【附表一】
109 學年度高級中等學校特色招生專業群斜甄遷入學報名表(範例)
甄選學校 函中教育會考
准考證號碼 考 生
勿
主真甄選手
4
班考生編號 (准考證號碼)
學校填寫，考生勿填
姓名 4性 別 口男 口女
黏貼二吋
半身脫帽照 片一張(背面 須主主明姓
名) 身分證
統一編號 出生年月日 年月 日
肆/畢業 學校
縣/市 園中 畢業學校電話
( ) 口應屆畢業生:三年 班已畢業生口同等學力
報名身分
口一般生口身障生(檢附 證明文件) 口原住民(梅附 證明文件)
口其他:
u
食附證明文件)身分證正面影印本黏貼處 (請實貼)
身分詮統一編號、出 生年月 日請影印清楚 註 :無 身 分證者，亦可用健保IC 卡或戶
口 名簿影 印本代替 收 費標準
口低收入戶子女
(被附 「低收入戶證明 文件影 印本」及
「戶口名簿影印本 J ) 口宜*血親尊親屬文領失業給付
(檢附「失業【再】認定、失業給付申 請 書 暨給付收據」或 「再認定收執聯 」及
「戶口名簿影印本 J )
口中低收入戶
(檢附「中低收入戶證明文件影 印本」及
「戶口名簿影 印本 J )
家長(或監護 人)簽名
關條
往家電話 行動電話
通訊地址 口口口 (請寫 郵遞區號)
註:1. 本人已 閱讀簡章內容，並同意遵守測驗簡章內之各項規定。
2.本人向各招生單位報名 峙，即同 意該 主辦單位得向國立臺灣師範大學心理與教育測驗研究發 展 中心申 請使用 本人資料及國中教育 會考成績。
考生簽名 (考生須親自 簽名)
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