第 2學期】

月 份

週

次 日期 備註

各科教學進度

核心課程 活動課程 特色課程

（填科目） （ 填 科 目 ）

（ 填 科

目 ）

（ 填 科

目 ）

（ 填 科

目 ）

（ 填 科

目 ）

（ 填 科 目 ） （ 填 科 目 ）

3 8

月 份 週

次 日期 備註

各科教學進度

核心課程 活動課程 特色課程

（填科目） （ 填 科 目 ）

（ 填 科

目 ）

（ 填 科

目 ）

（ 填 科

目 ）

（ 填 科

目 ）

（ 填 科 目 ） （ 填 科 目 ）

（倘表格不足各欄位均可自行增列。 欲申請 2個學期實驗教育便須有2個學期的學習進度表，以此類推)

3

陸、教學資源

一、請從家庭、社區、學校、社會等各面向，包含軟體、硬體、人力資源……

等，逐項條列將運用之教學資源

面向 教學資源

家庭

1.

2.

3.

社區

1.

2.

3.

學校

1.

2.

3.

社會

1.

2.

3.

其他

4 0

二、家長需求表 (與附件 4-家長需求表相同)

 不與學校合作者，表格請寫「無」。

 ^{擬與學校合作} (含 4 月份國中升高一新生)，請填寫以下項目。

項目

擬與學校合作，需請學校協助事項

(身心障礙學生或已接受學校輔導諮商學生，有需學校協助，應予載 明)

4

柒、預期成效

（所列各科目教學評量，期望達成之成效及標準）

面向 預期成效概述

科目 教學

個人 特色

其他

（倘表格不足，請自行增列。)

4 2

捌、附件

附件一：教學人員名冊

學歷、經歷證明文件

請依據【参、課程內容】科目及師資名單，詳列如下。

一

姓名 稱謂

學歷 經歷 現職 教學 科目

二

姓名 稱謂

學歷 經歷 現職 教學 科目

三

姓名 稱謂

學歷 經歷 現職 教學 科目

4

（倘表格不足，請自行增列。)

任教科目師資之學歷、經歷證明影本 1 (請根據任教科目師資數，依此格式自行增刪)

影本 1 說明：

任教科目師資之學歷、經歷證明影本 2 (請根據任教科目師資數，依此格式自行增刪)

影本 2 說明：

4 4

附件二：教學環境之照片 （至少 2 張）

照片 1

照片 1 說明：

照片 2

4

照片 2 說明：

附件三：學生戶口名簿影本或三個月內戶籍謄本(兩者須為詳細記事)

4 6

4

附件 6:學校合作計畫書

110 學年度第 1 學期高級中等教育階段 非學校型態實驗教育個人與學校合作計畫

□初次申請高中教育階段

□賡續申請高中教育階段

合作學校： 縣 /市 高中職

合作科別： 科

合作年級： 年級

申 請 人： . 學 生： .

合作計畫期程：110 學年度第 1 學期～____學年度第___學 期

共___學期

合作計畫時間：自 110 年 8 月 1 日至___年___月___日止

中華民國 110 年 ___ 月 _{___} 日

4 8

110 學年度第 1 學期高級中等教育階段非學校型態實驗教育 個人與 ○○ 學校合作計畫 摘要表

申請日期：110 年 月 日

學 生

基 本 資 料

姓名 性別 □男 □女

出 生 日 期

年 月 日 身分

證字 號

學籍

狀況 □已入學取得學籍 □未入學取得學籍 合作

學校 ________縣/市 學校：____________ 科別：________

目前就讀 年級

□高一 □高二 □高三

□休學中(自 年 月 日辦理休學，迄今共計 學期)

申請合作 期程

110 學年度第 1 學期～____學年度第___學期 共___學期 自110 年 8 月 1 日至____年____月_____日止

_____年級上/下學期 至 _____年級上/下學期 具特殊教

育學生身 分

□否 □是

□資賦優異 □身心障礙 類別：

.

法定 代理 人 戶籍地址

聯 絡電 話

家用：行動：

申 請 人

基 本 資料

姓名 性別 □男 □女

出 生 日 期

年 月 日 身 分

證

字號 學歷 現職

戶籍 住址

□同上 聯

絡 電話

家用：

行動：

與學 生關

係 家長簽章 父 母

以下欄位由合作學校填寫 申請人

應 備 資

料 □個人申請書、家長同意書及家長需求表 □個人實驗教育計畫 □學校合作計畫

4

合 作 計 畫

通 過 項 目

□實驗目的及方式 （應與實驗教育計畫相符）

□成績之評量

□校內活動之參加

□預期成效（應與實驗教育計畫相符）

□課程與教學之實施

□師資

□學雜費收取協議

□其他有關實驗教育之事項 對身心障礙學生的特殊教育或已

接受輔導諮商學生需求支援服務 及建議

校內委員會 審議

□通過合作計畫申請 □未通過合作計畫申請 審議日期：110 年 月 日

承辦人 教務主

任 校長

合作計畫書 目錄

次 項目 頁碼

壹 實驗目的及方式 ○○

貳 課程與教學之實施 ○○

参 成績之評量 ○○

肆 師資 ○○

伍 校內活動之參與 ○○

陸 學生費用收取 ○○

柒 預期成效 ○○

捌 其他有關實驗教育之事項 ○○

玖 合作計畫檢核表 (需家長及學校簽章) ○○

5 0

壹、實驗目的及方式 (應與實驗教育計畫相符)

一、目的(重點說明如下，請敘明學生申請實驗教育之目的)

(一)實驗教育的目的應為保障學生學習權及家長教育選擇權，提供學校型態以外之其他教育 方式及內容。

(二)實驗教育的目的不應為準備升學考試，而規劃參加補習教育。

(三)實驗教育之理念，應以學生為中心，尊重學生之多元文化、信仰及多元智能，課程、教 學、教材、教法或評量之規劃，應以引導學生適性學習為目標校內教學問題及校園師生 衝突等事件，不宜利用實驗教育作為解決問題之方式。

二、方式(重點說明如下，請敘明學生實施實驗教育之方式)

(一)實驗教育之實施方式，應有如下具體安排，以符合實驗教育精神。

(二)應有實際教學活動，不宜僅安排學生在家或補習班觀看教學影片。

(三)應安排實質具有與教學內容相關專長者擔任指導，不宜僅安排學生在家自行修習課業。

5

貳、課程與教學之實施 (重點說明如下，請敘明學生課程與教學之實施)

一、課程、教學計畫應與實驗目的及預期成效相符。

排定「自學課程與課綱必修科目相對應學分表」，並符合學生畢業之學分。「十二年國 民基本教育課程綱要總綱」規定，高級中等學校之畢業學分條件為應修習總學分180 學分畢業之最低學分數為150 學分成績及格；其中部定必修及校定必修至少需 102 學 分且成績及格；選修學分至少需修習40 學分且成績及格。(十二年國民基本教育課程 綱要總綱實施前學生重讀、轉學或復學者，請依高級中等學校學生學習評量辦法第28 條辦理)

參考範例：

個人實驗教育課程科目與課綱必修科目相對應學分表 科別：______________________

部定必修科目 學分 個人實驗教育

課程科目 學分 學分

取得方式 評量方式

高一英文 4 英語歌劇 4 □回校修課

□自行排課 英文口試

高一國文 4 文學賞析 4 □回校修課

□自行排課 繳交報告

高一數學 4 積木設計 4 □回校修課

□自行排課 參加期中考

高一生物 2 生態參訪 2 □回校修課

□自行排課 繳交報告

… … … … □回校修課

□自行排課 …

高二英文 4 新聞英文 4 □回校修課

□自行排課 繳交報告

… … … … □回校修課

□自行排課 …

… … … … □回校修課

□自行排課 …

高三國文 4 白話文 4 □回校修課

□自行排課 參加期中考

5 2

… … … … □回校修課

□自行排課 …

二、預定使用學校之設施、設備、服務(對身心障礙學生的特殊教育或對已接受輔導諮商學生需求 支援服務，特殊教育學生申請專業團隊服務、借用教育輔具等)。

參考範例：(請依學生實際課程需求敘明)

實驗教育學生預定使用學校之設施、設備、申請服務表

使用時間 使用之設備 使用之設施/申請服務 備註 110 學年度

第一學期 鋼琴 音樂教室

110 學年度

第二學期 3D 列印機 生活科技教室

… … …

… … …

(特殊教育學生使用)

實驗教育特殊教育學生申請專業團隊服務、教育輔具表

申請服務期間 申請之教育輔具 申請之專團服務 備註 110 學年度

第一學期 FM 調頻系統 110 學年度

第二學期 職能治療/物理治療

… … … …

5

參、成績之評量 (重點說明如下，請敘明學生成績之評量)

（請依學生實際學習狀況訂定)

一、申請人應與合作學校共同擬定學生之學習評量方式，並敘明學生取得學分之標準。

(一)一般學生：依高級中等學校學生學習評量辦法相關規定或申請人與學校共同擬定之標準，

定明學生取得之學分之標準。

(二)特殊教育學生：依特殊教育課程教材教法及評量方式實施辦法相關規定，及學生個別化 教育計畫(IEP)或個別輔導計畫(IGP)執行。

二、敘明學生是否參加校內繁星排序

(一)參加繁星排序，其成績評定方式：例如：學生參加各科平時考試、期中及期末考。

(二)不參加校內繁星排序，其成績評分方式：例如：學生參加期中及期末考、繳交讀書心得 報告、口試。

5 4

肆、師資 (請依實際任教科目敘明師資)

依「高級中等以下教育階段非學校型態實驗教育實施條例」，實驗教育之教學，應由實 質具有與教學內容相關專長者擔任，不宜僅安排學生在家自行修習課業。

參考範例：

任教科目應與合作計畫【貳、課程與教學之實施】「個人實驗教育課程科目與課綱必修科目 相對應學分表」之科目對應

任課師資一覽表

任教科目 姓名 學歷 備註

燈光及音效 王○○ 國立○○大學○○系 碩士 1.○○基金會專任教師 2.…

文學賞析 陳○○ ○○ ○○

… … …

… … …

5

伍、校內活動之參與 (請依實際需要敘明參與之活動)

參考範例：

實驗教育學生參與校內活動一覽表

活動項目/課程 時間 地點 備註

生物實驗課程 上、下學期 學校實驗室 與班上同學共同上課

○○社團活動 上學期 校內○○大樓 ○○

… … … …

陸、學生費用收取 (請申請人與學校共同檢視費用收取之合理性)

一、學費及雜費。

二、游泳池清潔費。

三、網路使用費。

四、家長會費。

五、其他代收代辦費用。

六、……。

柒、預期成效 (應與實驗教育計畫相符)

一、依「高級中等學校學生學習評量辦法」第27 條第 1 項第 1 款規定取得畢業證書或依第 2 項規定取得修業證明書。

二、提升學生學習成效……。

三、教導學生生涯規劃……。

四、……。

5 6

捌、其他有關實驗教育之事項

一、合作學校修正計畫書，應邀請申請人共同參與，並將以下資料合併一個檔案，臺北市學 校上傳至臺北北市非學審議系統（https://tpnee.tp.edu.tw）「校內審查紀錄」

項目中，非臺北市學校請聯繫臺北市實驗教育中心(2562-6552 轉 12)將檔案寄給高中 承辦人，以利審議會審查。

(一)會議紀錄及簽到表

(二)修正後個人實驗計畫及已核章的學校合作計畫

(三)申請學生若為特殊教育學生，合作學校應於計畫書中檢附鑑輔會證明、當學期校 內IEP 或 IGP 計畫及特推會會議紀錄。

二、申請學生及實驗教育辦理者(申請人)應依「高級中等教育階段實驗教育學生學習歷程檔 案作業要點」於教育部國民及學前教育署每年規定時間內，登錄、上傳及提交學生學習 歷程檔案至「全國高級中等學校實驗教育學生學習歷程填報平臺」。

玖、合作計畫檢核表

依據高級中等以下教育階段非學校型態實驗教育實施條例第16 條規定，參與高級中等

教育階段實驗教育之學生，擬同時取得高級中等學校學籍者，應依高級中等學校多元入學招

生辦法之規定入學，並由其法定代理人就課程與教學之實施、成績之評量、校內活動之參與、

學雜費之收取及其他有關實驗教育之事項，與該學校擬訂合作計畫，經學校報主管機關許可

後進行合作。

前項學生修業期滿，依高級中等學校學生學習評量辦法或與學校之合作計畫所定評量方

式評量；成績及格者，由設籍學校依高級中等教育法相關規定，發給畢業證書或修業證明書。

5

為有效協助學校與個人合作計畫權責敘明清楚，故請雙方於完成合作計畫書後檢附合作

計畫檢核表1 份 (如下合作計畫檢核表)。

5 8

110 學年度第 1 學期高級中等教育階段非學校型態實驗教育 個人與 ○○ ^{學校合作計畫檢核表}

填寫日期：110 年 月 日

序 項目 檢核說明 檢核

確認

一 學生學籍管理 是否敘明依學校規定完成註冊，確認在籍事實。 是□

否□

二 學習活動安排 是否敘明依報局核定之申請書及與學校合作計畫書 實施，與校方達成學習科目及學分認定方式。

是□

否□

三 學習參與管理

是否敘明學生返校參與定期評量與出席活動項目，

若無法出席定期評量其補考與成績計算的方式。

是□

否□

四 出席生活管理

是否敘明學生到校上課、考試或出席活動等，其作 息、服裝儀容符合學校規定。

是□

否□

五 學期成績評量

1.是否敘明參與或不參與定期考察及日常考察科 目、成績計算方式及不及格時的補考重修等。

2.是否敘明學生評量成績方式，成績列入或不列 入學校比序、繁星推薦及申請各項獎助學金之 依據。

是□

否□

六 參加各項競賽 是否敘明由學校指派參加或自行報名參加校內外競 賽的規定，如演講、體育、才藝等。

是□

否□

七 學生畢業條件

是否敘明依「高級中等以下教育階段非學校型態實 驗教育實施條例」第 16 條規定：「成績及格者，

由設籍學校…給畢業證書或修業證明書」。

是□

否□

5

八 提供升學協助

是否敘明協助學生參加模擬考、學測及指考等各項 升學考試報名試務作業及升學分發作業。

是□

否□

九 繳交相關費用 是否敘明需要繳交費用項目，如書籍費(若有領 書)、學生團體保險費及家長會費等。

是□

否□

十

學 生 輔 導 及 特 教 需 求 支 援 及 建議

是否敘明對身心障礙學生的特殊教育支援或已接受 輔導諮商學生協助及建議。

是□

否□

十

一 學生學習歷程 是否敘明學生學習歷程檔案事宜。 是□

否□

十

二 備註

1.是否敘明若申請變更合作計畫，包括科目或實 行方式等，衍生成績評量及相關權益受損由學 生或校方負責。

2.其他未盡事項_____________________

是□

否□

申請人 (法定代理人)簽章： .

合作計畫學校代表人簽章： .

6 0