107 學年度北區五專聯合免試入學報名表 特種身分生
※國中報名序號 招生 學校 名稱
代 碼
※報名編號
〈請勿填寫〉
報名身分
（限擇一勾選）
原住民生(未持有原住民文化及語言能力證明)
原住民生(持有原住民文化及語言能力證明)
身障生 派外人員子女 境外科技人才子女
蒙藏生 僑生 退伍軍人
姓名 性別
男
女國民身分證正面影印本黏貼處
（請實貼）
身分證統一編號、出生年月日請影印清晰
註：尚未取得國民身分證者，可用健保 IC 卡正面影印本 或戶口名簿影印本(浮貼於背面相關證明文件浮貼表) 代替。
身分證 統一編號
出生
年月日 民國 年 月 日
就讀
國中 縣/市 國中 學校代碼
應屆畢業生： 年 班
非應屆畢業生
同等學力通訊 地址
郵遞區號：_________ 市內電話
行動電話
已報考 107 年國中教育會考
准考證
號碼 ※此欄由招生委員會填寫
未報考 107 年國中教育會考
比序項目 證明文件說明 浮貼證明文件 國中學校 證明單
積分 上限 核算
積分 初核 複核 多元學習表現 競賽 競賽得獎證明或獎狀
716 服務學習 就讀國中或校外服務單位出具之服
務學習時數證明
7日常生活
表現評量 國民中學學生個人成績證明單
4體適能 體適能檢測站成績證明或體適能檢
測網路護照成績證明
6技藝優良 技藝教育課程成績證明
3弱勢身分 低收入戶、中低收入戶、直系血親尊 親屬支領失業給付或特殊境遇家庭證
明
2均衡學習 國民中學學生個人成績證明單
6適性輔導 加蓋國中學校戳章之國中學生生涯
輔導紀錄手冊生涯發展規劃書影本
3國中教育會考 107 年國中教育會考成績通知單 免繳 15 其他 招生學校自訂採計積分項目證明文件
5報名及填表注意事項：
1. 證明文件類別欄位請務必勾選，若證明文件係由免試生自行提供，請勾選「浮貼證明文件」並將證明文件黏貼於 本表背面「積分證明單浮貼處」，若考生就讀國中提供加蓋學校戳章的比序項目積分證明單，則請勾選「國中學 校證明單」並將證明單釘於報名表後。
2. 考生僅需自行提供就讀國中出具比序項目積分證明單中未出具之積分項目證明文件。
3. ※欄位由國中報名學校或招生委員會填寫，其餘欄位請免試生親自正楷詳實填寫。
4. 招生學校名稱與招生學校代碼不一致時，以招生學校名稱為準。
5. 免試生完成報名作業時，已詳閱簡章第 9 頁有關本會對於免試生個人資料使用範圍、目的、對象及使用期間等相 關規範，並同意本會逕行向國立臺灣師範大學心理與教育測驗研究單位索取會考成績，並進行後續處理。
免試生 確認簽章
監護人 確認簽章
隨報名表附上下列文件共 件：
(1)
報名費繳款證明文件影本 (參加國中集體報名者由學校統一繳納)(2)
學歷或同等學力證明文件影本 (參加國中集體報名者免繳)(3) 特種身分證明：(須檢附之身分證明文件，請參閱簡章第95頁說明。原住民生免繳)
身障生、
派外人員子女來臺(返國)就讀、
境外科技人才子女來臺(返國)就讀、
蒙藏生、
僑生、
退伍軍人 (擇一繳付證明文件影本)(4)
低收入戶證明、
中低收入戶證明、
直系血親尊親屬支領失業給付之子女證明 (擇一繳 附)(5)
107 學年度五專入學專用聯合免試入學超額比序項目積分證明單正本 (6)
其他(7)
其他 (8)
其他註：免試生報名之各項證明資料請影印浮貼於本黏貼表規定處，若項目不敷使用請自行註明並向下黏貼。
（1） 報名費繳款證明文件影本（如為郵政匯票正本請勿黏貼，以固定夾夾於報名表首頁）
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（2） 學歷或同等學力證明文件影本
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（3） 特種身分證明影本
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（4） 低收入戶、中低收入戶或直系血親尊親屬支領失業給付證明影本 .……….……….浮…….…….…….貼……….………….處……….……….………
（5） 107 學年度五專入學專用聯合免試入學超額比序項目積分證明單正本 .……….……….浮…….…….…….貼……….………….處……….……….………
（6） 其他
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（7） 其他
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（8） 其他
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