建大文化教育基金會 106 年度雲林縣優秀清寒學生獎學金申請書
學生姓名 性別 編號：( )申請學校勿填寫
就讀學校
校名
申請 組別
□A.國中組
□B.高中職組（含五專 1-3 年 級）
□C.大專組 (含院校) (申請人務必勾選) 學制科系
年制 年級 □日間部 □夜間部 系(科)( 年 月入學) 身分證
字 號
出生日期
年 月 日
是否享有 公費待遇
□已領受公費待遇或其他政府獎學金
□未領受公費待遇或其他政府獎學金
前學年成績
戶籍地址
於截止申請日設籍雲林縣□已滿1 年□未滿 1 年
學業 (智育)
操行(德育) 依辦法第2
條
連絡方式
連絡電話(日)： (夜)：
手機號碼：
Email:
聯絡地址：
上學期
下學期
家庭經濟 狀況概述
父： □存□殁 職業： 母： □存□殁 職業：
繳附證件 □獎學金申請書。 □學生證影本。
□前一學年學業成績証明書（單）。
□戶口名簿影本或戶籍謄本。
清 寒 證 明 種 類 ：
學校審查意見
□低收入戶證明(鄉鎮市公所核發，勿附村里長清寒證明 )
□學校證明(由學校證明家境清寒而推薦)
申請學生 簽（蓋）章 審查小組意見（學校勿填）
學 校
承辦人
核 章
聯絡電話：
校長
核章
中 華 民 國 年 月 日
附註： 校印
一、本申請書各欄均應逐項詳填，如有遺漏或手續不全則不予審查。
二、各項手續辦妥後由就讀學校彙轉，個人申請概不受理。
三、學校審查意見請力求確實，並於審查後於申請書正下處加蓋學校關防（或戳記）
