臺中市西區忠明國民小學110學年度體育班學生入學甄試報名表
姓 名 編號
（校方填寫）
貼照片處
（報名表與准考證 請貼相同之相片）
出 生
年月日 性別 □男 □女
就讀學校 國民小學 年 班 報考項目 □ 軟式網球 □ 羽 球
家長或 監護人
姓名 職 業 關 係
通訊處
聯絡電話 （家用）
（手機）
家 長 蓋 章
審查結果 □錄取
□未達錄取標準
導 師 簽 章 同 意 書
學生＿＿＿＿＿經家長同意參加臺中市忠明國民小學體育班甄選，倘獲錄取願 意配合校隊訓練時間積極參加練習，並代表學校參加各級運動競賽爭取最高榮 譽。
學生簽名：＿＿＿＿＿
甄試時間表：
110年 05 月 05 日（星期三）
13：30起 考生報到、做暖身操 宣布考試注意事項（忠明館）
14：00
～
16：30分組 同時 進行 術科 測驗
【軟式網球】
1、30公尺折返跑四次【計時】
2、網球球感反應測驗 3、握拍對地拍球（過膝）
4、躲避球對牆擲接反應測驗
【羽球】
1、30公尺折返跑四次【計時】
2、立定跳遠
3、左右側併步30秒
4、球拍向上擊球【計顆數】
請穿著體育服裝並準時到場。
逾時15分鐘不到者，以棄權論。
臺中市西區忠明國民小學110學年度
體育班學生入學甄試
准 考 證
編號： （校方填寫）
姓名：
性別：
貼照片處
（報名表與准考證 請貼相同之照片）
收 執 聯
茲收到 繳交110學年度體育班學生入學甄試報名費 伍佰元 整，
特此證明。 伍佰元 整將於05月05日考試當日歸還。
忠明國小學務處 經手人
中華民國110年 月 日 存 根 聯
茲收到 繳交110學年度體育班學生入學甄試報名費伍佰元 整，
特此證明。伍佰元 整將於05月05日考試當日歸還。
忠明國小學務處 經手人
中華民國110年 月 日
號
號
委 託 報 名 同 意 書
立委託書人 因故確實無法親自報名 貴校110學年度 體育班甄選入學，特委託 代為辦理報名手續。
此致
臺中市西區忠明國民小學
委 託 人： （簽章）
住 址：
電 話：
身分證統一編號：
受 委 託 人： （簽章）
住 址：
電 話：
身分證統一編號：
（需檢附委託人及被委託人雙方之國民身分證正本）
中 華 民 國 110 年 月 日
健康聲明切結書
敝子弟
參加 臺中市西區忠明國民小學110學年度體育班甄選 入學，確定無患有氣喘、心臟血管疾病、癲癇症或重大疾 病等不適體育訓練之情形。倘患有痼疾不適宜訓練時，願 意依學校之決定，辦理轉班或轉學，絕無異議。
謹此
學生簽名：
父母（或監護人）簽章：
：
中 華 民 國 110 年 月 日
健康防疫聲明切結書
敝子弟 參加臺中市西區忠明國民小學110學年度 體育班甄選入學，確定於110年4月21日（考試當日前14日）以後未曾前 往衛生福利部疾病管制署公告之二級以上流行地區，亦非屬衛生福利部 須「居家隔離」及「居家檢疫」之對象，倘有不實，願自負相關法律上 責任。
此致
臺中市西區忠明國民小學
學生簽名：
父母（或監護人）簽章：
