VI. Theoretical Frames of Reference in Mental Health OT -- A Review of Mosey’s Ideas

VI. Theoretical Frames of Reference in Mental Health OT -- A Review of Mosey’s Ideas

( 2011.10.12)

﹟( reference 1、3、4 & 6 )

一、 Background 背景

．1938 年出生於 Minnesota 明尼蘇達州

．高中畢業後，進入 Univ. of Minnesota 雙主修社會學 (sociology) 和心理 學 (psychology)，並到精神科職能治療部門當 volunteer

．由於興趣，改變 major，並在 1961 年得到 OT 的 B.S.

．在 N.Y.，在老師 Gail Filder 的鼓勵下，開始思考 OT 在臨床上的 practice 及病人的需求

．1965 年，在 NYU 拿到 OT 的 M.A. degree，1968 年，得到 P.h.D.

．1966-1968 年在哥倫比亞教書同時，逐漸產生 frame of reference 的思想 和結構，而提出了 the three frames of reference in mental health ．再回到 NYU 一直從事教職迄今

二、 The three frames of reference 三種參考架構 --- 為 Anne Cronin Mosey 所提出

1. Developmental Frame of Reference 發展性的參考架構 理論基礎 – 人類發展學及適應技巧

§ 定義 definition

§ 基本前提假設在於：

 個人的行為可被發展階段所影響。

 在發展階段成熟的過程中，每一階段個人的行為技巧有本質 上的不同。

 在每一發展階段，為要得到成熟行為技巧以成功駕馭環境，

個體必需成功經過先前所有的發展階段而不可跳躍。

發展性參考架構起源於人類個體的發展學 (亦包括 Freud 的 psychosexual development 及 Erickson 的 psychosocial

development)，強調每個階段有每個階段的技巧 skills，且此適應 能力技巧的獲得不僅遵循著正常發展的過程，同時認為每個技巧 在不同發展階段中有其連續性。個體處於某種年齡層有屬於此年 齡層的適當行為，若某年齡層之適當行為被剝奪，則不但影響到 現階段的行為發展，也限制了以後各階段的表現。

故在 developmental frames of reference 中，Mosey 提出了三個

assumptions：一個人現在所具有的功能，決定於個人是否成功

地完成或經過以前發展的年齡階段；人們所著重的功能領域，

乃是一個具階段性連續發展且是一個“質 (qualitative changes)”的 變化過程；某特定階段技巧的建立，乃是在正常發展過程的環 境下完成，且是 stage-by-stage learning，個人在每個階段都必需 成功地逐步去完成，中間不可遺漏或跳過，否則容易導致零碎技 巧(splinter skills)的獲得。

因此，根據這個理念，在臨床評估上，治療師會去注意病人現階 段或特定階段的能力表現，藉由評估、觀察、或面談等方法，了 解病人遲緩或表現不適當的地方，但治療師需慎防病人使用些零 碎技巧 (splinter skills) 或非學習的代償行為，而使得評估過程產 生落差。

在治療上，治療師往往會運用個人-環境間互動的刺激，而這個刺 激必需合於其發展階段所呈現出的能力。其中心理念就是：以 階段性的特別學習為首；在某階段學習完成後，始進入另一階 段；學習是階段間連續的過程。

所以，發展性參考架構主要目標就在協助個體精通所有參考架構 所關心領域中的發展階段，以期個案能有適合年齡且符合環境期 待的表現。Mosey 在其發展性參考架構中，認為當個體出現發展 延遲或喪失技巧時，則必須在正確的發展順序下重新學習，

Mosey 稱為‘recapitulation of ontogenesis (個體發展的再現)’，若 病人在某階段發生延遲，則以後的改變過程會變慢，，但仍照著 一個可預測的發展模式。Mosey 認為由於發展階段有階層性，較 早的技巧必需先學會，後來的技巧才有可能被發展出來。Mosey 因而發展出她的六個適應技巧概念，有助於發現病人正確的發展 層級，以及決定必須處理的技巧。

§ Mosey 的六個適應技巧 (Mosey’s adaptive skills)：(in Psychosocial Components of Occupational Therapy, Chapter 24)

Mosey 的適應技巧概念乃由精神分析參考架構而來，並以發展的 背景 (個體發生的重現) 來架構這六個適應技巧，且定義這六個 適應技巧是依照順序被學習的。

⊙ Sensory integration skill 感覺統合技巧

⊙ Cognitive skill 認知技巧

⊙ Dyadic interaction skill 雙人互動技巧 ⊙ Group interaction skill 團體互動技巧 ⊙ Self-identity skill 自我認同技巧 ⊙ Sexual identity skill 性別認同技巧

2. Analytical Frame of Reference 分析性的參考架構 理論基礎 – 心理分析學和精神動力學

§ 定義 definition

§ 基本前提假設在於：

 內心內容為改變行為的主要因素之一。

 內心內容可在現實世界的檢視和評估中來改變。

 重覆不斷地適當指引衝突情境互動，不僅可解決衝突，更 可誘導更新更具適應性的內心內容。

分析性參考架構著重在個人需求的滿足及衝動慾望的表達，透過 環境，個人可以用一種可接受的方式來展現需求(need)、衝動、及 慾望。然而，當個人自己的內在需求、衝動、或慾望與環境周遭(人 事物) 產生衝突或無法有效表達時，即產生焦慮、無助、或失控，

但是，個人往往將此焦慮壓抑至潛意識中常用作夢或幻想型態表 現出來，可是這作夢或幻想，在分析性參考架構中都將視為病態。

故，在以分析性參考架構觀點，常用的處理方式包括：

 利用些投射技巧，象徵意義(symbols)，以口語或非口語的方式，

鼓勵病人產生動作行為，刺激病人自由聯想(free association)及 transference，將潛意識具體化，因而引出正確行為。

 interpretation 解釋 其中包括

a. insight (病識感) 的發展

病識感是指個人對其行為之意義和目的在意識層面下的瞭解。故 可藉著意識及澄清狀況的使用，逐漸將病人病識 感發展出 來。

b. 面對衝突的處理

在治療師與病人互相信賴的狀況下，於治療師的監督協助中，

幫助病人不斷面對衝突，直到可以控制而達到潛意識和意 識的整合。

所以，Mosey 認為：人類行為的本質常經由潛意識和意

識狀態而發展表現出來；正常適應性行為代表著潛意識和意識

良好統合的結果；成熟行為可以被恢復和強化 by 引出潛意識

症狀內容變意識狀態和潛意識內容及意識內容的整合；潛意識

內容可經由誘發個人非自我控制行為(non-ego-controlled behavior)

和病人行為的解釋被帶到意識狀態而加以整合。

在其分析性參考架構中，Mosey 因而架構出一個 change process (改變的過程)，來解釋治療師如何讓病人改變。

——————— activities ——————— transference ———

︳ ︳

︳→communication →insight →assessment →working through ← ︳ ／ ＼ ︳

︳ point of sharing exploration

︳——— associations ——————— interpretations —————

其中 二種使用工具：activities 和 transference 二種互動型式：associations 和 interpretations

3. Acquisitional Frame of Reference 獲得性的參考架構 理論基礎 – 學習理論

§ 定義 definition

§ 基本前提假設在於：

 行為可被個人的現存環境互動所影響。

 個人各方面之能力被視為是獨立的、量化而不具階段性的。

 適應性行為可經由環境的直接互動學習特定技巧而獲得。

在獲得性參考架構中，其考慮點在個人於環境中生存所需不同技 巧及能力的獲得，以學習理論 (theories of learning) 為主要的學理 根據，較常用的學習理論就是行為改變中的操作制約(operant conditioning)和 principles of learning。在這個參考架構中，視成熟 的認知能力為一決定因素，認為人類可學習扮演各種角色，而其 角色行為受所處環境影響，職能治療師就是要幫助個案再學習更 具功能性之角色，以維持功能。

在獲得性參考架構中，不適當的學習及學習經驗的缺乏，均將被 視為病態 (dysfunction)，是症狀產生的原因；相對地，適當的學 習經驗則引導著個人所需能力的獲得，是個人自我實現的延續。故 在此參考架構下，會以三個方向來決定個人角色扮演、能力技巧的 優劣，這三個方向都牽涉到對環境中創造性的適應：

 自我功能的維持 – 自我慾望衝動的控制和表達、現實感的建立、或 心理防衛機轉 (defense mechanism) 的平衡

 人際溝通表達上的處理應對

 個人在社會行為上的責任行為 (即所謂 unlabelled behavior) –乃牽 涉到個人在社會中該負起的特定責任是否勝任。

故，評估上，職能治療師會把焦點放在個人與現今環境中的互動，

強調 “here and now (此時此刻)”，而較不會去注重過去的歷史，

常常藉由口頭討論和觀察個人環境中行為而得知。治療上，會運用 行為治療 (behavior therapy)來處理，利用行為改變技術，減少病人 不當行為，增加適應的適應性行為。

為達有效的環境適應，Mosey 乃歸納出個人在角色獲得 (role acquisition)中的 8 個不同的 categories，供治療師檢視病人執行情 形： ( in Psychosocial Components of Occupational Therapy, Chapter 26)

⊙ task skills 工作上的技巧

⊙ interpersonal skills 人際間互動技巧 ⊙ family interaction 家庭生活互動 ⊙ activities of daily living 日常生活活動 ⊙ school 學校

⊙ work 工作

⊙ play/leisure/recreation 遊戲/休閒/娛樂 ⊙ temporal adaptation 對時間的適應

三、 Similarities and differences 三者之異同

1. 三種參考架構間的不同 (developmental vs acquisitional vs analytical frame of reference)

三者的共同點都著重於個人和環境互動之間的動態關係。

不同明顯表示在“change (改變過程的假設)”上

．analytical frame of reference 分析性參考架構 – 認為成熟的行為之 所以被加強或被恢復，主要來自於潛意識內容和意識內容良 好的整合，而這個整合的動就是乃出自於引發病人的自我控 制行為。

．acquisitional frame of reference 獲得性參考架構 – 認為一個人行為 之所以會改變，主要是由於學習而來。較常被應用的學習理 論為古典制約和操作制約二種理論。

．developmental frame of reference 發展性參考架構 – 以人類發展學 的觀點來看，認為一個人行為之所以會改變，是因為已達到 該發展階段所應具備的能力技能，所以治療師有責任在幫助 病人於環境互動中依序成功地完成每階段不同的能力技巧。

2. 發展性參考架構和分析性參考架構的不同 (developmental vs analytical frame of reference)

二者均注意到環境中 human 和 non-human 互動下象徵潛在物體的利 用，只是使用方式不同。

．analytical frame of reference – 幫助病人整合且自覺潛意識狀態到成

熟的意識內容中，以滿足現實的需要。

．developmental frame of reference – 較不會使用到 transference(情感轉 移)成份，治療師在病人心目中不是重要人物的縮影，而是 一個新的接觸對象，允許病人去滿足早期的需要，甚至再 次經驗原始接段的發展過程。

3. 獲得性-發展性參考架構與分析性參考架構的不同 (acquisitional – developmental vs analytical frame of reference)

不同點在於知識經驗的學習

．acquisitional – developmental frame of reference – 認為如果沒有獲的適 當的學習方式，就是錯誤的學習經驗，難以在環境中得到知 識和技巧。

．analytical frame of reference – 認為一個人過去所學到的適當行為的習性，

不論學習過程為何，將會經由意識及潛意識層面良好整合而 出現，而當在潛意識轉移至意識過程中發生問題時，症狀因 而出現。

4. 獲得性參考架構和發展性參考架構的不同 (acquisitional vs developmental frame of reference)

不同點在於人類能力發展過程的假設

． acquisitional frame of reference – 為 quantitative (量) 及 non-stage specific (無階段性的)，乃強調由獲得經驗中學習，不分階段，注重 學習理論與過程。

．developmental frame of reference – 為 qualitative (質) 及 stage specific (有

階段性的)，乃假設個人在達到成熟有功能狀態前，必須要經

過各種不同階段，由人類行為發展為出發點。

※ 其它相關於 developmental frame of reference 的參考架構

§ Anna Jean Ayres

―Sensory Integration Frame of Reference 感覺統合參考架構

感覺統合參考架構是 Dr. Jean Ayres 針對學習障礙兒童所發展出來的 在治療上的理論架構，學理依據為神經生裡學與人類發展學。Ayres 認為 只有在人類中樞神經 (指大腦) 適當的組織、計劃、及整合由周遭環境而來 的各種感覺刺激，個體才能在環境中產生合宜的適應性行為反應

(adaptive response)，其基本上也是一個 input → throughput → output 的過 程。故，以發展觀點，Ayres 歸納出感覺統合四個輸入過程：

(1) 第一層次的感覺統合

．觸覺 – 吸吮、咀嚼、進食、情緒依戀、安全信賴

．前庭覺與本體感覺 – 眼球控制、姿勢控制、身體平衡、肌肉張力、重 力安全感

(2) 第二層次的感覺統合

．前庭覺、本體感覺、與觸覺 – 身體知覺概念、身體雙側協調、動作計 劃、集中注意力、情緒穩定度、活動量

(3) 第三層次的感覺統合

．聽覺、前庭覺、本體覺 – 語言、說話能力

．視覺、前庭覺、本體覺、觸覺 – 視知覺認知、手眼協調、有目的性的 活動

(4) 第四層次的感覺統合

．前庭覺、本體感覺、觸覺、視覺、聽覺 – 組織能力、集中注意力、自尊 自信、自重、自制、身體雙側與大腦單側專責化

感覺統合為一連續不斷流動的過程，有了上一層次的統合成功，才有 可能產生下一層次的統合，同時也為下一層次統合奠定良好基礎。

§ Lorna Jean King

― 對慢性精神分裂病病人使用神經發展及感覺統合技巧

King 由臨床觀察到精神病患，尤其是慢性精神分裂病的病人都有普遍缺 乏感覺刺激的現象，尤其是對前庭刺激和本體感覺刺激顯嚴重的不足，而 導致病人常呈現異常的身體姿勢。

因此，在治療上，King 較偏向粗動作的活動，目的在使過度彎曲、內收、

及內轉的姿勢正常化，並增加肢體動作角度範圍，一方面提供前庭覺和本

體感覺，一方面也抑制了原始反射動作，而其中最有名的就是降落傘遊戲

(parachute games)。

§ Lela A. Llorens

Llorens 將 human function 分成七個 basic areas，分別為：

neurophysiological、physical-motor、psychosocial、psychodynamic、social- language、sociocultural、及 activities of daily living。而這七個部分若達滿意 的整合，即形成所謂的“行為的期待及適應性技巧 (behavioral expectations and adaptive skills)”，而這“行為的期待及適應性技巧”又可分為三個部 分(subcategories)：developmental tasks、ego adaptive skills、及 intellectual development。最後這三個 subcategories 又形成了所謂的 occupational performance：work、education、play、self-care、和 leisure，而導引了個人的 日常生活。

故，Llorens 將此發展視為一金字塔：

金字塔底部的是 – 七個 basic areas 金字塔中層的是 – 三個 subcategories

金字塔尖端的是 – 所謂的 occupational performance 缺點： ① 沒有描述其發展中的 dynamic theory

② 對於 human function 的三個 level 顯得含糊不清，不易清楚分辨 ③ 對於 purposeful activities 的敘述也顯含糊

④ 評估資料的解釋未詳盡

⑤ Llorens 並未提供任何有關的 postulates regarding change (對於假設的改

變)，不符合 frame of reference 的要件

※ 其它相關於 analytical frame of reference 的參考架構 § Gail Fidler

Fidler(1963)指出潛意識的重要以及認為活動是人與非人物體之間溝通過 程的一部分，以有效滿足內在需求。

Fidler 認為：

① 溝通是職能治療的本質要素，不論是活動過程或結果，都要讓病人用 non- verbal 的層面來表達溝通思想及情感。

② 強調潛意識的角色，特別是關係到潛意識如何影響一個人的行為，其中重 要考量就是潛意識中的 symbols 之形成。

③ 強調物我關係，尤其是 non-human 的層面。

④ 重視治療師和病人以及病人在團體中的人際互動。

⑤ 注重具象徵意義的活動，尤其是i.無法以 verbal 口語方式表達情感、思想、

感覺的活動，ii .可提供現實感的活動，iii.此活動可讓病人去探討先前 潛意識的衝突。

同時，在分析性參考架構中，Fidler 也提到

① concept to self 對自我的概念 – 個人如何去評估自我，牽涉到自我形象、自 尊、自我認同

② concept to other 對他人的概念 – 個人如何看待他人、如何接受他人、自己和 他人關係的期待、以及自己行為如何會影響他人

③ ego organization 自我組織 – 本身的現實感和本身能力去組織、控制、和預 測由外界而來的知覺

④ unconscious conflicts -- 潛意識的衝突所引起的自我防衛和潛意識的衝突如 何影響需要、慾望的獲取

⑤ communication – 即溝通感情思想的態度和本質，也就是使用 symbol 來溝 通情感思想的方式 (可為口語也可為非口語的)

然而，在其 frame of reference 中，Fidler 亦並未明確指出可具體使用的評 估工具，也未能對臨床上計劃和執行有個清楚的 guidelines。

§ Object Relation Analysis 物我關係分析

在分析性參考架構中，物我關係被認定是個人與環境物體 (人、事、思想

等) 連結的過程，經由需要被滿足及干擾滿足需要因素的探討，個體更加

了解自我。但主要問題也在於缺乏一個 dynamic theory，其中對改變過程的

假設也不明確。

※ 其它相關於 acquisitional frame of reference 的參考架構 § Activities Therapy

亦為 Mosey 所提出的，其理論基礎包括 principles of learning 和 group dynamics。

在 activity therapy 中，Mosey 歸納出三個部分 (categories) ① basic skills 基本技巧

包括：i. task skills 完成工作的能力

ii group-interaction skills 團體互動技巧 ② the private self 隱私的自我

包括：i. cognitive system 認知系統 ii. needs 需要

iii. emotions 情緒 iv. values 價值

③ the public self 公眾的自我 包括：i. activities of daily living ii. work

iii. recreation iv. intimacy 親密度

§ Occupational Behavior

在職能角色中，Reilly 強調 work-play-rest (工作-遊戲-休息)之間的平衡，同時也認 為人是一個開放系統 (open system)，受所處環境某種程度的影響。

① play

Play 是小孩主要的工作，也是小孩最重要的角色任務 ② play-work

牽涉到由 play 變成 work 之間的連結和轉銜 ③ work

包括工作技巧、工作習性、及對工作本質、社會化的認知 ④ temporal adaptation

亦即對時間的適應與定向認知

※ 參考架構的選擇

--- 如何選擇適合的參考架構

基本上，考慮的因素是看那一種參考架構對病人最有效。

考慮因素有

(1) 病人本身因素，包括年齡、病人及其家屬對病人日後的期待 (2) 參考架構本身對功能及失能(function-dysfunction)的詮識

(3) 病人之功能性程度與障礙所在 (function-dysfunction or disabilities) (4) 病人障礙的極限(limitation)

(5) 治療目標及治療所需的時間範圍 (6) 治療場所、治療機構的特性

(7) 治療師本身的哲理思想、專業知識、技巧、和喜好

(8) 治療活動和工具的選擇