臺中榮民總醫院高齡醫學中心
照顧服務員線上課程完訓實習專班報名表
班別名稱 111 年 第2期 照顧服務員線上課程完訓實習專班
相片浮貼處
(
背面請書寫姓名)
開訓日期 111年8月22日 結訓日期 111年8月26日 中文姓名 身分證字號 英文姓名 Last Name（姓） First name（名）
性 別
□
男□
女 出生年月日 年 月 日最高學歷
□
國中（含以下）□
高中職□
專科□
大學□
研究所（含以上）學校名稱 科 系
畢業狀況
□
畢業□
肄業 兵役狀況□
役畢□
免役□
未役□
在役 通訊地址□□□
戶籍地址
□□□
證書寄送地址
□
同通訊地址□□□
聯絡電話 ( ) 行動電話
－
電子郵件
緊急通知人姓名 緊急通知人關係 緊急通知人電話 （ ）
緊急通知人地址
□□□
訓練前工作經 歷
服 務 單 位 職 稱 任 職 起 迄 年 月 年 月 ~ 年 月
身份證影本粘貼處 (正面)
身份證影本粘貼處 (背面)
報名資料檢驗程序單：（以下請學員勿勾選或註記文字）
□報名表 □訓練費用
□體檢表 □已開立/日期： 收據號碼：
□身分證影本 □疫苗接種卡(小黃卡)、健保快易通 App 或數位 新冠病毒健康證明
□照片二張 □培訓日前 2 天內抗原快篩(含家用快篩)或 PCR 檢測陰性證明
□衛福部照顧服務員訓練線上課程學習證明 □學員編號： □完訓證明開立
□相關同意書 備註
收件時間： 年 月 日 收件人：
報名參訓資格審查切結書
本人 報名參加 臺中榮民總醫院 辦理 照顧服務員線 上課程完訓實習專班（自費班）訓練，已詳閱招生簡章規定，並已確 認符合下方報名身分及報名資格，且確實勾選無誤，如有不實，本人 願意放棄參加筆試、實習課程、錄取資格，並負一切法律責任。
壹、報名資格：
一、 具本國國籍，或領有工作證之外籍人士，且年滿 16 歲以上者。
二、參訓者身體健康狀況良好，無不良嗜好及傳染病者。
※備註：參訓者需繳交地區醫院以上之 1 年內體檢表一份，須 在地區醫院以上等級醫療機構進行體檢，體檢項目除一般體檢 項目外，須包括胸部 X 光-肺結核、B 型肝炎抗原及抗體、麻疹、
德國麻疹、皮膚疥瘡等項目。（如抗體為陰性者至少需先完成 一劑疫苗接種）（有特殊原因無法接種疫苗者，需檢附醫師診 斷書佐證）。
三、已於線上完成課程衛生福利部長期照顧專業人員數位學習平 台完成線上核心課程(https://ltc-learning.org/mooc/inde x.php#2 課程內容以該數位學習平台所列照顧服務員課程辦 理)，並提供報名截止日前 6 個月內之線上課程學習證明。
四、因應中央疫情指揮中心公告，參訓學員於訓練期間應遵守防疫 規定，學員無論有無完成 2 劑疫苗接種滿 14 天者，培訓前應 出具培訓日前 2 天內抗原快篩(含家用快篩)或 PCR 檢測陰性證 明。(完成 2 劑疫苗接種滿 14 天並須出示證明，如疫苗接種卡 (小黃卡)、健保快易通 App 或數位新冠病毒健康證明)。
此致 臺中榮民總醫院
立切結書人： （簽章）
身分證統一編號：
法定代理人： (簽章)
(未滿二十歲之未成年者須經法定代理人(父母或監護人)同意)聯絡地址：
聯絡電話：
中 華 民 國 1 1 1 年 月 日
臺中榮總照顧服務員線上課程完訓實習專班契約書
立契約書人：
訓練單位：臺中榮民總醫院（全銜）（以下簡稱甲方）
受訓學員： （以下簡稱乙方）
訓練班別：111 年度第 2 期照顧服務員線上課程完訓實習專班 乙方法定代理人：
【乙方如為未滿二十歲之未成年者須經法定代理人(父母或監護人) 同意】
前開當事人基於確保訓練品質、訓練資源有效利用、保障受訓權益及維持訓練秩 序等之需要，經乙方報名參加甲方開辦之職業訓練，甲、乙雙方同意在訓練期間 約定如下：
第一條 乙方於受訓期間應遵守甲方規定，完成訓練課程。
甲方於訓練期間應對乙方之學科、術科訓練課程之學習結果及操行辦理 評量。
第二條 乙方有下列情形之一者，應辦理離訓：
一、重大傷病、中央衛生主管機關指定之傳染病或其他意外傷害，經公 立醫院或區域級以上私立醫療機構診斷證明，需長期治療者。
二、家庭發生不可抗力之災變等重大事故，而無法繼續受訓者。
第三條 乙方有下列情形之一，願無異議同意甲方得視情節，為退訓之處理：
一、於受訓期間，核心課程請假及曠課時數累積達百分之二十以上、或 未能完成所有實作課程、臨床實習課程及綜合討論與課程評量者、
或參訓期間行為不檢情節重大。
二、以偽造文書、不實資料參加訓練。
三、因上述情節退訓者不予以辦理退費手續。
第四條 乙方對於訓練相關設施、設備，應盡善良使用及管理之義務，如可歸責 於乙方之事由而發生損害情事時，乙方應負損害賠償責任。
第五條 乙方經甲方依據第一條評量其訓練課程成績及操行皆合格者，甲方應發 給結業證明書。
第八條 有關學員差勤管理、申訴管道、離、退訓作業及參訓學員聲明書等相關 訓練規定，由甲方訂定規定辦理，並視為本契約之一部分，與本契約具 同等之效力。訓練辦法與本契約牴觸者，其牴觸部分以本契約為主。
第九條 乙方已繳納訓練費用，但因個人因素辦理退訓者，甲方應依下列規定辦 理退費：
一、於開訓前辦理退訓者，本院將收取訓練費用 200 元，餘額退還學員。
二、 已開訓但未逾訓練總時數三分之一者，本單位將收取訓練費用 2000 元，退還核定訓練費用百分之五十。
三、已逾訓練總時數三分之一者，則不予退費。
四、參訓學員如需退費務必保留完整之報名費收據，以利本院退費手續 作業，並依規定，相關匯款收續費用由參訓學員自行吸收。
第十條 乙方應注意遵守事項：
一、照顧服務員均應配合本院感染管制措施。
二、照顧服務員於工作前應穿著規定之服裝、服務期間保持服裝儀容整 潔及佩帶識別證，不得穿拖鞋。
三、照顧服務員應持識別證，向護理站身分確認無誤後方可進入病房，
執行病人服務工作。
四、服務期間不可食用病人任何食品，私人物品亦不得攜至病房，可寄 放於病房置物櫃中。
五、應遵守本院一切規定，確實執行上下班簽到，不得遲到早退。
六、應接受醫護人員指導照顧病人。
七、不得在病房喧嘩、酗酒、嚼食檳榔及違反本院相關規定。
八、不得推銷、媒介藥品或醫療器材，及暗示要求病人送禮或紅包等不 當牟利行為。
九、不得向病人及家屬說明解釋病情。
十、病人或其他工作人員之財務，不得代管、借貸、竊取或盜用，違犯 者依法送辦。
十一、照顧服務員未經病人或護理站同意，不得為病人代購物品。若經 同意代購物品，需檢附發票及收據。
十二、照顧服務員不得私自代保管病人財物或代辦提、存財物。
十三、照顧服務員不得要求或接受病人饋贈財物或索取額外之服務費 用。
十四、照顧服務員不得在院內從事販售或推銷任何商業產品，如介紹藥 品、健康食品（營養品）、保險、葬儀等。
十五、照顧服務員對病人基本資料及病情狀況應負保密之責，不得外洩 或提供外界運用。
十六、照顧服務員應遵守本院各項安全及消防規定，不得有影響安全之 行為發生，並有協助防範病人財物遭竊之義務。
以上契約條文經甲、乙方詳細閱讀後簽立，本契約書 1 式 2 份，雙方各執 1 份為 憑，以茲遵守。
甲方：臺中榮民總醫院 代表人：陳適安 院長
地址：臺中市西屯區臺灣大道四段 1650 號
乙方： （簽章）
身分證號碼： 出生年月日：
戶籍所在地：
乙方法定代理人： (簽章)(未滿二十歲之未成年者須經法定代理人(父母或監護人) 同意)
身分證號碼：
戶籍所在地：
中 華 民 國 111 年 月 日
（訓練單位用印及負責人章）
臺中榮總照顧服務員線上課程完訓實習專班契約書
立契約書人：
訓練單位：臺中榮民總醫院（全銜）（以下簡稱甲方）
受訓學員： （以下簡稱乙方）
訓練班別：111 年度第 2 期照顧服務員線上課程完訓實習專班 乙方法定代理人：
【乙方如為未滿二十歲之未成年者須經法定代理人(父母或監護人) 同意】
前開當事人基於確保訓練品質、訓練資源有效利用、保障受訓權益及維持訓練秩 序等之需要，經乙方報名參加甲方開辦之職業訓練，甲、乙雙方同意在訓練期間 約定如下：
第一條 乙方於受訓期間應遵守甲方規定，完成訓練課程。
甲方於訓練期間應對乙方之學科、術科訓練課程之學習結果及操行辦理 評量。
第二條 乙方有下列情形之一者，應辦理離訓：
一、重大傷病、中央衛生主管機關指定之傳染病或其他意外傷害，經公 立醫院或區域級以上私立醫療機構診斷證明，需長期治療者。
二、家庭發生不可抗力之災變等重大事故，而無法繼續受訓者。
第三條 乙方有下列情形之一，願無異議同意甲方得視情節，為退訓之處理：
一、於受訓期間，核心課程請假及曠課時數累積達百分之二十以上、或 未能完成所有實作課程、臨床實習課程及綜合討論與課程評量者、
或參訓期間行為不檢情節重大。
二、以偽造文書、不實資料參加訓練。
三、因上述情節退訓者不予以辦理退費手續。
第四條 乙方對於訓練相關設施、設備，應盡善良使用及管理之義務，如可歸責 於乙方之事由而發生損害情事時，乙方應負損害賠償責任。
第五條 乙方經甲方依據第一條評量其訓練課程成績及操行皆合格者，甲方應發 給結業證明書。
第八條 有關學員差勤管理、申訴管道、離、退訓作業及參訓學員聲明書等相關 訓練規定，由甲方訂定規定辦理，並視為本契約之一部分，與本契約具 同等之效力。訓練辦法與本契約牴觸者，其牴觸部分以本契約為主。
第九條 乙方已繳納訓練費用，但因個人因素辦理退訓者，甲方應依下列規定辦 理退費：
一、於開訓前辦理退訓者，本院將收取訓練費用 200 元，餘額退還學員。
二、 已開訓但未逾訓練總時數三分之一者，本單位將收取訓練費用 2000 元，退還核定訓練費用百分之五十。
三、已逾訓練總時數三分之一者，則不予退費。
四、參訓學員如需退費務必保留完整之報名費收據，以利本院退費手續 作業，並依規定，相關匯款收續費用由參訓學員自行吸收。
第十條 乙方應注意遵守事項：
一、照顧服務員均應配合本院感染管制措施。
二、照顧服務員於工作前應穿著規定之服裝、服務期間保持服裝儀容整 潔及佩帶識別證，不得穿拖鞋。
三、照顧服務員應持識別證，向護理站身分確認無誤後方可進入病房，
執行病人服務工作。
四、服務期間不可食用病人任何食品，私人物品亦不得攜至病房，可寄 放於病房置物櫃中。
五、應遵守本院一切規定，確實執行上下班簽到，不得遲到早退。
六、應接受醫護人員指導照顧病人。
七、不得在病房喧嘩、酗酒、嚼食檳榔及違反本院相關規定。
八、不得推銷、媒介藥品或醫療器材，及暗示要求病人送禮或紅包等不 當牟利行為。
九、不得向病人及家屬說明解釋病情。
十、病人或其他工作人員之財務，不得代管、借貸、竊取或盜用，違犯 者依法送辦。
十一、照顧服務員未經病人或護理站同意，不得為病人代購物品。若經 同意代購物品，需檢附發票及收據。
十二、照顧服務員不得私自代保管病人財物或代辦提、存財物。
十三、照顧服務員不得要求或接受病人饋贈財物或索取額外之服務費 用。
十四、照顧服務員不得在院內從事販售或推銷任何商業產品，如介紹藥 品、健康食品（營養品）、保險、葬儀等。
十五、照顧服務員對病人基本資料及病情狀況應負保密之責，不得外洩 或提供外界運用。
十六、照顧服務員應遵守本院各項安全及消防規定，不得有影響安全之 行為發生，並有協助防範病人財物遭竊之義務。
以上契約條文經甲、乙方詳細閱讀後簽立，本契約書 1 式 2 份，雙方各執 1 份為 憑，以茲遵守。
甲方：臺中榮民總醫院 代表人：陳適安 院長
地址：臺中市西屯區臺灣大道四段 1650 號
乙方： （簽章）
身分證號碼： 出生年月日：
戶籍所在地：
乙方法定代理人： (簽章)(未滿二十歲之未成年者須經法定代理人(父母或監護人) 同意)
身分證號碼：
戶籍所在地：
中 華 民 國 111 年 月 日
（訓練單位用印及負責人章）
