失業中高齡者及高齡者就業促進辦法-僱用獎助申請書（第 次申 請）
申請日期： 年 月 日 申 請 單 位
名 稱 負責人姓名
公司或商號之
統 一 編 號 保險證號碼
地 址 承辦人姓名
連 絡 電 話
傳 真 電 子
郵 件
員 工 總 人 數
人
法定比例 進用情形
（ 不 含 申 請 僱 用 獎 助勞工）
提 出 申 請 時 僱 用 身 心 障 礙 者
人
□已足額僱用（不含申請僱用獎助勞工）
□未足額僱用
□已依法足額繳交差額補助費 □其他 提 出 申 請
時 僱 用 原 住 民
人
□已足額僱用（不含申請僱用獎助勞工）
□未足額僱用
□已依法足額繳交代金 □其他 轉 帳 帳 戶 銀行 分行 代 號
帳 號 郵局 支局 局 號
檢 附 文 件
□ 1、申請書
□ 2、僱用名冊及薪資印領清冊
□ 3、出勤紀錄
□ 4、受僱勞工之身分證明文件或有效期間居留證明文件影本
□ 5、勞工保險、就業保險或職業災害保險被保險人投保資料表
□ 6、僱用獎助推介卡
□ 7、公司登記、商業登記或工廠登記等資料
□ 8、領據
A.全時僱用獎助（按月計酬方式給付工資者）
本次申請獎助
僱 用 人 數 人
申請獎助期間 年 月 日至 年 月 日
申 請 金 額 新臺幣 元整
B.部分工時僱用獎助（按月計酬之外方式給付工資者）
本次申請獎助
僱 用 人 數 人
申請獎助期間 年 月 日至 年 月 日
申 請 金 額 新臺幣 元整
A+B 共計申請僱用獎助 人，申請金額：新臺幣 元整
表C- 1
切 結 簽 章
本公司如有「失業中高齡者及高齡者就業促進辦法」第42、46 條所列之情形，
除願歸還已領取之款項外，並願負一切法律責任。特此切結為憑。
負責人簽章： （並請加蓋單位印信或圖記）
審 核
【審核欄 位】申 請 人
請 勿 填 寫
審 核 意 見 A
□ 符合申請條件 人
□ 不符合申請條件 人，原因：
經審核合格發給僱用獎助，計新臺幣 元
B
□ 符合申請條件 人
□ 不符合申請條件 人，原因：
經審核合格發給僱用獎助，計新臺幣 元
經審核合格核發僱用獎助，共計新臺幣 元
就業中心 承辦人員
就業中心 業務主管
機 關
分 署 首 長
承辦人員 分 署 業務主管
中 華 民 國 年 月 日
失業中高齡者及高齡者就業促進辦法-僱用獎助申請書（第 次申 請）
僱用名冊及薪資印領清冊
造冊單位名稱： （請加蓋單位印信或圖記）
負 責 人： （請加蓋負責人印章）
造冊日期： 年 月 日 □按月計酬 □非按月計酬 編 號
勞 工 姓 名 身 分 證 統 一 編 號
出 生 年 月 日
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日工 作 期 間
年 月 日- 年 月 日年 月 日- 年 月 日
年 月 日- 年 月 日
年 月 日- 年 月 日
年 月 日- 年 月 日
工 作 期 間 之
總 工 時 小時 小時 小時 小時 小時
工 作 期 間 之 請 假 情 況
假 日 假 日
假 日 假 日
假 日 假 日
假 日 假 日
假 日 假 日 工 作 期 間 之
薪 資
勞 工 簽 名
或 蓋 章
就 業 保 險 或 職業災害保險 投 保 日 期
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
是 否 在 職
（離職日期）
□是
□否
（ 年 月 日）□是
□否
（ 年 月 日）□是
□否
（ 年 月 日）□是
□否
（ 年 月 日）□是
□否
（ 年 月 日）以 下 由 審 核 單 位 填 寫
身 分 別
求 才 登 記 日
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日求 職 登 記 日
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日推 介 日
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日【備註 1】倘為請領僱用獎助，而刻意隱瞞勞工實際工作時數及薪資，恐有違反刑法第 214 條規定之虞。
【備註 2】受僱勞工之身分代號：（若具多重身份，可填列多個代號）
表C-2
(1)年滿 45 歲至 65 歲失業者 (2)高齡者 (3)身心障礙者 (4)長期失業者 (5)獨力負擔家計者 (6)原住民 (7)低收入戶 (8)中低收入戶 (9)更生受保護人 (10)家庭暴力及性侵害被害人 (11)二度就業婦女 (12)外籍配偶 (13)大陸地區配偶
領 據
茲領到勞動部勞動力發展署 分署 年 月 日至 年 月 日之失業中高齡者及高齡者就業促進辦法- 僱用獎助款項計新臺幣 萬 千元整。
此 據
單位名稱： （請加蓋單位印信或圖記）
負責人： （請加蓋負責人印章）
統一編號：
單位地址：
連絡電話：
金融機構： 銀行（ 分行）
行庫代碼（電匯用七碼） ： 存儲帳號：
帳戶名稱（限僱用獎助申請單位） ：
中 華 民 國 年 月 日
轉 帳 金 融 機 構 存 摺 影 本 浮 貼 處 (第二次起之申請案，匯款帳戶未有變更者得免附) 表C-3
109.12.08 製
雇主切結書
本單位依勞動部頒訂「失業中高齡者及高齡者就業促進辦法」 ，申請符合僱用 獎助津貼人員 （身分證字號： ） ，且切結無下表 所列情事。如有不實，本單位同意歸還已領取之津貼款項，並負一切法律責 任。特此切結為憑。
壹、依「失業中高齡者及高齡者就業促進辦法」第 42 條之規定，本辦法之僱用獎助準用「就業保險 促進就業實施辦法」第 19 條第 2 項規定，雇主有下列情形之一者，公立就業服務機構應不予發 給僱用獎助；已發給者，經撤銷原核定之獎助後，應追還之：
一、申請僱用獎助前，未依身心障礙者權益保障法及原住民族工作權保障法比例進用規定，足額 進用身心障礙者及原住民或繳納差額補助費、代金；或申請僱用獎助期間，所僱用之身心障礙 者或原住民經列計為雇主應依法定比率進用之對象。
二、未為應參加就業保險之受僱勞工申報參加就業保險。
三、僱用雇主或事業單位負責人之配偶、直系血親或三親等內之旁系血親。
四、同一雇主再僱用離職未滿一年之勞工。
五、僱用同一勞工，於同一時期已領取政府機關其他就業促進相關補助或津貼。
六、同一勞工之其他雇主於相同期間已領取政府機關其他就業促進相關補助或津貼。
七、第四條受委託之單位僱用自行推介之勞工。
八、庇護工場僱用庇護性就業之身心障礙者。
貳、依「失業中高齡者及高齡者就業促進辦法」第 39 條規定，雇主僱用本辦法-僱用獎助措施聘僱 失業之中高齡及高齡者，前項所定僱用，為雇主以不定期契約或一年以上之定期契約僱用勞 工。
叁、依「失業中高齡者及高齡者就業促進辦法」第 40 條規定，雇主連續僱用同一領有僱用獎助推介 卡之中高齡者及高齡者，應於滿 30 日之日起 90 日內，向原推介轄區之公立就業服務機構申請 僱用獎助。僱用期間連續滿 30 日之雇主，得於每滿 3 個月之日起 90 日內，向原推介轄區之公 立就業服務機構提出僱用獎助之申請。
肆、依「失業中高齡者及高齡者就業促進辦法」第 46 條規定，本辦法另有規定者外，依本辦法領取 補助、補貼、津貼及獎助者，有下列情形之一，主管機關或公立就業服務機構應不予核發；已 發給者，經撤銷或廢止後，應限期命其返還：
一、不實申領。
二、規避、妨礙或拒絕主管機關或公立就業服務機構查核。
三、違反本辦法之規定。
四、其他違反相關勞動法令，情節重大。
有前項所定情事，主管機關或公立就業服務機構得停止補助二年。
此致 勞動部勞動力發展署高屏澎東分署 僱用單位名稱：
僱用單位統一編號：
負責人簽章：
地 址：
電 話：
僱用單位大小章
中華民國 年 月 日
員 工 切 結 書
本人確實非為（公司名稱： ）
雇主負責人之配偶、直系血親或三親等內之旁系血親。 如有不實，願負一 切法律責任。特此切結為憑。
………
無工作切結書
本人確實無工作。如有不實，願負一切法律責任。
特此切結為憑。
如有所屬下列事項請填寫：
本人目前投保於 職業工會、 農會 或 漁會，但確實無工作。
（無參加職業工會者免填）
………
切結人簽章：
身分證字統一編號：
地址：
電話：
中 華 民 國 年 月 日
109.12.08 修
查詢勞工保險資料同意書
本人 依失業中高齡者及高齡者就業促進辦法，並已瞭解下列內 容，同意由 就業中心查詢勞工保險資料。
一、對象：中高齡者及高齡者。
二、內容：申領失業中高齡者及高齡者就業促進辦法之僱用獎助津貼者，需同意 中央勞工主管機關、公立就業服務機構、公立就業服務據點或職業訓 練單位查詢其勞工保險相關資料後，方可受理津貼之申請。
三、保密：本案之勞工保險資料，將以「機密」之方式處理與保管，但在涉及法 律責任事項時無法保密。
請簽署姓名與日期，表示已清楚上述內容。
立書人：
身分證統一編號：
戶籍地址：
通訊地址：
聯絡電話：
中 華 民 國 年 月 日
109.12.08 修
