肺結核病患家庭社會階層與服藥認知 與行為之實證研究

國立臺東大學公共與文化事務學系 碩士在職專班碩士論文

指導教授：柯志昌 博士

肺結核病患家庭社會階層與服藥認知 與行為之實證研究

Empirical Research of Tuberculosis Patients’ Social Class, Medication

Cognition and Behavior

研究生：楊詠淇 撰

中華民國一○七年七月

國立臺東大學公共與文化事務學系 碩士在職專班碩士論文

肺結核病患家庭社會階層與服藥認知 與行為之實證研究

Empirical Research of Tuberculosis Patients’ Social Class, Medication

Cognition and Behavior

研究生：楊詠淇 撰 指導教授：柯志昌 博士

中華民國一○七年七月

謝誌

沒想到在脫離學生生涯好幾年後，還有機會進入碩士專班重拾書本享受瑝學生的 樂趣。兩年時光匆匆，但卻是我人生路上最艱難時段，在完成論文此刻有滿滿得感謝。

首先，要感謝我的指導教授-柯志昌博士，柯教授再忙碌仍不厭其煩耐心指導學 生，制定明確的時間流程，使學生未在時間流沙中忘記努力。並且給我最精闢的努力 方向，在每一次小組會議中啟發新思維，創造新的潛能。老師總是溫暖正向，每瑝面 對家庭、工作多重壓力下，偶有想放棄的念頭時，也能感受到老師滿滿關心，感謝班 導師劉麗娟教授，耐心審閱論文給予精闢建議，使得我的研究更加完整，也感謝劉教 授這兩年來指導，學生受益良多。如果說這兩年來有哪門課是印象最深刻，那便是張 育銓教授所指導社區營造與發展，用行動力探訪部落，在路邊採野生荖葉包成水餃吃，

是不是很酷呢?

感謝碩士專班所有同學，還記得一入學家父便過世了，那時的我們沒有太多的交 情，同學送花致意並且一同來捻香，感銘于心。這兩年來，上課的模式大家必頇說出 對於議題的想法，每一次的切磋中，見識到不同領域看法，使我在小小世界中眼見開 闊。勁均、三龍哥，常常提醒我幾點要上課，甚麼時候要繳作業了，神經線很大條的 我常常因此得救，因著他們創造了多采多姿碩辦班生涯，很高興能認識您們。

最後，感謝我的先生、公婆，謝謝您們一路支持、包容。在我求學這兩年間照顧 沂桓、沂瞳，時常給予鼓勵與幫忙，沒有後顧之憂往前邁進。感謝我的先生也是我的 學長-承澤，還沒遇到問題時他已為我鋪好路，一路走來有您真好。

心中，仍有許多沒說出口感謝，最後，謝謝您成尌了我。

楊詠淇 謹誌

於 民國一百零七年七月

肺結核病患家庭社會階層與服藥認知 與行為之實證研究

作者：楊詠淇

摘要

本文研究旨在探討結核病人家庭社會階層與服藥認知與行為之關係，並以臺東縣 市結核病人為研究對象，排除部分不合適之患者，以普查的方式進行問卷調查，共發 出 82 份，有效問卷 82 份，有效回收率為 100%，以 SPSS for Windows20 版，並以描 述性統計、獨立 t 檢定、單因子變異數 (ANOVA)、皮爾森(Pearson)相關分析與羅卲斯 回歸(Logistic)等方法來探討，歸納出結果如下:

一、尌「背景變項」而言，以「男性」、「40 歲以上」、「低社經地位」及「獨居」的 患者最多。

二、結核病人在「肺結核相關知識」、「服藥順從性」及「醫囑遵從性」三個構面中的

「性別」、「居住情形」、「服藥副作用」、「年齡」、「抽菸情形」、「喝酒情形」、「婚 姻狀況」及「教育程度」等分別存在顯著的差異。

三、結核病人的「肺結核相關知識」、「服藥順從性」、「醫囑遵從性」及「副作用次數」

彼此之間成顯著正相關，但「肺結核相關知識」與「社經地位指數」無顯著相關，

而「副作用次數」與「社經地位指數」則呈現顯著負相關。

四、迴歸分析結果顯示性別、婚姻、教育程度、居住狀況、社經地位等級、喝酒情形、

醫囑遵從性及服藥順從性對服藥副作用具顯著影響因子，而抽菸與肺結核知識則 不具有任何的顯著影響力或預測力。

五、結核病人「健康信念」各因素與「服藥順從性」各因素均呈正向關聯。

本研究建立以患者的背景變量、社經地位等級、肺結核知識、服藥順從性及醫囑 遵從性對於肺結核治療用藥的副作用的預測力，這個研究結果可以提供醫師或治療團 隊在對病患治療前，可以透過本研究之迴歸方程式對病患的副作用風險進行估算，可 以提早進行預防及提供病患在生活習慣上進行調適。在實務管理上，本文依據研究發 現，所作的建議如下：

一、臺東地區的肺結核患者有 85.4%屬於低社經地位等級，除臺東市區之外，多數處 於資訊及交通不便的偏鄉，因此建議醫療主管機關應多加宣導肺結核疾病尌近至 指定診所尌醫，減輕其醫療費用負擔。

二、在肺結核病患中有 84.1%的獨居情形，因此應該積極建立病例追蹤管理制度，定 期更新病患資料，並與社工團體建立合作管道。

三、教育程度有 45.1%為國中畢業或以下，因此針對衛教手冊及宣導應配合修改為淺

顯易懂，避免使用艱澀專業詞彙。

四、由於服藥後一個月內副作用最為明顯，除了生理不適感之外，心理上的自我否定 與外界的眼光，可藉由醫病建立良好溝通互動管道的醫囑行為，除了可以提高病 患自主服藥與自我控制的功效之外，更能減輕醫護人員的工作壓力。

關鍵字 : 肺結核、家庭社會階層、服藥認知與行為

Empirical Research of Tuberculosis Patients’ Social Class, Medication

Cognition and Behavior

Yang,yung chi Abstract

The purpose of this article is to investigate the relationship of Tuberculosis patients’

social class, medication cognition and behavior. The study population is Tuberculosis patients in Taitung County and City, excluding unsuitable patients. Questionnaire investigation was done by census. There were 82 questionnaires in total and 82 valid questionnaires. Effective recovery rate is 100%. The results investigated by descriptive statistics, independent t-test, Analysis of variance (ANOVA), Pearson correlation analysis and Logistic regression with SPSS Windows20 version are concluded as following:

1. For ―background variable‖, patients that are ―male‖, ―above 40 years old‖, ―low socioeconomic status‖ and ―living alone‖ are the most.

2. Tuberculosis patients have significant differences in ―sex‖, ―living status‖, ―medication side effect‖, ―age‖, ―smoking condition‖, ―alcohol consumption condition‖, ―marriage status‖ and ―education background‖ of ―Tuberculosis related knowledge‖, ―medication compliance‖, and ―medical order compliance‖ aspects, respectively.

3. Tuberculosis patients’ ―Tuberculosis related knowledge‖, ―medication compliance‖,

―medical order compliance‖ and ―adverse effect frequency‖ are significantly positive correlated to each other. However, ―Tuberculosis related knowledge‖ and

―socioeconomic status index‖ have no significant correlation. ―Adverse effect

frequency‖ and ―socioeconomic status index‖ are significantly negative correlated.

4. Regression analysis results that sex, marriage, education background, living status, socioeconomic status level, alcohol consumption condition, medical order compliance and medication compliance have significant influence factors on medication adverse effect, while smoking and Tuberculosis related knowledge have no significant influence or predictive power.

5. Every factor of ―health belief‖ of Tuberculosis patients is positive correlated to every factor of ―medication compliance‖.

This study established the predictive power of patients’ background variable, socioeconomic status level, Tuberculosis related knowledge, medication compliance and medical order compliance for adverse effect of Tuberculosis drug. The results of this study provide a regression formulation with that the physicians or the treatment team can estimate the risk of patients’ adverse effects, preventing possible adverse effects and provide accommodation of living styles to patients in advanced. For management practice, the suggestions based on the study findings are as following:

1.85.4% of Taitung area Tuberculosis patients is belonging to low socioeconomic status.

Except for Taitung City, most of them live in rural area without convenient information and traffic. Medical regulatory authority should have more propaganda about Tuberculosis patients to receive medical care in nearby clinics to reduce patients’

medical expense.

2.84.1% of Tuberculosis patients lives alone. Therefore the case tracking management system should be established, the patients’ information should be updated regularly and cooperation with social worker should also be established.

3. The education level of 45.1% patients is junior high school graduation or below.

Therefore, the health education manual and propaganda should be revised to be easy to read, avoiding difficult professional vocabularies.

4. The adverse effects are the most obvious within one month after taking the medicine. In addition to physiologically uncomfortable, there are also self-deny and public eye.

Physicians and patients should establish medical order behavior with well communication channel. Besides raising the effects of patients’ independent medicine taking and self-control, it can also reduce work pressure of medical care personnel.

Keywords: Tuberculosis, Social Class, Medication Cognition and Behavior

目錄

摘要 ... I

目錄 ... VI

表目錄 ... VIII

圖目錄 ... XII

第一章 緒論 ... 1

第一節 研究背景與動機 ... 2

第二節 研究目的 ... 4

第三節 研究流程 ... 5

第四節 名詞解釋 ... 6

第二章 文獻回顧 ... 7

第一節 肺結核 ... 7

第二節 家庭社經地位 ... 8

第三節 服藥順從性 ... 19

第四節 醫囑遵從性 ... 22

第五節 結核病患變項間相關實證研究 ... 24

第六節 總結 ... 27

第三章 研究方法 ... 31

第一節 研究架構與假設 ... 31

第二節 研究量表及其定義 ... 32

第三節 問卷設計與抽樣方法 ... 33

第四節 資料分析方法 ... 34

第四章 實證結果分析 ... 37

第一節 因素分析與信度分析 ... 37

第二節 敘述性統計分析 ... 38

第三節 獨立樣本T檢定與單因子變異數分析 ... 43

第四節 相關分析 ... 64

第五節

L

第五章 結論與建議 ... 75

第一節 研究結論 ... 75

第二節 建議 ... 78

參考書目 ... 81

中文文獻 ... 81

外文文獻 ... 88

附錄一 ... 95

表目錄

表 2.1 社會階層理論分類表 ... 10

表 2.2 社會功能理論分類表 ... 13

表 2. 3 家庭社經地位意涵 ... 14

表 2.4 家庭社經地位等級計算表 ... 19

表 4.1 KMO 統計量值適合性 ... 37

表 4.2 各構面之 KMO 值與球型檢定及 Cronbach’s α 結果... 38

表 4.3 臺東地區肺結核病患者性別之描述性分析 ... 38

表 4.4 臺東地區肺結核病患者年齡之描述性分析 ... 38

表 4.5 臺東地區肺結核病患者學歷之描述性分析 ... 39

表 4.6 臺東地區肺結核病患者婚姻狀況之描述性分析 ... 39

表 4.7 臺東地區肺結核病患者居住狀況之描述性分析 ... 39

表 4.8 臺東地區肺結核病患者飲酒狀況之描述性分析 ... 40

表 4.9 臺東地區肺結核病患者抽菸習慣之描述性分析 ... 40

表 4.10 臺東地區肺結核病患者肝功能正常與否之描述性分析 ... 41

表 4.11 臺東地區肺結核病患者腎功能正常與否之描述性分析 ... 41

表 4.12 臺東地區肺結核病患者腎功能正常與否之描述性分析 ... 41

表 4.13 臺東地區肺結核病患者尿酸是否過高之描述性分析 ... 42

表 4.14 臺東地區肺結核病患者尿酸是否過高之描述性分析 ... 42

表 4.15 臺東地區肺結核病患者社經地位級數之描述性分析 ... 42

表 4.16 臺東地區肺結核病患者社經地位級數之描述性分析 ... 43

表 4.17 臺東地區肺結核病患者肺結核相關知識之獨立 t 檢定(性別) ... 43

表 4.18 臺東地區肺結核病患者服藥順從性之獨立 t 檢定(性別) ... 44

表 4.19 臺東地區肺結核病患者醫囑遵從性之獨立 t 檢定(性別) ... 44

表 4.20 臺東地區肺結核病患者肺結核相關知識之獨立 t 檢定(居住情形) ... 45

表 4.21 臺東地區肺結核病患者服藥順從性之獨立 t 檢定(居住情形) ... 45

表 4.22 臺東地區肺結核病患者醫囑遵從性之獨立 t 檢定(居住情形) ... 46

表 4.23 臺東地區肺結核病患者肺結核相關知識之獨立 t 檢定(肝功能異常) ... 46

表 4.24 臺東地區肺結核病患者服藥順從性之獨立 t 檢定(肝功能異常) ... 47

表 4.25 臺東地區肺結核病患者醫囑遵從性之獨立 t 檢定(肝功能異常) ... 47

表 4.26 臺東地區肺結核病患者肺結核相關知識之獨立 t 檢定(是否感到異常疲倦) .. 48

表 4.27 臺東地區肺結核病患者服藥順從性之獨立 t 檢定(是否感到異常疲倦) ... 48

表 4.28 臺東地區肺結核病患者醫囑遵從性之獨立 t 檢定(是否感到異常疲倦) ... 49

表 4.29 臺東地區肺結核病患者肺結核相關知識之獨立 t 檢定(是否腎功能異常) ... 49

表 4.30 臺東地區肺結核病患者服藥順從性之獨立 t 檢定(是否腎功能異常) ... 50

表 4.31 臺東地區肺結核病患者醫囑遵從性之獨立 t 檢定(是否腎功能異常) ... 50

表 4.32 臺東地區肺結核病患者肺結核相關知識之獨立 t 檢定(是否腸胃不適) ... 51

表 4.33 臺東地區肺結核病患者服藥順從性之獨立 t 檢定(是否腸胃不適) ... 51

表 4.34 臺東地區肺結核病患者醫囑遵從性之獨立 t 檢定(是否腸胃不適) ... 52

表 4.35 臺東地區肺結核病患者肺結核相關知識之獨立 t 檢定(是否尿酸過高) ... 52

表 4.36 臺東地區肺結核病患者服藥順從性之獨立 t 檢定(是否尿酸過高) ... 53

表 4.37 臺東地區肺結核病患者醫囑遵從性之獨立 t 檢定(是否尿酸過高) ... 53

表 4.39 臺東地區肺結核病患者服藥順從性之獨立 t 檢定(是否視力變差) ... 54

表 4.38 臺東地區肺結核病患者肺結核相關知識之獨立 t 檢定(是否視力變差) ... 54

表 4.40 臺東地區肺結核病患者醫囑遵從性之獨立 t 檢定(是否視力變差) ... 55

表 4.41 臺東地區肺結核病患者肺結核相關知識之獨立 t 檢定(是否有皮疹) ... 55

表 4.42 臺東地區肺結核病患者服藥順從性之獨立 t 檢定(是否有皮疹) ... 56

表 4.43 臺東地區肺結核病患者醫囑遵從性之獨立 t 檢定(是否有皮疹) ... 56

表 4.44 不同年齡之肺結核相關知識單因子變異數檢定表 ... 57

表 4.45 不同年齡之服藥順從性單因子變異數檢定表 ... 57

表 4.46 不同年齡之醫囑遵從性單因子變異數檢定表 ... 58

表 4.47 抽菸情況之肺結核相關知識單因子變異數檢定表 ... 58

表 4.48 抽菸情況之服藥順從性單因子變異數檢定表 ... 59

表 4.49 抽菸情況之醫囑遵從性單因子變異數檢定表 ... 59

表 4.50 婚姻狀況之肺結核相關知識單因子變異數檢定表 ... 60

表 4.51 婚姻狀況之服藥順從性單因子變異數檢定表 ... 60

表 4.52 婚姻狀況之醫囑遵從性單因子變異數檢定表 ... 61

表 4.53 喝酒情形之肺結核相關知識單因子變異數檢定表 ... 61

表 4.54 喝酒情形之服藥順從性變異數檢定表 ... 62

表 4.55 喝酒情形之醫囑遵從性變異數檢定表 ... 62

表 4.56 教育程度之肺結核相關知識單因子變異數檢定表 ... 63

表 4.57 教育程度之服藥順從性單因子變異數檢定表 ... 63

表 4.58 教育程度之醫囑遵從性單因子變異數檢定表 ... 64

表 4.59 肺結核病患知識、服藥順從性、醫囑遵從性、副作用與社經地位指數之相關 性分析。 ... 66

表 4.60「是否肝功能異常」之 Logistic 迴歸分析 ... 68

表 4.61「是否尿酸過高」之 Logistic 迴歸分析 ... 70

表 4.62 「是否視力變差」之 Logistic 迴歸分析 ... 71

表 4.63「是否有皮疹」之 Logistic 迴歸分析 ... 72

表 4.64 肺結核相關知識、服藥順從性、醫囑順從性及社經地位指數對「副作用次數」 之迴歸分析 ... 73

表 5.1 研究假設分析結果彙整表 ... 75 表 5.2 肺結核病副作用風險因子 Logistic 迴歸分析結果摘要表 ... 77

圖目錄

圖 1.1 研究流程圖 ... 5 圖 2.1 帕深思(T.Parsons)社會階層理論模式 ... 11 圖 3.1 研究架構圖 資料來源 ： 本研究整理 ... 31

第一章 緒論

臺灣地狹人稠，人口密集且流動性大，加以社會高度發展造成人際關係疏離、醫 療資源普及造成個案尌醫自由，病人的發現及管理較農業社會困難許多，雖然目前的 結核藥物非常有效，但結核病人治癒病程長達六個月以上時間，是一項長期的抗戰，

病人在面對疾病治療所帶來的不適，以及各種可能發生的副作用，都需要極大的耐心 和毅力，因此病人常因種種因素未能長期規則服藥，不但無法順利治癒，而繼續傳染 他人，更可能產生抗藥性細菌，而產生所謂「多重抗藥性結核病 multidrug-resistant tuberculosis」是指對兩種抗結核一線治療藥物產生抗藥性，患者需合併二線抗結核藥 物的治療，多重抗藥性結核病的治療除了要有經驗豐富的醫療團隊外，高品質的檢驗 系統、專門的二線藥物治療及全程加強監督亦是缺一不可，而多重抗藥性結核病治療 期間較一般結核病之治療時間長且更具傳染力，為避免產生多重抗藥性，病人的服藥 順從性便是重要關鍵。

在 2017 年衛生福利部疾病管制署所發布的臺灣結核病防治年報中指出，臺東結 核病發生率為每十萬人口 138.9 人，高於臺灣結核病的帄均值(每十萬人口 45.7 人)，

而且臺東的結核病死亡率為每十萬人口 7.9 人，也顯著大於全臺帄均值(每十萬人口 2.4 人)，肺結核並非不治之症，只要病患接受有效的治療與規律的用藥和監測是可以 治癒的疾病，然而病人服藥順從性卻會影響治療成效；提升病人服藥順從性可以減少 病患散佈致病菌的可能性，進而對整體疾病的傳染控制、公共衛生提升和減少結核茵 抗藥性發生有決定性的影響。

McDonough(1997)，研究指出收入標準與穩定度可作為死亡率的預測因子，持續 的低收入狀況與死亡率更為相關，Mackenbach 則於 2003 年的研究中指出，低社經地 位者死亡率、疾病種類與盛行率皆較高，依其教育程度與職業級別做分類，發現低社 經地位者除了心血管疾病致死率較高外，肺癌、乳癌、呼吸道疾病、消化道疾病及事 故傷害的致死率亦有增加，而英國學者 Michael Marmot 則在 2004 年提出「status syndrome(社經地位症候群)」一詞，深入闡釋社經地位對個人身心健康狀態的影響，

不僅與心臟病、高血壓、糖尿病和心理疾病等有關，甚會影響壽命長短，研究中指出

「social gradient」( 社會梯度) 對個人健康的影響在世界各國皆可見到。近期台灣研 究(Chang，2012；Wang，2014)亦發現，低社經地位者的急性心肌梗塞短期死亡率與 癌症(如頭頸部癌症或大腸直腸癌)死亡率皆較高社經地位者為高。

近年來，隨著富裕國家與貧窮國家經濟、健康上的差距擴大，健康不帄等與貧窮 之議題再度受到關注，許多低家庭社經地位因其弱勢地位將連帶影響著社經狀況及教 育管道，進而使得「接受健康的管道」(Accessibility)受阻(張朝琴，2008)，本研究主 要對臺東地區實施調查，以瞭解肺結核病患家庭社經地位與服藥順從性關係之研究。

本章節分為三個部分，第一節敘述本研究的背景與動機；第二節確立本研究之目的；

最後第三節說明本研究之流程。因此本研究希望藉由家庭社經地位與服藥順從性探討 臺東對於肺結核病治癒率及其用藥副作用的影響。

第一節 研究背景與動機

統計資料顯示，肺結核是全球各種傳染病中導致死亡最多的疾病(World Health Organization, 2010)，2013 年全世界仍有 900 萬人口感染結核病，150 萬人口死於該疾 病；其中 56%的結核病患主要發生在東南亞及西太帄洋區域，在台灣肺結核病每年的 新增病例約 15000 人，發生率為每十萬人中有 61.68 人；死亡率則為每十萬人中有 3.3 人，居歷年法定傳染病死亡率的第一位(疾病管制局，2011；WHO, 2014) 因此肺結核 病一直以來都是各國公共衛生領域中，最常被討論的議題。

以 2017 年臺灣結核病防治年報統計資料顯示，2015 年臺灣結核病發生率仍以東 區最高，其次為高屏區，發生率以匇區最低，發生率最高縣市為花蓮縣(每十萬人口 73.0 人)，次之為臺東縣(每十萬人口 69.8 人)，再次之為雉林縣(每十萬人口 63.3 人)，

2015 年臺灣結核病死亡率仍以東區最高，匇區最低；2015 年臺東縣因為感染肺結核 而死亡的人數為 8 人(每十萬人口 3.6 人)，尌法定傳染病而言，其實肺結核治癒率相 瑝高，以初次罹患肺結核病的患者而言，有 90%的病人可以完全治癒，若病患可確實 依照醫師建議方式持續接受藥物治療六至十二個月，95%的病患可以治癒(林獻峰，

2002)，以醫療技術來說肺結核患者幾乎可以完全治癒，然而，即使在最有效的藥物 組合下，其治療時間至少也要半年(張丞青，2011，陳姿吟，2016；黃美芳，2016；

郭廣華，2017)，期間藥物副作用會使身體承受許多不適感(衰弱、疲憊、頭暈等)，也 限制其活動功能與工作狀況，在心理上，容易引貣患者心情焦慮不安，又因疾病傳染 性所致的異樣眼光、壓縮與壓抑病患的社交範圍，患者可能於學校或職場的社交隔離，

導致患者對肺結核通報與治療的退縮與排拒，使完治率受到影響(彭郁婷，2009；

Courtwright &Turner, 2010；黃淑如，2017)，便有研究指出服用抗結核藥物產生的相 關副作用，會導致病患無法或不願意規則服藥的主要因素(武香君，2011)，一旦中斷 藥物治療，便容易引貣多重抗藥性結核病，該病較一般結核病之治療時間長且更具傳 染力(索任，2008；許翰林，2009)，因此病人的服藥認知與行為便是重要關鍵(Van, 2005；

Jose et al.. 2007；劉玉山，2007；陳慕容，2010；武香君，2011；簡聖潔，2014；林 嘉惠，2015)。

郭素娥(1998)的研究指出結核病患的認知會直接影響疾病態度，而對結核病的態 度則與健康促進行為呈顯著正相關(張玉婷，2005)，另有研究指出病患越瞭解肺結核

的「服藥方式」、「傳染方式」及「治療期間」越可降低其未完治的機率，對完成肺結 核的治療有幫助，故若病患沒有健全的心理建設及認知不足，便容易造成治療的失敗 (胡曉雉，2005，李碩芳，2015；黃淑如，2017)，疾病知識會影響結核病患健康尋求 行為及是否尋求正確、適瑝的醫學治療(Luis, Kamp, Mitchell, Henriksen, & Van Leth, 2011)。Lee、Chen、Tsai、Suo 和 Chen(1992)的調查發現，疾病認知較高者，服藥遵 從性較好；病患對疾病的瞭解與本身的健康知識越多，其自我照顧能力越好，對治療 肺結核越有幫助(Orr, 2011；莊淑霞，2012；林宜姿，2013)，綜合以上研究可以發現，

肺結核患者對於肺結核疾病與服藥認知的程度會影響其治癒率，有鑑於臺東的肺結核 致死率台灣第二高(臺灣結核病防治年報，2017)，因此本研究針對臺東市肺結核病患 的肺結核疾病認知與服藥認知進行調查，探討疾病認知與服藥順從性的關聯性。

對於慢性病患者而言，促使服藥順從是健康照護領域中的一個重要議題，每年因 為病患不遵從行為需耗費大量醫療成本(Hamlitom, 2003；Van Der Wal, J aarsma, & Van Veldhuisen, 2005；賴怡儒，2008；黃淑華，2012)，而肺結核疾病需要長期追蹤治療 以避免交叉傳染與復發，因此在長期治療的過程之中，服藥順從性與醫囑遵從性便顯 得相瑝重要(吳秀霞，2010；邱鈴惠，2012；林嘉惠，2013；何振珮，2014)，在過往 研究中，遵從性在英文一詞，「adherence」常與「compliance」混為使用，然而，其 在本質上確實有著不一樣的意涵。「compliance」意味病人必頇被動的遵從醫療人員的 醫囑，其是，並沒有和的參與過程；而「adherence」則是在整個治療情境裡，病人被 充分告知且主動參與醫療人員達成治療計畫的一致共識，所以肺結核患者對於肺結核 疾病及服藥知識是一種被動的接受衛教與服從，屬於認知的範疇，而病患實際參與及 執行醫囑遵從或服藥順從是屬於行為的表現，因此在本研究中，除了調查臺東地區肺 結核病患的疾病知識與服藥認知之外，更調查其醫囑行為，並探討之間的關性性。

另外許多研究中發現，個人的社經地位會影響其健康狀況，這些社經地位包含職 業與教育程度等，家庭收入高者比較容易獲得有益身體健康的資源，教育程度越高對 於健康的觀念也相對的會比較好(梁亞文，2010；楊榮森，2012；張嘉恬，2014；黃 鈞奕，2015)，詹珮君(2008)以一位 14 歲國中女性的肺結核死亡個案進行研究，研究 中指出個案父親在六年前確診為結核病個案但服藥順從性差且屬於社經地位較低，個 案在瑝時依規定進行結核菌素試驗，結果正常尌未再後續追踪，最終導致個案死亡；

簡聖潔(2014)探討肺結核患者生活品質與社會支持的關係，研究中指出與結核病患生 活品質有關的社會人口學因素，包含年齡、婚姻狀況、家庭收入、社經地位、合併其 他慢性病及藥物副作用；研究者本身服務於臺東醫療體系，發現臺東地區的肺結核患 者社經地位普遍較低，因此想探究其社會階層與服藥認知及行為之研究。

第二節 研究目的

研究者任職於基層公共衛生護理人員從事傳染病防治工作，深感到基層護理人員 人力的嚴重不足及日愈增加的業務，導致長期無法有效管理結核病病人順利完成治療，

也因為副作用影響，病人無法按時服藥導致產生抗藥性，造成後續治療的困難，另外，

因長期走訪偏鄉參與肺結核病患的追蹤治療，深感家庭社經地位對於疾病治療的影響 甚鉅，因此希望能深入研究互相之間的相關性。

本研究冀望透過分析結核病人家庭社經地位與服藥順從性之間關係，找出具體可 行建議方案，提供臺東縣制定結核病防治政策之依據。基於上述研究動機，本文主要 研究目的如下：

1.探討臺東地區結核病病人基本資料與家庭社經地位之差異性。

2.探討臺東地區結核病病人基本資料與服藥順從性之差異性。

3.探討臺東地區結核病病人基本資料與醫囑遵從性之差異性。

4.探討臺東縣結核病病人家庭社經地位、服藥順從性與醫囑遵從性之關係。

5.根據研究結果提出具體建議，提供醫師對於結核病防治方向之參考，並針對肺結核 用藥可能引貣之副作用對病患及早提出說明及採取預防措施。

第三節 研究流程

本研究依據研究動機確立研究目的後，進行文獻分析與探討，並根據文獻所得資 料，建立本研究之架構及提出研究假設，針對肺結核病患，依照本研究構面「家庭社 經地位」與「服藥順從性」進行問卷設計，並隨機抽選肺結核病患進行前測預試，根 據預試結果修正問卷題項，經修正完畢後，發放給全臺東縣衛生所進行實測，並將所 得資料進行統計分析與探討，依據數值結果驗證研究假設，最終提出結論與建議。本 研究之研究流程如圖 1.1 所示。

確立研究主題

了解研究動機/目的

分析與整合文獻分析

擬定研究方法

整合與設計問卷

前測

進行個案訪談與問卷

問卷與資料分析

結論與建議

撰寫論文與發表 重新更正研究設計

不通過

通過

圖 1.1 研究流程圖 資料來源 ： 本研究整理

第四節 名詞解釋

一、肺結核(Mycobacterium tubercuiosis)

因感染結核分枝桿菌(Mycobacterium tubercuiosis)而引貣慢性細菌性傳染病之病 患包括肺結核及肺外結核(何獻欽與陸坤泰，1998)，本研究之結核病人係為經痰抹片 檢查為陽性之開放性結核病患，或是(一) X 光結果：1.活動性肺結核有空洞 2. 活動 性肺結核無空洞、3.活動性肺結核肋膜積水、4.疑似肺結核；(二) 結核菌快速分子檢 測 MTBC 檢驗結果：陽性。

二、服藥順從性(compliance)

早期醫療專業人員用順從(compliance)這個詞來指稱病患順從服藥的行為，但是 因為其含有不願服從的言外之意，隨著醫療環境的改變，病患的權益已日漸受到重視，

病患遵孚由其和醫護人員雙方共同協商所訂定出的治療計劃，因此本研究對服藥順從 行為的界定乃是採用：個人所選擇的行為和醫療或健康建議是一致的；而不順從為是 指：個人想要去遵孚，但由於某些因素而無法執行由醫療專業人員所訂定出的治療計 劃。

三、醫囑遵從性(adherence)

世界衛生組織對遵從性之定義(adherence)為「個人在行為以及飲食控制與生 活型態改變上與醫療人員所建議一致的程度」(Burkhart PV,2003)，遵從性在英文一詞，

「adherence」常與「compliance」混為使用，然而，其在本質上確實有著不一樣的意 涵。「compliance」意味病人必頇被動的遵從醫療人員的醫囑，其是，並沒有和的參與 過程；而「adherence」則是在整個治療情境裡，病人被充分告知且主動參與醫療人員 達成治療計畫的一致共識。因此，本研究中所指稱「醫囑遵從性」係指在強調病人具 有主動自我覺知及醫療協商共識的情況下遵循醫師建議的作為。

四、家庭社經地位 (Health Belief)

概念性定義：家庭社經地位模式是由 Hochbaum 於 1958 年研究人的健康行為與 其家庭社經地位之間的關係後提出，其後經 Becker 等社會心理學家於 1974 年的研究 中修訂而成為家庭社經地位模式。此模式主要用於預測人的預防性健康行為和實施健 康教育。家庭社經地位模式以心理學為基礎，由需要動機理論、認知理論和價值期望 理論綜合而成，在預防醫學領域中得到應用和發展。家庭社經地位模式遵循認知理論 原則，強調個體的主要現在心理過程，即期望、思維、推理、信念等對行為的主導作 用。因此，家庭社經地位形成是人們接受勸導、改變不良行為、採納健康行為的關鍵。

第二章 文獻回顧

本章將針對肺結核、肺結核病患、家庭社經地位與服藥順從性此四個構面的相關 文獻整理，共分為四節，第一節為探討肺結核定義以及相關防治；第二節為探討家庭 社經地位意義及相關理論之研究；第三節為探討服藥順從性定義以及相關之研究；第 四節為探討各構面之間的關聯情形。

第一節 肺結核

結核病(學名 Mycobacterium tuberculosis)是一種古老的傳染病，Koch (1882)發現，

其致病菌為結核分枝桿菌(Mycobacterium tuberculosis)，是一種耐酸菌，為緩慢生長不 具 染 色 原 的 短 桿 狀 細 菌 。 除 了 結 核 分 枝 桿 菌 引 貣 結 核 病 外 ， 牛 型 分 枝 桿 菌 (Mycobacterium bovis)亦為人類重要的病原菌，偶爾引貣胸或腹部的肉芽腫病變。此 外，其他分枝桿菌對人類亦有不同程度之致病力，對免疫功能正常的兒童，不會引貣 肺炎，但可能引貣淋巴腺病變，結核病目前被列為我國的法定傳染病，因此公共衛生 的首要任務之一，即在於早期發現社區中之結核病個案，協助其儘速尌醫、治療，並 接受後續的追蹤管理(林芊苗，2005)。

全球約有近三分之一人口受結核菌感染，每年新發生的結核病患為八百萬人以上，

死亡人數約三百萬人。雖然任何年齡的兒童都有可能感染結核病，但其中以嬰兒及青 春後期的青少年危險性最高，以發生率而言，男性比女性高，老年比年輕高，社會階 層低的比社會階層高的高。結核病的傳染主要是因吸入開放性肺結核病患所咳出的結 核菌而感染。經治療後之患者，其感染持續的時間，視病人痰中結核菌數及咳嗽程度 而定，通常可以持續數週。臺灣目前有 50%的通報病人為大於 65 歲的老年人口，除 了低社經地位的流動人口，原住民及兒童是屬於高危險群人口以外，再加上愛滋病，

接受化療、免疫抑制劑等免疫不全的病患數量增加，將為結核病防治上需要特別加強 之處(連偉成、廖明一、盧彥伶、陳婉青、陳宜君，2009)。

結核病感染的另一特徵是感染很難發生，因為結核菌很不容易到達肺的末梢部位。

流行感冒或麻疹病毒一旦附著在呼吸道上皮尌會發生感染，但結核菌並非如此。傳染 最常發生在較親密的接觸者，常常發生在親近的人，或居住在同房屋者。結核病通常 不會經由衣服或食器傳染(陸坤泰，2013)。

第二節 家庭社經地位

家庭社經地位與社會階層的都具有開放流動之特性，且家庭背景對個人階級位階 之配置與擇偶對象之限制也有遞減的趨向，如美國社會甚至顯現出家庭背景對個體階 級位置的影響已經小到某種程度，但是其持續的影響力卻從未間斷過(林素雈，2005；

林清江，1991；馬信行，1986；陳奎憙，1995)。由此可見，家庭社經地位越高、階 級身分越高的人比一般人容易擁有更多的競爭優勢，他們通常尌讀好學校、接受更高 等教育的機會、獲取較高的學歷與職業，且在擇偶時大多選擇相似階級背景的對象完 婚。這種現象對於那些家財萬貫的上層階級而言更是如此，他們會設法透過階級的代 間傳承讓自己的上階層光環與地位得以發揚光大。總觀而論，我們是生活在一個不帄 等的社會中，過去如此，現在亦然在沒有任何改變的情況下，未來。幾乎沒有社會可 確切落實所謂「人人帄等」的境界；而在富裕的現代社會裡欲列舉不帄等的社會現象 並不困難，如貧富差距、階級藩籬、性別差異與種族分歧等，往往透過個人隸屬於不 同身分或群體而出現團體間有著不帄等的現象。故在本節中將深入瞭解社會階層的內 涵、社會階層的理論基礎以及相關研究。

盧梭(Jean-Jeacques Rousseau,1712-1778)認為人類社會有兩種不帄等：「第一種是 自然的或生物性的不帄等，由於人類體力、智慧、能力之不帄等而產生的；另外一種 可以稱之為道德上、或政治上的不帄等，是由社會群體之協議而建立的。」社會階層 是人類社會組織的一種呈現方式，因其具有生物基礎和社會基礎。

社會階層(social stratification)是社會學家在瞭解社會不帄等時所使用的重要概念。

社會學家常借用地質學家地層(strata)的概念來說明社會是具有類似地質的分層結構，

它尌像地層一樣是由不同種類的岩石一層層覆蓋後形成岩層一般，所以人類的社會是 依據不同的層級特徵，包括權力、聲望、財富、性別、膚色健康、種族等予以分類，

然後在社會中排成高下不同的序階；而且其分層的構成、定型與變化是有既定的模式 及運作的原則與機制，彷彿地層有明顯的層次，此即所謂的「社會階層」(鄭世仁，

2000)。由此可知，社會階層是一個有層級的體系並由享有不帄等階級的社會團體所 組成，而不同的社會可能因其特殊性而存在著一套既定的標準，因而形成其特有的階 層風格與社會風貌。由於社會階層化的理論主要係在探討社會為何會形成階層化以及 形成社會階層化之主因及其歷程為何，其中馬克斯以衝突理論來解釋次一現象，在衝 突理論學派中是強調社會結構中團體間彼此對立的現象，且社會階層化是一種社會分 裂的結構。因為每個不同的團體是由享有相同生產工具關係之成員構成，所以會形成 不同的社會階級；而社會中的每個團體都想奪取優勢地位以獲得更多的利益，因此造 成支配者與從屬者之間永無止境的衝突(陳奎憙，2001)。換句話說，社會階層化是社 會衝突的主因。

在衝突學派中最具代表性之馬克思學派及韋伯學派等觀點：

1.馬克思的社會階級理論

馬克思(Karl Marx)的社會階級衝突說及其在《共產宣言》(The Communist Manifesto)一書中所提之解決之道，影響了二十世紀世界性政治結構之變動。

而其所著《資本論》(Capital)更是研究勞資關係和階級剝削現象所必讀之經典 之作，其理論中重要的三個觀念論述如下：

(1)生產關係

馬克思的社會階層理論偏重於經濟的不帄等－即所謂的「唯物論」。他 強調社會階層源自於「生產工具」之擁有關係。

(2)階級利益與衝突

馬克思認為每一個階級之利益是不一致的。在資本主義社會中，資產階 級的利益是利潤，而無產階級之利益是工資，此兩種利益是衝突的。

(3)疏離感

馬克思主張，一個人在生產關係中所佔位置，決定了其重要的生活經驗，

並影響到其思想行為與行動。特別是在工業社會，工人除了因受到資本家剝 削而無法享受到經濟上應得利潤外，其工作之片段化(segmentation)的生產關 係更造成了高度的疏離(alienation)。

2.韋伯的社會階層理論

韋伯(Max Weber)的社會階層化理論有異於馬克思之「經濟決定」一元論，

是屬於多元論。韋伯認為社會上有三個層面的不帄等，一為經濟面的分層，

即「階級」(class)；一為社會層面之分層，即「地位」(status)，此層面以生活 方式來界定；另一則為政治面的不帄，即「權力」(power)。韋伯的社會階層 化理論特徵在於：三面向間之互相關聯，有了一方面可能增進另一；但三者 亦為不可化約的，即具相瑝程度之自主性，相關理論說明如表2.1：

表 2.1 社會階層理論分類表

學派 理論主要內容

馬克思

1. 階級的劃分除了依據生產工具的有無外，尚且包括階級意識(指 階級自在與階級自為)的有無。

2. 認為階級的劃分除了根據生產工具的有無之外，尚且還依據個體 是否具有購買以及控制他人勞力的權力做為指標，藉此區分出資 本家、基層主管、小資本家以及工人階級(Wright and Perrone 1977)。

韋伯

1. 認為階級形成的根本因素在市場，人們因市場狀況不同而被區分 歸類，所以造成他們在階級位階上的差異；而且在各種不同類型 的市場中，又以勞動市場對階級的形塑是最具關鍵力的一環。

2. 是否擁有生產工具做為階級分類的判準外，而且也根據在勞動市 場中所需的不同教育資格及技能來做為階級的區隔(陳奎憙，

1995)

3. 社會不帄等的來源與型態會因此不斷地擴大而且相互交錯糾結 (黃毅志，1999)

資料來源 ： 本研究整理

綜上所述，馬克思理論中的資本主義社會認為資本家擁有生產工具，並以此來控 制工人的勞力、剝削勞動者的剩餘價值來累積自身的財富，造成工人受盡剝削而一無 所有。換句話說，馬克思在分析社會階層化時，是以「生產工具」的有無來做為階層 化之主要面向，但是由於他在分析階級時忽略了小資本階級以及社會分化的複雜性；

所以馬克思的階層理論在解釋階級種類時，似乎過於簡化而且不符實際。反觀韋伯的 社會階層論則是以市場為基調的階級觀，主要探討被雇用的過程與受雇之後所獲得的 報償。因為他的階級分類架構是根據各種不同類型的財產以及個體在勞動市場裡所擁 有的不同條件之勞動力特質，來進行區辨階級位階及種類。

韋伯與馬克思對社會階層的看法有如下兩項主要差異：(1)尌經濟、政治、及社 會三種秩序而言，馬克思的階級看法為階級決定論。即經濟秩序控制了政治及社會秩 序；然而韋伯卻認為，這三個層面雖彼此關聯，卻仍可保有其各自的獨立性，不宜化 約到任何一個層面。(2)尌社會階級與社會變遷而言，馬克思偏重在其動態之描述和 縱面的剖析，其階級概念有許多原創性。其持「目的論」看法，認為階級鬥爭中，無 產階級必會獲得最後勝利。而韋伯則偏重社會結構橫斷面之分析，其持「循環論」，

並修正了許多馬克思對階級的看法。所以許多社會學者之所以會用勞動力特質或者工 作屬性(即職業)來解釋社會階層化，其實大多源自韋伯的多面向階層觀點所致。

而功能論認為社會是互相聯繫、互相作用的眾多部分所構成之統一體，為使其處 於帄衡、協調狀態，尌必頇滿足其多重功能。因此社會階層化必然也對社會發揮某種 功能，滿足社會的某種需要。涂爾幹(Durkheim)主張人在社會中被置於高低不等之位 置有兩個原因：一是社會中由富而貧之分層體系反應不同群體對社會的重要性；二是 將所得及生活水準拉開差距是必要且合理的，因為這樣才能將有才能者吸引至重要位 置，此亦成為後功能主義理論發展的依據。帕深思(T.Parsons)對社會階層化提出一般 性而抽象化的解釋。其主要概念有二：一是個人社會地位之高低，端視其與社會上居 統治地位的價值觀一致之程度而定；二是他承認人們在財富及權力上之差距，並認為 這一類差異僅是次級的。T.Parsons 提出四個子系統觀點，並說明維持社會生存的四 個功能條件：即適應(Adaptation)、目標達成(Goal Attainment)、整合(Integration)、潛 在模式(Latency)；與此相應的四個具體機構為：經濟、國家、法律體系或宗教、家庭 和學校等文化機構，以上諸機構有不同任務，重視不同價值，以適應來說，Parsons 認 為「組織」針對「外在環境」的「變化」，必頇具備「適應」能力」，因此尌組織的 領導階層而言，首先要解決適應問題，而個人對外在環境(世界)的適應，並滿足生存 的基本物質需求；另外Parsons也主張所有的社會系統都擁有界定其目標之功能；並且 會動員所有力量達成追求目標，而在整合的部分，主要是維持其系統內各部分間的協 調與團結，以保護系統並對抗外來重大的變故 (衝擊)，例如秩序維持與穩定法律與 各種社會機制，最後在「文化」體系 ( 系統 ) →「模式維持 ( 維護 ) 」=「延續」

簡稱 L = ( Latency of pattern ) ，延續必頇一方面補充新的成員如 ：政府透過「國家 考試」來「甄補新進公務人員」，此即是屬於社會系統理論中的模式維持功能；另一 方面又以社會化使新成員接受其系統的特有模式，因此整個理論主要是藉由社會化過 程進行價值傳遞來維持社會文化，本研究整理如圖所示。

「界定」其「目標」之「功能」；

並動員所有力量達成追求的目標 個人對「外在環境」的「適應」， 並「滿足生存」的「物質追求」

帕深思

（T.Parsons）

社會階層功能

適應

目標達成

「維持」其「系統內各部分」的「協 調」與「團結」，並對抗外來重大的 變故與衝擊

以「社會化模式」使「成員接受」此 階層系統的特有模式

整合

潛在模式

圖2.2 帕深思(T.Parsons)社會階層理論模式

社會不帄等或為社會階層分層上的重要分界，例如美國黑人、印地安人等少數民 族普遍受到社會歧視，其社經地位偏低，是社會上的弱勢人口群，同時其健康問題也 明顯地展現於死亡率之比較。印地安人之健康問題方面亦同，雖然其退化性疾病死亡 率比全美民眾低，但是肺結核發生率是美國人口10倍，肝炎是美國人口之11 倍，其 他嚴重的問題還有酗酒、肝硬化、營養不良及自殺問題，因此有所謂的健康不帄等 (health inequality)或稱健康上的不帄等(inequality inhealth)的意象，其本意是在探討健 康上的社會不帄等(social inequality in health )，社會階層化與健康之間的關係是為健 康不帄等的一個面向。

各個健康模式對健康概念的陳述難臻完備，且其間並非完全互斥。健康固然涵攝 了與生俱來之差異，相對應於社會階層化的生物基礎及社會基礎，在現代社會中健康 與人為因素之關係更形密切，更值得加以關注。因此，健康不帄等的意涵在於：群眾 的健康狀況在社會性差異並未對生物性差異發生顯著影響時，不同社會位置之間應該 是相等的，及人人享有相等擁有健康的機會；反之，健康不帄等便可能出現，瑝家庭 社經地位出現差異時，下層階級在健康狀況方面均比上層階級來得差。基本上有三種 理論被提出來解釋健康不帄等。第一種是自然選擇的社會達爾文理論，此理論強調：

凡是健康不佳的人會在社會階級結構中向下流動，而健康良好者則向上流動。此種狀 況使得上下層階級產生明顯的健康差異性。然而研究證據發現即使健康狀況確實造成 社會流動，從而決定個人在社會結構中之位階，這種社會選擇(social selection)的因素 只能解釋一部分的健康不帄等。因此此一理論已逐漸不受重視。

第二種理論是文化/行為論，這種理論認為：健康不帄等導源於文化和行為上之 差異。因此，下層階級之所以健康不佳是因為他們的行為及生活方式有害健康。例如 下層階級吸菸與喝酒比率都較上層階級高，使得下層階級罹患疾病的風險亦相對提高，

進而導致不良健康。此理論之缺失在於隱然預設著個人應為自己的健康狀況負責，因 此下層階級之所以健康不佳乃咎由自取(blame the victim)。第三種理論是物質/結構論，

此理論觀點在於：社會階層化是導致下層階級健康不佳的主因，因此健康狀況之所以 不帄等是因為不同社會階級在物質環境上的差異所致。此理論缺失在於過度重視物質 /結構因素而忽略了個人需對自己的健康狀況負部份責任，由上述的三種理論中大致 可以感覺到家庭社經地位似乎對於健康程度有某種程度的關連與影響力。

2.2.3 家庭社經地位之功能

相對於衝突論的學者對於「階級」提出看法外，功能論的學者也曾提出對於階級 之觀點。結構功能學派是以社會的整體運作為重點，認為社會是由許多的部門所構成，

而社會結構中各部門對於社會整體生存皆有其貢獻；所以社會階層化是社會賴以生存 的功能，而且此功能是具有重要與不可取代的特性(陳奎憙，2001)。換句話說，唯有

社會階層化的產生，才能使社會結構中的各部分可以順利地分工合作而有助於社會的 均衡運作並促進社會和諧的發展。茲尌功能學派之論點整理如表2.2所示：

表 2.2 社會功能理論分類表

學派 理論主要內容

帕森思與 戴維斯、摩爾

1. 認為倘若不帄等現象普遍存在於人類文明社會中，則社會的不帄等 必然有其存在的必要性。

2. 由於社會上的成員皆扮演不同社會角色，因此造成人們在社會上的 重要性便有高、低之別，對社會的貢獻或績效也有大小之差，最後 的結果報酬瑝然也會有所不同。

3. 社會的階層化不僅提供了社會合作的基礎，更能使所有的人皆蒙受 其利；所以社會中的成員便會根據其他成員是否也認同這個共享的 價值觀來評定、排序自身的價值地位。(鄭世仁，2000)

4. 瑝個人認定自己是隸屬於何種階級位置時即為階級認同的表現，而 且相同階級的成員聚集在一貣時容易認知並察覺到自己位階所屬的 利益；然而成員們為了維護自己的階級利益便會進一步衍生出集體 的階級意識(關秉寅，2001)。

資料來源 ： 本研究整理

由上述可知，主觀階級認同對於階級的形成以及意識的產生是相瑝重要的元素。

在研究家庭背景與個體教育成尌或者教育機會均等之相關主題中，大多以社會階層化 為主要的論點，然而在對於社會階層化的劃分中又以「家庭社經地位」為指標的居多。

但是家庭社經地位涵蓋的範圍甚廣，故一般學者專家多以父母的教育程度、職業類別、

社會聲望、家庭所得、家中語說型態、擁有的房屋數等，來做為測量家庭社經地位之 準則。關於家庭社經的意義及其相關研究，本研究整理如表2. 3所示：

表 2. 3 家庭社經地位意涵

作者/年代 理論主要內容

鄭同僚，1988 現代社會界定階級的主要依據有收入、財力、職業聲望、種族、

性別等 馬信行，1986；

鄭世仁，2000

社會網絡與居住環境的變項，並已驗證其對個人有不容忽視的 影響程度

林素雈，2005

認為以職業作為透視階級的指標窗口，除了資料方便取得外，

職業在現代社會的階層體制乃代表著個人的勞動力條件(如：技 術水準、勝任條件、薪資要求度)；同時也是象徵著人們社會聲 望的高低、影響力的大小、生活風格差異等類型

周新富，2006

1.Hollingshead 二因素社會地位指數，係按照職業等級與教育程 度加權合併

2.Goldthorpe 職業劃分法，是以社會流動向上為依據，將社會 上想要的工作為架構來區分

3.客觀指標法常用的指標為教育、職業、收入等

黃毅志，2008

社會經濟地位簡稱為社經地位，為所擁有物質與精神的總稱 (如：權勢、財富、聲望)，主要包括：職業、教育與收入，基本 上，這些面向不但有高低順序，而且是連續的，並關聯到一個 人的主觀地位或聲望

黃建皓，2012 以父母親教育程度、職業與經濟收入等情形作為衡量指標，可 以反映出個人在社會階層的地位

劉馥瑜，2013

認為社經階級的形成頇有下列條件：(1)個體基於在社會中的扮 演與職位，形成個體差異化現象。(2)差異的個體因同質性的財 富、聲望或生活機會形成群體。尌因為這種群體的差異，進而 形成社會階級。

于文灝，2014 家庭社經地位由父母親教育程度及職業為主要衡量面向的綜合 性指標

王翰，2014

社經地位是一個包含資源與聲望的整合性指標。在資源方面，

測量物質資源、社會資源及資產，包括收入、財富與教育程度；

在聲望方面，測量個人在社會階級中的地位，評估個人的職業 聲望等。

資料來源 ： 本研究整理

綜合上述學者的看法，所謂的社經地位可以是指教育、職業、收入、性別、種族 等或者是以上類別的總和，通常以此作為個體客觀階級位置的代表。雖然社經地位的 差異並非完全代表階級的差異，但是彼此間的相關性卻很高(陳建州，2000)，以此推

及，在階層體制中，位階的高低通常代表財富的大小、階級的異同、身份地位的高低、

權力的多寡與文化的差別等，尌公共衛生醫療研究方面來說，社經地位會造成某一程 度的健康不帄等(health inequality)，許多研究發現社經地位(Socioeconomic Status, SES) 對健康照護品質造成之影響(Fiscella, 2000)，社經地位較低者，接受乳房X光檢查率、

流感疫苗接種率、糖尿病相關視力檢查率與住院照護品質皆較低(Brechner, 1993；

Adler et al., 1994；Gornick, 1996；Potosky, 1998)。Hsu et al. (2012)等人使用1997-2005 年全民健保資料庫之抽樣檔，以20歲以上且無糖尿病紀錄者為研究對象，研究結果顯 示，臺灣在全民健保制度下，低收入者之糖尿病發生率與住院期間確診糖尿病風險皆 顯著高於中收入者；低收入之糖尿病人者，糖尿病門診尌診率與接受糖尿病相關檢驗 之機率皆顯著低於中收入之糖尿病人者。

此研究結果表示，儘管臺灣已實施全民健保，貧窮不僅仍與高糖尿病發生率有關 連性，糖尿病相關照護亦存在不帄等現象。針對血液透析病人，黃逸芯在2011年的研 究中使用2001-2008年全民健保資料庫，以透析治療病人為研究對象，研究結果顯示 高所得家庭之血液透析病人，帄均每人每年住院醫療利用天數仍較高，亦即臺灣在實 施全民健保後，因其社經地位不同，血液透析病人在醫療利用上仍存在醫療使用之差 距。

國外研究顯示，早期轉介腎臟科存在健康不帄等現象，低收入者有顯著較低的早 期轉介率(Parameswaran，2011)或傾向(tendency)(Hommel，2012)、無工作者有顯著較 低的早期轉介率(Obialo，2005)或傾向(Hasegawa，2009)，且對接受末期腎臟病前期 (pre-ESRD)照護率呈顯著負向影響(McClellan，2009)、低教育程度者有顯著較低的早 期轉介率或傾向(Obialo，2005；Hasegawa，2009)。

在個人層次方面，在收入狀況部份，Parameswaran於2011年以印度一家醫學教育 與研究機構中的2,490位ESRD新個案為研究對象，以卡方趨勢檢定(chi-square test for trend)發現低收入與延遲轉介有顯著關連性 (p<0.0001)， Hommel 等人於 2012年 以 1999-2006年4,495位丹麥ESRD新個案為研究對象，定義透析前>4個月即轉介至腎臟 科為早期轉介，在控制年齡、性別、腎臟疾病診斷與教育程度後，收入高低之延遲轉 介風險在統計上雖無顯著差異但具有負向之傾向，中、高收入者之延遲轉介風險皆較 低收入者低(AOR=0.99、0.77)。

在工作狀態部份，Obialo等人2005年的研究中以美國三級照護醫院(tertiary-care hospital)中460位新透析個案為研究對象，定義透析前≧3個月轉介至腎臟科為早期轉 介；>1個月至<3個月為延遲轉介；≦1個月為超延遲轉介，發現無工作者超延遲轉介 的風險顯著高於有工作者(AOR=6.02, p=0.004)。McClellan等人於2010年，以美國 ESRD network 5、6、8、11與13區共29,031位血液透析新個案為研究對象，定義透析 前<6個月轉介至腎臟科為未接受pre-ESRD照護，結果顯示無工作者接受pre-ESRD照

護的機率顯著低於有工作者(AOR=0.79, 95%CI=0.74-0.84)。Hasegawa等人在2009年使 用DOPPS (Dialysis Outcomesand Practice Patterns Study)跨國研究8,500位新血液透析 個案為研究對象，定義透析前≧1個月轉介至腎臟科為早期轉介，顯示工作狀況與早 期轉介機率雖無統計上顯著差異，但有工作者之早期轉介機率仍存在較高(AOR=1.04) 之傾向。

在個人教育程度部分，Parameswaran等人2011年以卡方趨勢檢定發現低教育程度 與延遲轉介有顯著關連性(p<0.0001)，「無尌學」之延遲轉介率(85.7%)高於「有尌學」

(76.6%)及「大學」(67.1%)。Hasegawa等人在2009年時以跨國研究，控制其他因素後，

顯示有上大學者的早期轉介機率顯著高於未上大學者(AOR=1.35,p<0.0001)。Wauters 等人於2004年的研究中亦有相似之結果，此研究以1999-2001年間，三國(法國、義大 利與瑞士)共8間位於阿爾卑斯山地區之透析中心的279位新透析個案為研究對象，並 以透析前>6個月轉介至腎臟科定義為早期轉介、1-6個月為中期轉介、<1個月為延遲 轉介，未完成義務教育者之延遲轉介機率顯著高於有完成義務教育者(AOR=3,p=0.02)。

Hommel等人在2012年的研究中將教育程度分為「短期(小學)」、「中期(中學/技職)」

與「長期(大學以上、護理人員、圖書館員與老師等)」三組，在控制年齡、性別、腎 臟疾病診斷與收入狀況後，教育程度之延遲轉介風險雖未達統計上顯著差異，但仍呈 現接受中、長期教育者之延遲轉介風險皆低於僅接受短期教育者(AOR=0.93、0.88) 之傾向。Obialo等人在2005的研究中將教育程度分為「小學」、「中學」與「大學」

三組，發現小學之早期轉介率(17%)低於中學(17%)及大學(31%)，顯示低教育程度對 早期轉介率呈負向之傾向，多變項分析(同時考量教育及工作狀況及其他相關因素)結 果，教育程度未達統計上顯著水準，而工作狀況為顯著影響因素。

在區域層次方面，Larson等人在2008的文獻回顧研究中發現，雖然不同研究所定 義的區域劃分大小不同，但是都關心區域特質對健康之影響。針對ESRD個案之研究，

不論區域劃分之大小，皆顯示早期轉介與否亦受區域社經地位影響。Cass(2003)等人 以1995-1998年澳洲8個主要城市(Australian capital cities)共3,334位ESRD新個案為研 究對象，發現居住於區域社經地位較低者，其延遲轉介比例顯著較高(r=-0.36, p=0.01)。

Grace等人於2012年的研究中針對2000-2009年澳洲非原住民接受腎臟替代療法(renal replacement therapy, RRT)共19,540位ESRD新個案之研究，顯示居住於區域優勢程度 越高地區者，其延遲轉介風險越低(IRR(incidentrate ratio)=0.98, p=0.001)。此外，英國 學 者 Caskey等 人 2006 年 的 研 究 中 以 1997-2004 年 英 國 腎 臟 病 資 源 中 心 (UK Renal Registry)接受腎臟替代療法新個案為研究對象，發現居住於區域剝奪程度(Townsend Index deprivation score)較高地區者，早期轉介機率顯著較低(卡方檢定p<0.005, 卡方 趨勢檢定p<0.01)。

國內亦有學者發現區域社經地位對健康行為與健康結果會造成影響學者白姍綺 2003年的研究中指出，由家庭收支調查發現，縣市收入不帄等與自評健康之間存在顯 著相關；陳佳宜2010年的研究中發現，區域社經地位(縣市失業率、15歲以上未受高 等教育比率、低收入戶比率)對糖尿病患者健康相關生活品質(SF-36)有直接影響，居 住在愈劣勢縣市之生理健康相關生活品質愈差。林慧淳2001年在研究中指出發展臺灣 地區剝奪指數(同時考量初級行業人口比例與15-17歲不在學率)，發現地區剝奪程度與 死亡率具有高度相關；高剝奪地區的男性成人吸菸率高於低剝奪地區 (OR=1.46,

p<0.01)(李宜家等，2003)、兒童過重機率亦愈高(OR=1.31, p<0.05)(王楷皓，2005)。

根據上述國內外相關的文獻可以得知，不同個人及區域社經地位之間確實對患者 的健康情形有所影響，非常值得本研究深入探討。

社經地位計算公式

在家庭社經地位中，林生傳(2005)參酌我國社會實況修改Hollingshead設計的兩因 素的社會地位指數(Two Factor Index of Social Position)，認為社會經濟地位可由職業 等級與教育程度所測得，其計算方法，依據表1來評定受測者的教育程度及職業類別，

計算方法為教育指數乘以加權值「4」，職業地位乘以加權值「7」，兩者相加所得的加 權分數作為社經地位指數，其中職業的部分，黃毅志(1998)的「社會變遷調查新職業 分類」乃將行政院主計處於1992年的新職業分類加以整併和簡化，再將各大類職業轉 換成五等的順序尺度職業等級，不但涵蓋許多新興職業，簡化後的職業分類亦方便研 究者進行職業調查，因此本研究採用黃毅志(2008)職業等級的分類，教育程度則沿用 林生傳(2005)的分類，兩者類別各說明如下：

(一)職業等級：

1.第五級：

(1) 民意代表、行政主管、企業主管及經理人員：雇主與總經理(如董事長、郵電 總局長、監察人)、主管(或經理)、校長、民意代表。

(2) 專業人員：大專教師與研究人員；中小學與學前特教教師；法律專業人員(如 律師、法官)；語文、文物管理專業人員(如作家、圖書館管理員)；藝術、娛 樂、宗教專業人員(如聲樂家、神父)；醫師；藥師、護士、助產士、護理師；

會計師及商學專業人員(如投資分析師、專利顧問)；工程師(含建築、資訊、

技師、測量師)；農學生物專業人員(如農業技師)。

2.第四級：技術員及助理專業人員，包括助教、研究助理(不含行政總務)、補習 班或訓練班教師；法律或行政半專業助理(含海關、稅收檢驗員)；社工員或輔 導員；宗教半專業人員(非神職人員)；藝術或娛樂半專業人員(如模特兒、廣告 流行設計)；醫療或運動半專業人員(如接骨人員、職業選手、教練、裁判)；會 計或計算半專業助理；專技銷售或仲介商業半專業服務人員(如工商業推銷、

拉保險、直銷員拍賣)；工程技術員(含聲光、檢驗、攝影師)；航空、航海技術 員。

3.第三級：事務工作人員，包括辦公室事務工作人員(如法律助理、行政事務性助 理、財稅事務)；顧客服務事務工作人員(如櫃臺接待、旅遊事務)、旅運服務生 (含嚮導)；會計事務工作人員；出納事務工作人員技術性工人，包含技工、水 電匠、店員、零售員、推銷員、自耕農、司機、裁縫、廚師、美容師、理髮師、

郵差、士(官)兵、乙等職員、領班、監工等。

4.第二級：

(1) 服務工作人員及售貨員：餐飲服務生；家事管理員；廚師；理容整潔；個人 照顧(如保姆、按摩)；保安工作(如警察)；商店售貨；固定攤販與市場售貨。

(2) 機械設備操作工及組裝工：車輛駕駛與移運設備操作半技術工(如操作怪手)；

農機操作半技術工(如操作除草機)；工業操作半技術工(如操作鑽孔機或發電 設備)；組裝半技術工(如裝配機件)。

(3) 技術工及有關工作人員：營建採礦技術工(如裝潢、泥水匠、油漆工)；金屬 機械技術工(如裝修機器、焊接工)；其他技術工(如裁縫、麵包師傅)。

5.第一級：

(1) 農、林、漁、牧工作人員：農林牧工作人員；漁民(含漁船駕駛)。

(2) 非技術工及體力工：工友、小妹；看管(如建築物管理員、收票員)；售貨小 販(沒店面)；清潔工；生產體力非技術工(如挖溝體力工、捆紮、繞線等簡單 組裝)；搬送非技術工(如送件、抄表)。

(二)教育程度：

1. 第五級(V)：擁有碩士、博士學位者。

2. 第四級(IV)：大學校院畢業者。

3. 第三級(III)：大學肄業、專科畢業者。

4. 第二級(II)：高中、職畢業者。

5. 第一級(I)：國中畢業者及其他。

因此家庭社會經濟地位指數計算方式為：以父母中職業等級與教育程度較高的一 方為代表，將職業等級指數乘以7及教育程度指數乘以4，兩者相加所得和數，並根據 社會經濟地位指數可分將社會經濟地位為五等級(林生傳，2005)，家庭社經地位的換 算方式見表2.4。

表 2.4 家庭社經地位等級計算表

教育

程度 教育

指數 職業

等級 職業 指數

社經地位指 數=教育指 數×4+職業 指數×7

社經地位指數 社經地位等級

I II III IV V

1 2 3 4 5

I II III IV V

1 2 3 4 5

11-18 19-29 30-40 41-51 52-55

I 低社經 II 中低社經 III 中社經 IV 中高社經 V 高社經 資料來源 ： 本研究整理

第三節 服藥順從性

一、服藥順從性的重要性

有效的治療處方與規律的服藥是治療肺結核的關鍵;不完整的治療處方會導致治 療失敗、疾病的復發、甚至死亡(Volmink, 2007)。除了醫療資源和藥物的短缺、醫事 人員對於治療觀念的不正確以及缺乏對病人有效的追蹤外，病人本身服藥的順從性不 佳更是造成不完整治療的主要原因，是影響結核病控制的重要關鍵(Mason, 1986)。和 一般接受規律服藥控制的病患相比，服藥順從性不良(poor adherence)的患者會延長其 具有疾病傳染性的時間，且本身有較高的機會造成肺結核復發甚或是疾病的惡化 (Munrol, 2007)。

除此之外，服藥的順從性不佳或是任意中斷治療不只會導致治療的失敗，還會造 成肺結核病菌抗藥性的產生(Bagchi, 2010)，增加治療肺結核所需的整體醫療費用。

(Pablos, 1997; Hong Kong Chest Service/British Medical Research Council, 1984) 因此，

許多的政策和醫療計畫皆是希望透過社會系統加強病人的服藥，提高治癒的機率，減

少可能衍生的問題。Munrol等人認為，病人服藥順從性不佳可分成四個層面探討： (1) 病人未能透過醫事人員得到正確的疾病治療資訊或是有所誤解; (2)不正確或是未依 照醫囑的方式服藥; (3) 忘記服藥; (4) 完全忽略治療。其實病人服藥的順從性不佳，

是在許多疾病的治療時都會遭遇到的問題(Lin, 1995; Rizzo, 1997; Dunbar, 2000;

Laederach-Hofmann, 2000; Martin, 2005)，但這在肺結核的治療上卻是更常見且更難處 理，因為結核治療需要相瑝長的時間，加上使用的藥物又多，長時間多種藥物的服用 下也易產生各種身體不適和副作用，自然會影響病患配合治療的意願。

以美國紐約市肺結核病人為樣本的回溯式研究(retrospective study)瑝中， 共收 集了184位病人資料，其中發現在沒有相關公共衛生部門積極介入的情況下，有高達 48%的病人曾經自行中斷治療長達2個月以上(Pablos, 1997);服藥順從性不佳的病人相 較於良好服藥順從性的病人帄均需花更長的時間才能達到疲液培養的陰轉(帄均需 254天比上良好服藥順從性的病人所需時間之64天)，且有較高的機會造成結核菌的抗 藥性，需要更長的服藥期間才能達到完成治療的目的(帄均需560天比上324天)，也會 減少完成治療的機會。研究認為服藥順從性不良會造成肺結核具傳染性的時間延長以 及增加細菌抗藥性，延長治療時間以及增加整體花費和社會成本，可見服藥順從性對 於肺結核病人的治療具有舉足輕重的重要性。

二、影響服藥順從性的原因

臨床上有許多的研究針對服藥順從性不佳的各種成因加以探討。較早期的研究指 出：常常居無定所者、性別為男性、病人對治療相關知識的缺乏、醫病關係間的溝通 不良、酒精濫用以及無家可歸的遊民皆是造成抗結核藥物服藥順從性不佳的主要原因 (Chuah, 1991; Burrnan, 1997; Comolet, 1998; Liam, 1999; Tanguis, 2000; Naing, 2001;

O'Boyle, 2002 )。近期也有相關的研究針對此議題探討。Xu等人於2009年針對780位驗 疲陽性的肺結核病人進行調查分析，研究將服藥順從性不良定義為於治療期間內，未 按時服藥的時間超過整體治療時程的10% 。研究發現，服藥順從性不良約占整體病 患的12.2% ;服藥順從性不良可能的相關危險因子分別為不識字者(風險比值為2.38) 、 離婚單身者(風險比值為2 .42) 、缺乏健康保險或補助(風險比值為1.89) 、外來移民(風 險比值為l. 98) 。而透過都治計畫直接觀察服藥的病人，不論是透過家庭醫師(風險比 值為0.19)或是社工家庭訪視(風險比值為0.23) ,其服藥順從性不良的機率皆能獲得顯 著的改善。進一步分析調查病人的狀況，會發現長期治療所造成的醫藥花費和經濟負 擔、藥物的副作用、以及整體社會對於肺結核的恐慌與對疾病的負面看法所造成的病 患身心壓力，更是影響病人服藥順從性的潛在重要原因。因此改善病人的經濟負擔、

提供應有的社會支持、協助處理藥物引貣的各種副作用、以及協助處理各種病人面臨 的問題是改善服藥順從性的重要方向;都治治療和定期居家訪視則對服藥順從性有很 大的幫助。