保戶基本資料
(*)被 保 險 人
（ 事 故 者
）
保 單 羙 碼 學 羙 班 級 科 別
姓 名 身分證字羙 出生日期
年 月 日
(*)
居住 住 所 地 址
□□□-□□
(*)
聯絡電話 ( ) 手機 電 子 郵 件
(*)
申請種類 □非意外事故（疾病） □意外事故（傷害）(*) 申請日期 年 月 日
(*)
事故原因
(*)事故日期 年 月 日
(*)
理賠類別 □死亡 □殘廢 □醫療 □生活補助金
(*)保險金
領取方式
（ 未 勾 填 給 付 方 式，一律以支票 支 付）
□匯款至受益人帳戶（匯款方式請附上存摺影本並加填下方欄位）
戶名 身分證字羙
金融機構 及 分行名稱
（中文名稱）
金融機構及分行代碼
帳羙
（中文名稱）
□支票(請填寫受益人身分證字 羙)
(*)【請勾選】 受益人與被保險人關係：□本人□父母□祖父母
身分證字羙
( * )受 益 人
及
法 定 代 理 人
□受益人同意 貴公司得依第二頁「蒐集、處理及 利 用個人資料告知事項」執行理賠以外之各項 服務
（親自正楷簽名並請參閱下欄說明）
與連繫。1. 為避免遺失冒用，支票一律禁止背書轉讓，金額達貳拾萬元以上並增加平行線註記。
2. 「受益人」為被保險人之法定代理人或其家長(以被保險人之監護人、法定代理人、實際扶養學生之人或其最近親等家屬【同親等 以尊親等親屬優先】依序為受益人)；但若被保險人已成年，則以其法定繼承人受益人，另其醫療保險金或殘廢保險金之受益人得 為被保險人本人。
注意事項
1. 申請死亡保險金且受益人有數人時，限選擇同一領取方式，且均需簽名蓋章或各填一份保險金申請書。
2. 因匯款帳戶錯誤、變更、撤銷等原因致無法完成轉帳者，本公司得改以禁止背書轉讓支票給付。
3. 依保險契約條款約定，受益人申請各項保險金時，本公司得請求被保險人或受益人提供被保險人病歷調查同意 書，其費用由本公司負擔。
4. 各項理賠給付所需申請文件請詳見後頁，惟給付項目仍以保險契約條款之約定為準。
5. 申辦各項保險金給付，本公司並無額外收取其他費用，為維護您的權益，切勿聽信不法代辦業者，如有保險金 給付或填寫本申請書相關問題，請電洽客戶服務專線：0800-022-258 或至本公司網站(www.mli.com.tw)查詢，
以免受害。謝謝！
高中/職以下學生 暨兒童團險專用
學生團體保險金申請書 (*)=必填欄位
□其他
※茲依保險單條 款約定提出保 險金申請，並 聲明同意上述
「保險金領取 方式」欄，並 已確實明瞭第 二頁「蒐集、
處理及利用個 人 資料告知 事項」。 此 致 三商美邦 人壽保險股份 有限公司
投 保 學 校 學 校 代 羙
校 址 □□□
電 話
校（園、所）長 或 職 務 代 理 人 經 辦 人 員
本申請書
業務員姓名
聯絡電話 市話：( )
各項理賠給付所需申請文件
保險金申請項目 檢 附 文 件
疾病身故 意外身故 疾病或意外
全殘 部分殘廢 醫療 專案補助 重大手術保險金 (限免繳保費學生)
生活補助金
學生團體保險金申請書
診斷證明書
醫療費用收據（註 1） （註 4）
殘廢診斷書或身心障礙手冊或其他殘
廢鑑定文件
死亡證明書或屍體相驗證明
被保險人除戶戶籍謄本
被保險人戶籍謄本或生存證明文件
受益人戶籍謄本或身分證明（註 2）
意外事故證明文件（註 3）
學籍資料（或入學資料影本）
（請蓋經辦人職章）（註 5）
保險費補助之身分證明
註1：請領醫療保險金者，須檢附診斷書及醫療費用收據（若欲以收據副本或影本辦理者，須請原醫療院所加蓋院方關防 為證）。
註2：戶籍資料必須能證明受益人與被保險人關係。
註3：申請意外傷害保險金時檢附。
註4：持有重大傷病卡者，須檢附重大傷病卡影本。
註5：申請身故及殘廢保險金時，國小以上學生須檢附學籍資料，幼兒園與托嬰中心幼童須檢附入學資料。
理 賠流 程：備齊上述文件送至學校承辦人員→投保學校蓋章認證→送交本公司理賠單位→理賠金匯款或開立支票→理賠金收訖簽收聯交學校承辦人員。
--- --- 蒐集、處理及利用個人資料告知事項
三商美邦人壽保險股份有限公司(以下稱本公司)依據個人資料保護法（以下稱個資法）第八條第一項（間接蒐集者為個資法第 九條第一項）規定，向 台端告知下列事項，請 台端詳閱：
一、蒐集之目的： 本公司依據法務部公告「個人資料保護法之特定目的及個人資料之類別」，並參酌本公司行業特性以人 身保險業務（001） 及其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務(181)為特定目的之個人資料蒐集、處理及利 用。
二、蒐集之個人資料類別：
1.識 別 類：（C001）辨識個人者；（C002）辨識財務者；（C003）政府資料中之辨識者。
2.特 徵 類：（C011）個人描述；（C012）身體描述；（C013）習慣。
3.家庭情形：（C021）家庭情形；（C023）家庭其他成員之細節。
4.社會狀況：（C031）住家及設施；（C032）財產；（C033）移民情形；（C035）休閒活動及興趣；（C037）慈善機構或 其
他團體之會員資格；（C038）職業；（C040）意外或其他事故及有關情形；（C041）法院、檢察署或其他 審判
機關或其他程序。
5.教育、考選、技術或其他專業：（C051）學校紀錄；（C052）資格或技術。
6.財務細節：（C081）收入、所得、資產與投資；（C082）負債與支出；（C084）貸款；（C086）票據信用；（C088）
保險 細節；（C089）社會保險給付、就養給付及其他退休給付。
7.健康與其他類：（C111）健康紀錄。
上開資料類別詳細內容相關例釋請依代羙參照法務部公告之「個人資料保護法之特定目的及個人資料之類別」。
三、個人資料之來源（個人資料非由當事人提供間接蒐集之情形適用）：
(一) 要保人
(二) 當事人之法定代理人、輔助人 (三) 各醫療院所
(四) 與第三人共同行銷、交互運用客戶資料、合作推廣等關係、或於本公司各項業務內所委託往來之第三人 四、個人資料利用之期間、對象、地區、方式：
(一) 期間：依照本公司因執行業務所必須及相關法令規定應為保存之期間。
(二) 對象：本(分)公司及本公司海外分支機構、中華民國人壽保險商業同業公會、財團法人保險事業發展中心、財團法人保 險安定基金、財團法人金融消費評議中心、財團法人金融聯合徵信中心、財團法人聯合信用卡中心、台灣票據 交換所、財金資訊公司、業務委外機構、與本公司有再保業務往來之公司、依法有調查權機關或金融監理機關。
(三) 地區：上述對象所在之地區。
(四) 方式：合於法令規定之利用方式。
五、依據個資法第三條規定，台端就本公司保有 台端之個人資料得行使之權利及方式：
(一) 得向本公司行使之權利：
1. 向本公司查詢、請求閱覽或請求製給複製本。
2. 向本公司請求補充或更正。
3. 向本公司請求停止蒐集、處理或利用及請求刪除。
(二) 行使權利之方式：以書面方式為之。
六、台端不提供個人資料所致權益之影響（個人資料由當事人直接蒐集之情形適用）： 台端若未能提供相關個人資料時，
本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業，因此可能婉謝承保、遲延或 無法提供 台端相關服務或給 付。
(二頁之二)
