就業保險促進就業實施辦法 -僱用獎助留用情形回報名冊
造冊單位名稱： 統一編號：
負 責 人： 填表人： （職務： ） 造冊日期： 年 月 日
編 號 勞 工 姓 名
身分證統一編號
出 生 年 月 日
電 話
工 作 內 容
僱 用 日 期 / / / / / / / / / / 領 取 獎 助
情 形
□已滿12 個月
□未滿12 個月
□已滿12 個月
□未滿12 個月
□已滿12 個月
□未滿12 個月
□已滿12 個月
□未滿12 個月
□已滿12 個月
□未滿12 個月
留 用 情 形
（ 是 否 仍 在 職）
□是
□否 / / 原因：
□是
□否 / / 原因：
□是
□否 / / 原因：
□是
□否 / / 原因：
□是
□否 / / 原因：
僱 用 期 間
□1-3個月(未滿)□3(滿)-6個月
□6-9個月
□9-12個月
□12-15個月
□15-18(滿)個月
□1-3個月(未滿)
□3(滿)-6個月
□6-9個月
□9-12個月
□12-15個月
□15-18(滿)個月
□1-3個月(未滿)
□3(滿)-6個月
□6-9個月
□9-12個月
□12-15個月
□15-18(滿)個月
□1-3個月(未滿)
□3(滿)-6個月
□6-9個月
□9-12個月
□12-15個月
□15-18(滿)個月
□1-3個月(未滿)
□3(滿)-6個月
□6-9個月
□9-12個月
□12-15個月
□15-18(滿)個月
離 職 後 情 形
（ 仍 在 職 者 不須填）
□再就業
□未就業
□不清楚
□再就業
□未就業
□不清楚
□再就業
□未就業
□不清楚
□再就業
□未就業
□不清楚
□再就業
□未就業
□不清楚
【離職原因代號】：（若有多重原因，可填列多個代號）
(1)無法適應 (2)技能不足 (3)態度不佳 (4)志趣不合 (5)薪資未符期待 (6)家庭因素 (7)已無法再領取僱用獎助 (8)其他（請說明）
【備註】：
雇主於僱用該名勞工後，於送件申請僱用獎助時同時回報留用情形，如於領取 獎助已滿 12 個月後仍持續僱用該名勞工，則於僱用第 15 個月及僱用第 18（滿）個月各再回報一次（或直至該名勞工離職後再回報最後一次）即可。
