第四章、診斷過程

(1)

第四章、診斷過程

(2)

一、入院過程

（一）入院

醫病關係進入醫療過程的第一步是入院。入院在八里療養院有一定的常規流程：當病情經過評估後，認為符合病房住院收治標準的話，就會安排住院。此時家屬要辦理住院相關手續，填寫「住院同意書」及「住院治療配合同意書」，個案若為強制身份住院者，家屬需再填寫「強制病人鑑定證明表」。個案也於此時完成心電圖、胸部 X 光等相關檢驗。病房工作人員則開始準備新個案入院，包括鋪床、通知營養室加訂伙食、通知醫療團隊接案，準備接案所需用品，包括住院病歷、出入院登記本、床頭卡、用藥記錄卡、零用金明細表與體檢盒等。

接著，門診護士將個案帶至病房交班，讓病房護士了解個案的症狀、住院原因及治療計畫。此時病房護士會向個案自我介紹，然後進行安檢以去除個案身上攜帶的危險物品，例如尖銳物、玻璃、火柴、打火機、刀片、繩索、皮帶或其他傷害性物品，告訴個案由她暫代保管或請家屬帶回。同時也要檢查個案所攜帶日常用品是否完整，例如換洗衣物、盥洗用具（臉盆、毛巾、香皂、洗髮精、洗衣粉、衣架等）、衛生紙（棉）、茶杯、拖鞋等，日常用品不足或不需要時，請家屬代為添購或帶回，並要求在個案衣物隱蔽處寫上名字以利日後辨識。

接著病房護士為個案量了血壓、脈搏等生命徵象之後，就將她（他）帶至病房，一邊介紹環境，一邊也要求個案要遵守生活作息與病房生活公約，個案就在臥室的個人單位開始安頓自己的行李。護士繼續向家屬解釋住院目標、治療方式、病房規則與訪客須知等事項，並詢問家屬是否留下一筆 1000 元以內的零用金代為保管，以便個案臨時急用（這筆錢會確實簽收）。家屬離去後，護士則處

(3)

理門診醫師開立的醫囑，在個案新入院三天內完成大小便檢體的收集與送檢，而且這三天內需日夜三班詳細記載關於個案的護理記錄。個案若是在上述入院期間表現出極度興奮、不安、有自我傷害、攻擊破壞及干擾行為，醫務人員也會於必要時執行隔離或約束，並通知醫生前來處置。

（二）轉入慢性病房

一開始，個案入院一定先送至急性病房做「密集」的打針、吃藥、行為約束與心理治療等照顧。一旦決定要將個案轉到慢性病房治療，此時急性病房的醫療團隊必須完成交班，也就是把之前的結案記錄與治療經驗，移交給慢性病房的醫療團隊。然而，到底哪些人符合慢性病房住院收治標準而可以轉入呢？這裡牽涉到整個國家照顧體系的權責劃分原則：國家希望有效利用昂貴的公家治療資源，

因此要求公立醫院依照病人的病情變化與復健的潛能而區分病人，以此釐清負責照顧的單位（訪談記錄 040114:4）。

第一類病人是那些具有嚴重精神病症狀，需急性治療者，他們在急診處置中已經由值班醫師與護理人員先給予急性精神症狀處理，若達強制住院程度，則施予急性住院治療。第二類病人則是精神病症狀緩和但未穩定，仍須積極治療者，

第三類病人是精神病症狀繼續呈現，干擾社會生活，治療效果不彰，需長期住院治療者，後兩類病人才能住進慢性病房，但這三類病人都由精神醫療機構、精神復健機構與護理機構等衛生醫療單位提供慢性住院治療、日間住院治療、居家治療、長期住院治療、社區復健治療與社區追蹤管理等服務。第四類病人是那些精神症狀穩定，局部功能退化，有復健潛能，不需全日住院但須積極復健治療者。

第五類則是那些精神病症狀穩定且呈現慢性化，不需住院治療但須長期生活照顧者。第六類為精神病症狀穩定且呈現慢性化，不需住院治療之年邁者、癡呆者、

智障者、無家可歸者。這三類病人劃歸社政單位與勞政單位提供服務，亦即由社

(4)

會福利機構、職業訓練及就業服務機構提供就業輔導、安養服務、養護服務、居家服務等（台北縣政府衛生局 2003:23）。

急性病房配置的醫療人力最多，每三個病人就有一個護士負責照顧，意味著急性病房的成本很高，而且等待住進急性病房床位的人很多（僅有 35 床），因此病情回穩的個案，原則上很快就會轉入慢性病房。這兩類病房的差別相當大，慢性病房的一個護士就要照顧 7 至 10 個病人，而且只有一間保護室，可以隔離的環境比較少，環境上較不安全，所以只有病情比較穩定的病人才可以轉來，否則人力上跟環境上會超出負荷，沒有辦法提供安全跟密集的照顧。反過來說，急性病房的病人很「亂」又很吵，但是一個病人若需要很多的心理復健或者是其他處理，就需要在醫療人力較多的病房治療。也有一種情況，亦即個案的症狀需要服食比較多的鎮靜的藥，由於鎮靜藥會影響一個人的意識跟精神，考慮到調藥的緣故，所以這個個案就需要有比較多的人力照顧，這時個案就必須回到急性病房（訪談記錄 040114:6~8）。

研究者的田野所在地正是八里療養院的 A 病房。研究者第一次進入田野時，

正值嚴重急性呼吸道症候群（SARS）疫情剛結束不久，由於 A 病房有一名疑似 SARS 感染者而被隔離，因此在初入田野的前幾週，仍可見到許多醫護人員帶著口罩，研究者也是隨身準備著口罩，一開始也戴著進入病房。記得當時就是在這種有點危險又逐漸放鬆管制的情況下，第一次進入 A 病房（田野筆記 031105）：

來到八里療養院的第一眼印象，是見到護理人員帶著病人散步，以及病人在病房旁邊四下坐著抽煙。我注意到 A 病房的玻璃與鋼板組合而成的房門大門深鎖，醫師進出還要開鎖，進入此門內是大廳，病人正在看電視。……

A 病房在醫院中央的一棟兩層樓建築的一樓，病房的鋼製玻璃門外有樓梯間、庫房、門診診察室，進出病房大門必須按門鈴請裡面的工作人員開鎖與關鎖。

病房本身區分為保護室、護理站、廁所、寢室、浴室等房間，這是病友主要的生

(5)

活與醫療的空間。一進病房門內就是活動室大廳與庫房，在大廳旁有病友廁所。

寢室八間，共 48 個床位。病房最內部是病友浴廁間、小庫房與儲藏室等。活動大廳有電視與若干長條型桌椅，這是病人用餐、辦慶祝活動與聯誼的處所。整體空間呈長方型，牆壁顏色全部漆成白色。

緊鄰活動大廳的護理站旁有隔離病人的保護室，護理站內則是幾張辦公桌拼成一塊，桌上擺放著「護理人員月班表」、「醫矚單」、「住院病歷」、「護理記錄」、

「藥物治療記錄」、「護理工作備忘錄」、「交班表」等隨時取用的記事本。有一面牆上貼著一張大圖表，上面列出病友姓名、轉入日期及其主治護士名字，圖表下方是所有病友的病歷櫃。靠近護理站內的浴廁間的牆上則掛著一塊白板，板上註明需做肝、腎功能抽血檢查，以及糖尿病、驗尿、外宿外出和特殊用餐的病友名字。四周都是櫥櫃，除了擺放藥物、器具、書籍、電腦之外，也有幾個櫃子作為保管病友的食物或私人物品之用，偶爾會看見護士從櫥櫃中拿出條紋式的約束衣與約束帶。護理站的門窗雖朝向大廳開放，但是按照病房規定，病人未得允許不准進入護理站。病人領藥或領取個人用品均透過護理站窗口進行，但病人常站在窗邊，好奇地看著裡面的醫療人員的活動與談話。

本病房的病友均為女性，年齡上老少不等，有人是醫院開院至今的元老級病人，但也有人住進來沒多久就轉出去的。有的人看起來實在與常人無異，但也有人非常退縮，外表怪異或者常常發病。研究者第一次親身接觸精神醫療現場之時，真的只能用「混亂」二字來形容當時的感受（田野筆記 031208）：

（病友）阿芳說：「我是醫學博士、我是來上班的。……小莉感冒了，咳嗽有血，開消炎感冒藥三天份。……中醫賺不了錢，要當西醫才賺錢。……我血糖太低會出人命，不相信？」

（病友）阿嬌敲門，說手好痛。

（阿芳跑進護理站）張醫師對阿芳說：「妳的位置不在這裡，在外面。」

阿芳：「Deparkin 是鋰鹽，你以為我不知道？」

(6)

了。」

若蓮：「我記得以前在校學到 Deparkin 在腸內的效果……依腸劑……」

廖醫師：「查一查如果價格不會差太多給她水性的好了。」

若蓮站在窗邊對窗外喊：「誰吃 200？小芳？小美？」

護士在做藥物治療記錄，醫師、護士與病人很忙亂，人多嘴雜。病人在窗外圍觀，醫師與護士忙著做自己的記錄。

就在理性的醫療語言與瘋言瘋語的訊息交織過程中，研究者很快就發現，即使場景如此忙亂，大多數慢性病房的病友卻能自動地、有規律地遵守著病房中的生活作息時刻來團體行動，如同課程表一般，時間到了就會有下一步的動作與安排，偶而才聽到護士的催促聲與叫喚聲。如果說這是一個經常陷入混亂的治療現場，那麼「結構化的時間」就是第一個令人感到驚訝的秩序了，下表如實地描繪出病房一天的生活：

時間活動事項 8:00~8:30 交班

8:30~9:00 核對早藥、發藥、晨間護理、曬衣、烘衣 9:00~9:15 早操、發咖啡、茶包、代工

9:15~9:30 OT 集合、發菸、抽菸、鎖房門

11:10~12:00 OT、代工返室、開房門、病房打掃（一、三、五）

12:00 發藥、中餐、抽煙 12:40~13:10 購物（週二、四）

13:30 代工（13：20 集合）

13:50 OT 集合、發菸、抽菸、鎖房門 15:10~15:30 OT 返室（收衣服）、開房門

15:30~16:30 病友沐浴、活動、收衣、小夜交接班、核對飯後、睡前藥 16:30~17:30 發藥、晚餐、抽菸

(7)

18:00~18:30 鎖房門、打電話、鎖浴室門 19:00 領夜點、抽菸

20:20 開房門、發睡前藥、睡前抽菸 21:00 熄燈睡覺、鎖後廁所

24:00 大夜交接班、點班、排藥、做治療、查房 06:00 開後廁所、浴室的門

06:30 發藥、早餐、抽菸 07:00 起床、盥洗

08:00 院內打掃病友集合 08:00~08:30 白班交接班

P.S.：抽菸時間 AM6:30、9:30、12:00、PM13:45、17:00、19:00、20:30 每次發 2 根煙

（資料出處：田野筆記 031215）

研究者常看到，便當車在每天中午 11 點 30 分來病房門口送便當，A 病房就有好幾位值日生自動出現在護理站外，等著當班護士一起出去點收，此時樓上男病友也下來領便當。吃完中餐，抽煙的病人也不忘來護理站窗口拿煙，護士則會開門讓她們出去抽煙，她們順便也把裝便當的籃子拿出去。到了病人服藥時間，

她們會在窗口排隊領藥與量體溫。每週一、三、五上午 11 點，病友自動進行病房打掃，到了星期二的 12 點 40 分又會記得集體去購物。星期三的 12 點 40 分是若干病友自行排藥時間，晚間七點又會大排長龍地等著領夜點（牛奶、泡麵等）

或領存貨。很顯然地，不只是「歡樂時光」才不會錯過，病人就連「辛苦時刻」

也都很準時。換句話說，病友被允許住進 A 病房的原因，主要就是因為她們大多能夠做到遵行紀律與秩序，但是她們在日常生活中表現出如此良好的紀律與集體行動，令研究者也感到訝異（田野筆記 031216）：

(8)

午後病友集體上坡至可樂屋購物，其他病房的病友也至門口排隊，除了收銀員較為焦慮之外，買賣行為與一般人無太大差異。回到病房，病友用簽字筆將購得的食物飲料簽名後交給護士保管。

除了病人的生活作息時間之外，病房醫護人員也有自己的行政時間。A 病房共有六位護士、一位護理長與一位主治醫生，每天早上八點十分至八點半於護理站開晨間會議，醫師、護士與護理長均會出席，一方面傳達交班事宜，以持續性的觀察病情並了解病房動態，一方面也進行病房業務問題的溝通與討論。除了護理長之外，其他護士每八個鐘頭輪一次班，於早上八點、下午四點、晚上十二點交班。防護班的工友也有輪班表，上午兩位，下午及假日一位。張主治醫師更為忙碌，每週排定時間至台大或榮總進行研究、巡迴醫療門診與急診輪班，因此白天幾乎都不在 A 病房，只能利用早晨及晚上來為本病房看診。

由此可知，A 病房所配備的醫療人力非常有限，白天每個時段通常都是一位護士加上護士長負責照料四十八個病人，如果有緊急狀況才呼叫工友或醫師支援，到了夜晚更是只有一位護士要獨當一面，其實是最危險的時間。底下一段護士間的對話，充分表露出對於輪班人力不足的焦慮（訪談記錄 040428:14~15）:

真佑：因為這個白天你看不出來，可是晚上病人的吵鬧，很大呢！

霓玉：不是，為什麼妳知道嗎？因為晚上，環境關起來，活動空間變小了，

情緒起伏就容易上來。

真佑：對呀！就情緒起伏很大耶！很容易打架，那我們都是女生一個人要獨當一面，就是這樣一層，你一個女生。

霓玉：所以以前我的病房晚上我會放音樂給她們聽啦！

真佑：會！我不會限制她們太多。

霓玉：放比較柔和，讓她們情緒比較不容易覺得說天黑了我就被關住。

真佑：在 B 棟那邊一個人兩層樓，一個護士兩層樓，大夜班。

霓玉：我覺得那都非常危險。

幸好另外兩種措施可以有效改善醫療人力的不足的問題。首先是主治護士制

(9)

度：由主治護士與病患做行為約定，其他護士只負責執行。如果病人對行為約定有所質疑，則值班護士會告訴病人請她跟主治護士談，因此雖然某個時段只有一位護士在病房中，但主治護士制度將責任分散之後，實際上只有七至八個病友可以在這個時段得到生活問題上的全責照顧，其他病友無論怎麼來問值班護士，還是會被教導要等待自己的主治護士來值班時再去反應生活上的問題，最多把問題當成交班事項登記起來。

另一個措施就是安排病房的活動，包括生活討論會、慶生會、衛生教育、消防演練等，但是最主要的是 OT 及代工的活動，還有團體心理治療。後兩類活動等於得到其他部門的人力支援，使得白天留在 A 病房的病友不是那麼多。他們被分散到院內各處，依照個案「功能」，提供社交方面或生活技能方面的訓練，

或者由心理師帶領進行團體討論或活動，提供情緒抒解的管道或學習適切的處理技巧。換句話說，A 病房的醫療團隊不只是醫生與護士，還有院內被分派來負責的一位臨床心理師、一位職能治療師、一位社會工作員等。整個醫療團隊在每週三上午八點於 A 病房護理站開團隊會議，針對新入院、轉入及病房中個案進行問題討論，尋求早日達到治療目標的可行之道。

醫師會在團隊會議上報告個案的病史、病情，然後報告所擬訂的治療計劃。

醫師報告完，主治護士會講她的護理觀察，社工談她的家族史、家庭情形，還有職能治療師作現在的職能狀況報告。接著醫師會詢問關於這個病人的治療計劃，

有沒有什麼需要補充或者討論，這些程序都結束之後再由醫師作出結論，個案的治療計畫就此定案，後續所有的治療行為都是根據它的指導來推進。

(10)

二、觀察方法

劉媽媽初入本院的期間，二十四小時輪班的護理記錄就特別觀察到她有幻聽的問題（田野筆記 040217）。自從劉媽媽住進急性病房開始，直到一個月後轉入日間病房為止，醫生在期中與換病房前後，為她各做了一次「精神狀態檢驗」

（Mental status examination），主要是針對她的意識、外觀、態度、專注力、情緒、

行動、思維、知覺、身體不適的抱怨、睡眠、病識感、自殺風險與暴力風險等項目進行評估。醫生也於期中為劉媽媽申請「心理衡鑑」，因此臨床心理師為她做了智力測驗以評估其智能，做了墨跡測驗以判斷其性格，做了抄畫測驗以了解其知覺和情緒有無障礙。護士則於期中針對她的不當行為做了兩次「護理問題」評估。社工員於入院時為劉媽媽做了「社會心理評估」，針對她的個人史、社會功能、過去就醫行為、最令家人困擾的問題、疾病干擾的程度、家屬對治療的期待、

社區支持系統、家屬照顧態度等分別評估。由於這段期間醫生並未將劉媽媽轉介至職能治療，因此並無職能評估。

（一）整體功能評估

為什麼劉媽媽才一入院就要接受這麼多的「評估」？這裡牽涉到所謂的「整體功能評估」（global assessment of function）的概念：一種針對個人的健康情形，

由心理的、社會的與生物的功能，共同組成的評估方法。「評估」指的是評斷一個人處於某種健康程度的一種評分，分數的分佈從零分至一百分，一百分的狀況代表一個完美的健康狀態。生病則是以完美的健康狀態打一點折扣來表示，於是病人的功能受到多少影響，大體上都可以量化表示。因此「功能」的定義就可以由「原本完全健康的狀態，現在是否負荷它應該有的作用」來表達，也就是代表一個健康狀態的評值（訪談記錄 040325:1）。然而，為何要以「功能」作為評

(11)

估的標準呢？一般人認為「健康」就是功能健全的狀態，也就是能力能夠發揮作用，可以做想做的事（Cockerham 2002:4）。這種功能觀意味著，如果一個人想做什麼事，卻沒有能力做到，那麼他（她）的功能就是不健全，也就是不健康了，

因此需要接受「健康照顧」或「功能提昇」。

精神醫療醫務人員對於個案的「整體功能」的評估，主要是針對病人實際表現出來的各種「驅力」¹、思想或思考、行為、情緒或情感、認知等能力的觀察。

這些評估通常是經由一些測量或檢驗而取得的，這就是劉媽媽一入院就必須接受這麼多測驗的原因。在實務上，臨床精神醫療是由一個醫療團隊負責執行的，功能評估不僅僅是由醫師來負責進行，而且護士、心理師、職能治療師等醫務人員也都負責各自的評估，在每週或每月一次的團隊會議（team meeting）上提出各自的觀察報告進行討論。也就是說，個別醫務人員都有個別領域的「整體功能」

綜合判斷，而這個綜合判斷是由最細部的功能評估，逐步向上一層級匯聚，如同金字塔般層層向上歸納而得。

舉例來說，心理師針對病人的綜合注意力、對於事情的理解程度、邏輯推理、

反應的速度甚至現實感等等的評估，共同組成了認知能力這個大項目的評估；進一步把認知能力、判斷力、記憶力、定向感、抽象思考能力、計算能力等等綜合起來，又再向上組成心理功能的評估（同上：2）；醫師作為團隊領導人，在定期舉行的團隊會議中參考心理的、生理的（由醫師與護理人員負責）與社會的（由社工與職能治療師負責）功能評估意見，由此得出一個比較客觀的「整體功能評估」。

由此可知，經由這種客觀的評量，而得出一個人的整體功能評量在六十分以下，其意義是指她（他）在一個醫師的眼中被認定是受症狀干擾，而且這個認定有著整個醫療團隊（十人左右）的背書。更有甚者，當個案從一個病房轉換至另

(12)

一個病房，或者當醫務人員大幅調動職務之時，個案事實上要接受不同醫療團隊的診治。個案出院前，在這麼多人的眼中，都被認定是受到症狀干擾的。就精神醫學的現實狀況而言，精神科醫務人員都是長期在醫院──這個實際生活的脈絡下──對個案進行觀察，因此在觀察與測量上，已經被訓練成能夠達到相當的一致性。因此，在醫師、護士、心理師、職能治療師之間，彼此有很高的信度²。

精神科醫生所運用的有系統的認識，主要就是在臨床精神醫學中的「整體功能評估」。雖然劉媽媽的幻聽症狀是一般人就可以發現的問題，但是劉媽媽的問題不只是幻聽，入院期間整個醫療團隊針對她的身心功能進行連續的觀察之後，

劉媽媽才被安立上一種精神疾病的學名：躁鬱症（Bipolar Affective Disorder），

才確定她罹患了一種以情感障礙為主要特質的疾病³。雖然以常理來進行觀察與判斷，就能夠確定劉媽媽這個人「有病」，但是「整體功能評估」以「功能缺乏」

的角度將劉媽媽的瘋癲問題加以剖析，還允許瘋癲這個對象可以被客觀的分析，

從而仔細地描述對象發生的可能原因、過程、型態、特質與鑑別等，以一種有系統的認識，清楚地呈現現象的整體與顯現的模式，進而完成疾病的分類。從這裡開始，瘋狂就不止具有一般人運用「能力」觀或「任務執行」觀之下的疾病面貌，

而且具有精神醫學運用了深細的觀察與判斷之下的「疾病」形象。

整體功能評估是醫療團隊分析瘋狂的意識，因為藉由這個照明的目光，就可以讓精神疾病的客觀知識重見天日、擺脫混淆，那麼我們應該怎樣去理解這樣的

2 在精神醫學中主要有兩種確認標準──信度與效度。「信度」的定義是「觀察的一致性」，也就是指不同的觀察者使用相同的技術進行觀察時，這些觀察結果之間的相關性。就精神醫學的信度來說，指的是藉由相同的診斷方法論，以及使用相同的判準，來訓練精神科醫生進行診斷，以此得出診斷一致性的相關係數。至於「效度」則是「對於假設的確認」，也就是精神醫學概念本身的確認（Kleinman 1988:10）。

3躁症或鬱症合併精神症狀為情感性精神病，常被診斷為精神分裂症，如果精神症狀只出現在情緒發作期，則診斷應為情感性精神病，而非精神分裂症。請參閱《精神衛生健康護照：新手上路篇》（台北縣政府衛生局 2003:14）。

(13)

一種認識模式呢？

（二）常識之眼

首先，整體功能評估其實是一種「常識之眼」，也就是指醫療團隊根據一個人在其生存脈絡裡面，她（他）的行動有不合脈絡的地方，而把這種「存在的情境」認定為具有病理的味道。也就是說，認定這個人「精神功能有缺損」或「在精神病狀態中」（訪談記錄 040325:3）。

以劉媽媽為例，當初她的家人把她送來八里療養院急診之時，接案的武醫生為她診療，他的診療記錄內容包括（田野筆記 040603）：

一、基本資料：姓名、病歷號、年齡、性別、教育程度、婚姻狀況、職業。

二、家屬主要的抱怨事項。

三、資料提供者。

四、病史：母親懷孕時有無感染或用藥、成長過程、疾病前的人格狀態、人際關係好壞、職業史、其他的病史、藥物使用情形。

五、病情描述：對於個案的個性、教育史、職業史、初發病情形及被診斷的病名、就診過的精神科醫院、過去症狀發作的情形、負面的思想內容、

過去發病時所造成的危險、藥物治療狀況、哪些功能有退化現象、婚姻與家庭狀況、家人的反應、最近一次住院狀況、這次被強制送醫而住院的原因。

六、家庭的疾病史：有無精神病、智能不足、羊癲瘋，重要關係人為誰。

七、生理檢查：意識狀態、生命指數、心跳聲、呼吸聲、腹腔觸診、四肢狀況、脈搏等。

八、神經病學的檢查：意識狀態、表層功能（有無言語障礙、認知障礙、解

(14)

作用、視野是否完整、視覺敏銳度、表面感覺是否對稱等）、有無聽覺障礙、口舌功能、動作有無麻痺或僵硬等情況、肌力、動作協調度、

快速換動作有無障礙、走路或站立有無病徵、主客觀的感覺系統、自主神經系統等。

九、精神狀態檢查：意識、外觀、情緒、注意力、態度、語言表達、行為、

思維狀態、幻覺情形、對身體不適的抱怨、趨力、自殺風險、暴力風險、病識感等。

十、診斷所得病名。

十一、處置措施。

我們可以從上述醫師的診斷方式中發現，除了身體上的生理－神經系統的診斷是與臨床解剖學的病理知識有關外，其他的診斷都與生活脈絡有關，這部分其實是「常識之眼」的診斷。但即使是身體功能的檢查，其實也是要確定劉媽媽的精神狀態不穩並不是因為其他疾病所造成的，也就是要排除其他生理因素造成精神症狀的可能性，進而成立屬於「常識之眼」的功能評估並無錯謬，所以屬於排除法的一種。

護士所使用的整體功能評估也同樣是「常識之眼」。還是以劉媽媽為例，當她住進八里療養院之後，就因病情變化而在急性病房、日間病房之間「流浪」，

最後才住進 A 病房。在急性病房期間，好幾次被告知可以轉回日間病房，可是屢屢因為病情突然改變而使轉病房的計畫被迫暫停。就有一次才被告知可以轉病房了，隔兩天她的病情又起變化，當時護士寫著（田野筆記 040227）：

P’t（病人）精神差，c/o（抱怨）錢 200 元不見了，對 Nr.（護士）問話常訴忘了，

注意力不太集中，一臉疲態，已告知 Dr.黃處理，故暫 Hold Try DH（日間病房）。……與 P’t 會談時，P’t 訴記得與妹妹去逛街，怎麼會走到這醫院來？及表示不曉得今天是星期幾？……

(15)

上述劉媽媽的「受症狀干擾」的狀態，就是精神差、忘東忘西、注意力不集中，然而最明顯的是缺乏現實感。換句話說，她的「主觀意識」與「實際情況」

不相符合，所以在其所身處的日常生活脈絡情境下，她的思想行為呈現出這種的混亂的狀態，才會被常理判斷為一種病態形式。後來劉媽媽到了 A 病房，她的主治醫師張醫師分析劉媽媽的病情時也指出（訪談記錄 040325:6~7;9）：

單就疾病這部份的觀點來看的話，她的情緒反覆很明顯，有時候甚至會失控，

這個就是為什麼她會住院的原因。那她有情緒的問題，她和家裡的人處不好，

所以需要額外的處理，所以這就是為什麼需要家庭會談的原因。所以因為這樣的狀況她一直持續在醫院裡面治療。……（我）感受到病人在好的時候跟不好的時候，相差其實是很多，那這個狀況是一般人連當兒子的，大部分都沒有辦法處理。所以應該不是要求兒子把病人接回家，因為這樣可能製造另外一個問題。

由是可知，某個人的精神狀態會被醫護人員當成不正常，其實是因為在我們的周遭世界裡，個案的言行舉止會被判定為「陌生」，然而一個「陌生舉動」的判斷，所根據的還是社會文化脈絡的常識。在「常識之眼」下，社會一般人對於

「正常」與「異常」有一種敏銳的直覺，但是它有個缺點，就是對於異常本身到底是社會偏差行為還是精神病態行為，卻不太能夠區分。

一般人都是生活在，現象學哲學的鼻祖胡塞爾所描述的「自然觀點」中，這是一種自然而然的、習以為常的、無須特別檢查就與生俱來的「常識觀點」。胡塞爾指出（1991:110）：

我們作為自然生活的人，……我意識到這個世界，這首先意味著：我直接直觀地發現它，我經驗到它。通過看、觸、聽等等，在感性感知的各種方式中，

物體事物在空間的分派中對我來說是簡單地存在於此的，在詞義上和形象的意義上是「現有的」（vorhanden），無論我是否特別地注意到它，或者觀察著、

思維著、感覺著、期望著與它發生聯繫。

(16)

胡塞爾認為，自然觀點的世界包括自我和自我的周遭生活世界（同上：110），因此這個觀點下的世界並不是排除了人以外的自然界。所以將瘋癲現象辨識出來的

「常識觀點」，其實就已經運用了日常生活經驗中屬於文化與社會範疇的常軌典範來辨識瘋狂。人們之所以能夠辨識出一個瘋者，正是拿自己所擁有的「常識觀點」與這個「異鄉人」的言行表現相比對的結果。所以一個人憑著自己直覺到他人言行的「不太正常」，立刻就指出某個人「精神有問題」，正是一種以自己所熟知的常理背景作後盾的「直覺反應」，傅科也提到類似的觀點（傅科 1998:215）：

瘋狂的發言（énonciative）意識：它使人可以立即直接地，不藉助任何知識便可說出：「那個人是個瘋子。」這裡沒有定義瘋狂的性質或剝除其地位的問題，只要把它當作實質的存在標示出來；就在那裡，就在眼前，有一個人，

不容置疑是個瘋子，有一個人顯然是瘋了──這是在看到瘋狂任何性質和對它做出任何判斷之前，它單純、靜止、頑強的存在。……它自己就是瘋狂的立即意識──就在那兒，瘋狂被人呈現和指出，就像一個無法反駁的自明之理。

「瘋狂的發言意識」之所以能立即辨識出瘋者這種「異鄉人」的存在，是因為它根據自己並不瘋狂、不是一個「異鄉人」的簡單存在而做出這個發言動作。當下全然由感知出發的「瘋狂的發言意識」，它的發言能力來自於對周遭生活世界的自然狀態的了解，也就是說，「瘋狂的發言意識」是了解自己「在自然觀點中」

的一種意識。意識到自己「在」「自然觀點中」這件事，讓我們獲得一種自己沒瘋的自信。相反地，若要判斷一個人是不是瘋人，也就必須根據這個人的意識「在或不在」自然觀點中，也就是說，「符不符合」自然觀點來判斷。

一般人很容易就看出瘋者的意識不能依循常理的準則，從而發現到自己與瘋者之間的不同，不必特別費心觀察就能確定他們的存在，因為他們如此明顯地與與眾不同，不太可能看不出來，況且這些瘋者原本可能是我們的親朋好友、至交骨肉等等，所以這些人確實存在於現實世界，不是虛構的幻想，只是如今變成了

(17)

一個陌生人，做出令人陌生的舉動。不過這只是一個簡單的感知性把握，尚未到達把「他們」這些瘋者從「我們」這些有理性的人之中區分出去的程度。也就是說，一般人所擁有的「瘋狂的發言意識」並不是一種分判不同群體的意識，只是一個單純的辨識行動。

一旦在生活經驗中遭遇到瘋癲現象，我們在第一時間裡還處於一種把瘋癲當成一個事實存在的階段，此時僅僅只是清楚地了知，自己與瘋者的不同，純粹只是作了一個把認知對象辨別為瘋癲與瘋者的動作，尚未加入其他的動機與動作。

這樣的一種在第一時間的直覺反應，是在一切觀察瘋狂的行動中首先出現的「自然觀點」，也是精神醫學賴以建立「整體功能評估」的基礎。換言之，一個人的意識「符不符合」自然觀點這件事，已經成為醫學上判斷一個人是不是瘋狂的依據。精神醫學的這樣一種觀察方法具有符合常識的優點，因此可以獲得一般人的信賴。

換句話說，醫療團隊所做的整體功能評估，因而在團隊的每個成員發現功能缺損，其實都只是「常識之眼」所辨別出的「異常」。因此當精神醫療以整體功能評估進行診斷之時，雖然可以使整個醫療團隊達到很高的信度，但是卻不見得有效度，因為並不能確定這些異常就是生物學意義上的精神病態。

三、務實手法

（一）住院病歷

其次，整體功能評估必需加上「時間」的向度，才有可能構成一種接近生物功能缺損的觀察辨識方法。在此，讓我們先看看一個護士的照護案例，其中透露出一些值得討論的訊息（訪談記錄 040227-3:5~6）：

(18)

之前樓上有一個病人很好玩，他是 MR，就是輕微的智能障礙，超多行為問題，他的行為問題最多的就是玩水跟偷東西，之前大家都覺得那是行為問題，

後來才發現，他這個應該是一種強迫行為，因為怎麼處罰他、擋他，他都沒有辦法制約，所以像這種我們制約一段時間還拿他沒轍，就很有可能是症狀，

他的強迫行為，他就是要拿，無法克制。……對之前樓上那個，我們不知道綁了他 N 次，一天起碼綁三、五次，因為綁到後來我們都覺得好累，你一綁，

兩個小時就要把它拆開，我們都已經覺得很煩了，就直接給他穿約束衣，他一天大概不曉得可以穿到幾次！才幫他脫掉約束衣，他又跑去玩水了。那個就不是行為問題了，那個根本是他的強迫症狀，那種就要靠藥物。

醫護人員認為，由症狀所引起的行為問題，並不是人格方面的行為問題（簡稱「人格」問題）。懶惰、偷竊、說謊、貪吃、小氣等均為「人格」問題，也就是個人品行或習性的問題。個案與正常人一樣可能有「人格」問題，但是這類問題，並不是醫護人員所要治療的目標。偷竊或在浴室戲水本來不納入醫療範圍，但是源於症狀干擾而偷竊或戲水，就不一樣了。到底是自己手癢愛偷東西，還是症狀干擾促使個案去拿東西？確實很難分辨。有可能一開始以為是一種「人格」問題，

但是當醫護人員試過處罰、阻擋等種種辦法之後，個案卻還是無法停止該種行動，這就很有可能是症狀干擾的現象了。

為什麼醫護人員能夠在混淆不清的現象中分辨出一個「症狀」呢？從上述案例可以看出，他們先把現象當成症狀以外的事物來加以對付，而且經過了「一段時間」。重點在於，沒有「時間」這個因素參與的話，終究無法排除該現象不是症狀的可能性，就是因為允許這麼一段時間的存在，醫護人員就可以想盡一切辦法去「測試」這個現象，直到一切的懷疑被一一排除為止。這些「測試」，其實也就是治療前的「功能評估」。於是乎，我們獲得在臨床精神醫療中的「時間」

的第一個意義：為了確定某種精神狀態是一種生物－生理上的疾病而進行排除疑慮的一個過程。

因此我們也就能理解，傅科分析下面這段話的意義了，這是一段他引用卡

(19)

班尼斯的話所做的分析（傅科 1998:533~534）：

在瘋狂的判定上，醫生的主導地位在此受到明白的控制，……「因此，讓我們來假想一下一位瘋子被帶到醫院時的情形……。病人來了，他是被家人、

鄰居、朋友或是慈善人士帶來的。……我們就應該暫時收容他。」在此之後，

便是一段長時間的觀察期，可以由「看護人員」或是「衛生官員」進行。此人究竟是不是瘋子，便是在監禁這個有利空間之中，並且透過它所淨化的觀察眼力做出決斷：如果主體表現出明顯的瘋狂徵象，那麼「一切疑慮便告消失。我們可以毫無顧忌地拘留他、照料他，使他避免其錯誤，勇敢地繼續使用指示中的療法。相反地，如果在一段被認為適當的時間之後，並未發現任何瘋狂的症狀，如果謹慎的調查並不能讓人懷疑這段沉靜的時間，只是一個意識清楚的間歇期；最後，如果病人要求離院，那麼對他強制拘留便是犯罪。

這時便要立刻還他自由，任他回歸社會。」

卡班尼斯由此導出一個奇異而最新穎的念頭，他建議創立一份「療養院日記」，傅科指出（同上：534~535）：

「在這本日記當中將精細地記載每一種疾病的診斷圖、治療效果、屍體解剖。

部門中的每位病人都要一個個列名其中，使得主管單位可以每週逐一考核其病況，甚至在認為有必要時，還可以逐日登記。」如此一來，瘋狂便深入非理性從未到達的真相區域：現在它置身時間之中，……它的過去和它的演變構成其真相的一部份……瘋狂有它的時間曆，但那不是有韻律的四季循環曆法，使它可以和世界中的幽暗力量相連，而是人一天又一天的日曆，而人也就是在這種日曆中計算他的歷史。瘋狂被監禁展露了真相，在編年和歷史時間中居留，……它變得可以溝通，但是卻是以一種展現在眼前的客觀中性的形式出現。

按照傅科的研究，療養院本來就是從監禁的空間演變而來的，而且監禁的功能依舊被療養院保存得很好，這點首先表現在，將個案強制拘留一段時間的作法上。然而，研究者認為，這段強制拘留的時間之所以被允許，卻是為了方便醫護人員可以獲得一種客觀、中立的立場去使用「排除法」：排除其他不是症狀的

(20)

可能性之後，卻又成立排除之後所剩餘的可能性⁴。亦即只有當一切非生物－生理的可能性都被排除之後，最終才能獲得一種信心：個案的精神狀態不可能不是生物－生理上的疾病。

住院病歷是對於個案被拘留在醫院的期間，所有治療過程的書面紀錄（蕭文 1997:53），也就是醫療團隊對病人被拘留的這段「時間」的描述。在這段過程中，醫療團隊不斷地對病人進行功能評估。首先在診斷階段，功能評估的結果可以獲致上述所說的，排除其他非疾病可能性，並且肯定個案的瘋狂是一種疾病的結論。其次到了治療階段，一旦個案經過治療，而且都是在醫院中以治療疾病的方式來治療，最後功能確實不再退化或有所提昇，那就更加排除了誤診可能性的疑惑，因為整個治療過程彷如進入實驗室控制了變項，所以實驗結果也就最具有顯著的──「疾病」是因，「有療效」是果──的關係。除非另外出現足以推翻既有假設的、強而有力的證據，而且出現的頻率已經無法被忽視，否則個案的精神狀態就會被當成一種精神疾病，不再僅僅是一種功能異常的現象。

正是因為醫療團隊的個別成員從不同角度對個案進行檢測其實還是一種

「常識之眼」，所以檢測後所發現的「功能異常」並不能被確定是一種生物學意義上的症狀。但若經過相當一段時間，藉由眾多的檢測逐一排除腦部以外的身體器官上的異常、社會偏差行為的異常、或者適應不良的精神異常的話，那麼醫療團隊對於某種精神狀態是一個腦功能異常疾病的這個假設，就相當地有信心了。

住院病歷具體表現出「整體功能評估」不只作一次就結束，而是時時更動、不斷調整評估結果，從而不斷排除疑惑的一個過程，所以住院病歷其實就是顯示出「整

4 葉永文也談到「排除」，他認為傅科論述瘋癲是要指出「集體－文化 v.s.個體－自然」的排除類型，亦即瘋人個體被標示出深具動物性的特徵，因此是處於自然狀態下，這與人類脫離了動物性而存在，踏上文化發展的腳步並且絕不折返的模式有所違背，因此集體藉由對少數個體的排除來突顯自身文化的主導性。研究者所談的是「排除法」，亦即一種認知方法，所以與葉永文所談的歷史上的各種排除類型無關，請參閱（葉永文 1998:23~25）。

(21)

體功能評估」是擁有「時間向度」的一個事實。這就是為什麼說，整體功能評估必需加上「時間」的向度，才有可能構成一種接近生物學意義上的功能缺損的觀察辨識方法。

（二）療養院日記與排除法

在劉媽媽的病歷中，研究者找到她在前一個醫院－－財團法人振興復健醫學中心的精神醫學部的病歷摘要，內容詳載了劉媽媽自己以及她的家屬敘述的，有關她在青少年的第一次發病的情形，該精神醫學部診斷她罹患了第二型雙極性疾患（Bipolar Ⅱ），亦即以憂鬱發作為主的躁鬱症。同時病例中也保存著另一家軍醫院對於她處於躁期以及鬱期的主要症狀的指陳。這些資料意味著，劉媽媽剛住進八里療養院的時候，裡面的醫護人員雖然是第一次與她接觸，但是根據前兩個醫院的醫療團隊轉送過來的這些資料，醫護人員就已經接受了把劉媽媽的問題鑑定為一種疾病的信心了。

然而這些先前的資料只能作為診斷的預設知識，真正的觀察仍然是從住院之後才開始的。整個醫療團隊二十四小時監視著瘋狂，不僅在劉媽媽主要的生活所在地──病房──中注視著「病情」的變化，也把她分配在各種得以早日「回歸社會」的計畫性活動中，而她所參與的所有活動都成了觀察瘋狂出沒的不同場合。一位職能治療師為劉媽媽所做的期中紀錄，可以清楚顯示這種觀察的細膩程度（田野筆記 040422）：

個案為 55 歲，女性，診斷為 Bipolar Affective Disorder，首次發病於 16 歲，

目前接受全日職能治療活動。個案之情緒控制較差，常因小事就大發脾氣，

大聲吼叫、謾罵，但情緒穩定時則能規律出席並參加活動，不過持續度及專注度皆較差。個案對於音樂類型之活動較有興趣，認為能抒解其情緒，個案也對體能活動參與度較好，常要求出去走一走，也能規律地每日做操。

(22)

同樣的，臨床心理師對劉媽媽的觀察也是非常仔細（訪談記錄 04022702:2~3）：

她是起起伏伏的啦，我的感覺是這樣子，就是說她在狀況不好的時候，我們說她已經到了一種精神病狀態，……那個狀況就是說比如說她會錯認一些人，……就是有一次團體（治療）我記得她突然跟我道歉，她說她上次生氣的時候，就是，很沒有禮貌，那其實她認錯了，那時候我並不在那個現場，就是說她在那個情緒的狀態有這樣的表現很讓她內疚這樣子，所以她就跟我道歉……。

所有的瘋狂狀態都被一五一十地紀錄下來，構成療養院中的瘋者的「經歷」，醫療團隊將來就根據這個「瘋狂史」，而在團隊會議上討論病人是否該換病房乃至出院，並作出裁決。它們包括醫師所記載的診療記錄、護士所記載的護理記錄、職能治療師的職能治療記錄、社工員的社會工作紀錄與心理師的臨床心理記錄等，它們其實就是現代版的「療養院日記」。⁵

這些檢測與觀察的資料往往厚厚的一大疊，資料累積的多寡反映了住院時間的長短。然而病歷究竟在記錄什麼呢？ A 病房（慢性病房）的護理記錄的病例書寫標準，大致呈現了病歷的內容（田野筆記 031216）：

5就狹義的病歷定義來說，專指醫師法第 12 條所稱醫師執行業務時，記載病人姓名、出生年、月、

日、性別、住址、職業、病名、診斷及治療情形所製作之記錄文書。但是國內各公私立醫療院所絕大部分採用廣義病歷的觀點，做為編輯或管理病歷的依據。廣義的病歷包括（陳楚杰 1997:38）：

一、醫師執行業務時製作之病歷記錄。

二、證明書類之診斷書、死亡證明書、死產證明書。

三、病人書寫之手術同意書、麻醉同意書、自動出院書、人體試驗同意書。

四、臨床實驗診斷之病理檢查報告、醫事檢驗、檢查造影片、心電圖記錄。

五、病情描述之病歷摘要、轉診病歷摘要、出院病歷摘要。

六、護理人員之護理記錄。

七、醫務行政之住院許可書、病危通知書、出院許可書。

八、其他之復健記錄、飲食記錄等文件。

(23)

1. 入院需依過程記錄方式。

2. 一般護理記錄方式──時間、目的、主題、內容（過程）、評值。

3. 入院三天內每天依護理記錄方式呈現，並依病人情況隨時記錄。

4. 三天後每 10 天至少一次記錄（每月至少三次）。

5. 入院護理評估一週內完成（每項護理評估皆須完成，無法完成須註明原因）。

6. 特殊病情變化、更改醫囑、追蹤調藥後之變化均需在護理記錄呈現。

7. 每月衛教一次（可包含在一般護理記錄內）及評值一次。

8. 當月記錄應在月底前完成。

9. Vital sign 每週測量一次，並依病人情況隨時測量。

10. 非預期事件發生依規定需三天內完成事件報告單。

11. 新病人及病患轉入於一星期內完成護理計劃（病人更換主治護士亦同），

目標應分長期、短期，且需具體可量化。病人目前問題與 care plan 所列不符，應重新擬定護理計劃，於轉病房或出院時需評值 care plan。

12. 體重：每週至少一次。

13. 飲食：每餐記錄（若病人沒用餐應註明原因）。

14. Stool（解便）：每天記錄一次，三天未解便需處理。

15. 睡眠紀錄單大小夜確實紀錄，睡眠不佳者彈性處理。

16. 醫囑有更改，需於護理紀錄上寫原因。

17. 護理記錄內容應包括：有內外科問題、病情變化、更改醫囑、病人及家屬會談、住院期間家庭變故、入保護室及出保護室後情緒變化、非預期事件發生、聯絡家屬相關事宜、復健治療（ex：服藥訓練、社交訓練）、特殊治療……等。

看到病歷的繁多內容，馬上會令人產生一個疑問：醫生對病情作初診之時，

根本還沒有住院以後所生產的那厚厚一疊的病歷資料，是否意味著醫生的初診不

(24)

需要時間向度？誠然，在那個時候，他只能根據病患家人的描述、病患對自己病情的陳述、以及醫生對於病患施以一些容易的檢測等資料，然後憑藉著過去自己在醫學院所受的專業訓練來診斷。初診時確實還沒有強制拘留一段時間的形象出現，而且唯有在診斷之後，醫生才會決定是否對個案進行強制拘留。但是初診使用的方法也不是整體功能評估，而是以知識系統作後盾的「常識之眼」。醫生過去所受的專業訓練不僅代表常識之眼，更代表一整套諸如「國際疾患及有關健康問題統計分類第十修訂版」（ICD-10）或者「精神疾患診斷與統計手冊第四版」

（DSM-Ⅳ）等精神疾病分類知識系統，這才使得他能夠短暫的問診過程中，憑藉著少許的資料，就準確地判斷出個案精神狀態是否異常，以及這種異常應該屬於所標示的哪一種疾病。由此可知，知識系統幫助醫生可以在短暫的時間中就篩檢過濾出符合條件的症狀，同樣是有時間向度的「排除法」，只是時間甚短而已。

以 DSM-Ⅲ為例，它作為一種知識系統，仍然是一種「常識之眼」，因為它以多軸心體系的面貌要求臨床醫生評估病人行為時，不是只詢問病人一個單字或語句就完成一個診斷，而是以多個面向或「軸心」來詢問，其中的軸心一，即臨床綜合症狀的描述字眼；軸心二分為兩類，即性格上的失調診斷與在兒童及青春期特殊發展出的失調診斷；軸心三，構成某種症狀的有關醫學條件；軸心四評估心理—社會壓力源；軸心五評估過去幾年中病人適應功能的最高程度（Stuart, A.

Kirk & Kutchins, Herb 1992:118），而這些多重面向其實就是符合或不符合「自然觀點」的各種觀察角度。這樣的一本現成的精神疾病診斷手冊等於是將許多醫生的不同的「常識之眼」找出最大公約數，希望從此不會再出現不同醫生出現不同診斷結果的矛盾情形。

這個手冊甚至可以輸入電腦，由電腦進行診斷，這樣一來就可以完全避免掉，由不同的精神科醫生運用「常識之眼」進行診斷時發生矛盾或模糊的情形。

精神科醫師們的診斷之所以缺乏信度，主要是因為醫師之間觀點不同或蒐集的資訊不同所致，前者是診斷醫師們的疾病概念、診斷基準不同的問題，後者是診斷

(25)

醫師對病情的了解程度不同的問題。總之，精神疾病的診斷會產生尺度變異的問題，這也就是 ICD 或 DSM 企圖將精神疾病的診斷和分類加以標準化的原因。事實上，WHO 在 ICD-9 的修訂過程中，就曾以電腦作資料分析，也就是將患者的症狀資料輸入電腦，由電腦來診斷成立患者群；或將患者的全部資料都輸入電腦，由電腦重新將擁有類似資料的患者收集組成若干集團，稱為集束分析。早期在國內帶領台大精神醫療團隊，建立起台灣正統精神醫療模式，也是 ICD-9 的修訂前導計畫的主策劃人林宗義教授就指出（林宗義 1990:132）：

因為電腦是機械，和臨床家的診斷不同，它能夠為我們客觀嚴謹地工作，所以具有正確性、信賴性、固定性與整合性等。而且是中立性不偏袒的。

雖然這些診斷手冊或電腦分析最終並未取代醫生的臨床診斷，但是普遍使用診斷手冊的結果卻也使醫生的臨床觀察更加客觀化與標準化。我們在此又得出在臨床精神醫療中的「時間」的第二個意義：一種讓醫生的目視經驗能「一下子」

就讀出個案的大腦的可見病灶以及各種病理形式的聯繫，其邏輯分佈也同時按照標準化的精神疾病類型的客觀知識而開展的排除疑惑的過程。

(26)