臺中榮民總醫院高齡醫學中心
照顧服務員線上課程完訓實習專班報名表
班別名稱 年 照顧服務員線上課程完訓實習專班
相片浮貼處
(
背面請書寫姓名)
開訓日期 年 月 日 結訓日期 年 月 日 中文姓名 身分證字號 英文姓名 Last Name（姓） First name（名）
性 別
□
男□
女 出生年月日 年 月 日最高學歷
□
國中（含以下）□
高中職□
專科□
大學□
研究所（含以上）學校名稱 科 系
畢業狀況
□
畢業□
肄業 兵役狀況□
役畢□
免役□
未役□
在役 通訊地址□□□
戶籍地址
□□□
證書寄送地址
□
同通訊地址□□□
聯絡電話 ( ) 行動電話
－
電子郵件
緊急通知人姓名 緊急通知人關係 緊急通知人電話 （ ）
緊急通知人地址
□□□
訓練前工作經 歷
服 務 單 位 職 稱 任 職 起 迄 年 月 年 月 ~ 年 月
身份證影本粘貼處 (正面)
身份證影本粘貼處 (背面)
報名資料檢驗程序單：（以下請學員勿勾選或註記文字）
□報名表 □訓練費用
□體檢表 □相關同意書
□身分證影本 □已開立/日期： 收據號碼：
□照片二張 □COVID-19 疫苗(黃卡)或 PCR 陰性證明
□衛福部照顧服務員訓練線上課程學習證明 □學員編號： □完訓證明開立 備註
收件時間： 年 月 日 收件人：
壹、報名資格：
一、 具本國國籍，或領有工作證之外籍人士，且年滿 16 歲以上者。
二、參訓者身體健康狀況良好，無不良嗜好及傳染病者。
※備註：參訓者需繳交地區醫院以上之 1 年內體檢表一份，須 在地區醫院以上等級醫療機構進行體檢，體檢項目除一般體檢 項目外，須包括胸部 X 光-肺結核、B 型肝炎抗原及抗體、麻疹、
德國麻疹、皮膚疥瘡等項目。（如抗體為陰性者至少需先完成 一劑疫苗接種）（有特殊原因無法接種疫苗者，需檢附醫師診 斷書佐證）。
三、已於線上完成課程衛生福利部長期照顧專業人員數位學習平 台完成線上核心課程(https://ltc-learning.org/mooc/inde x.php#2 課程內容以該數位學習平台所列照顧服務員課程辦 理)，並提供報名截止日前 6 個月內之線上課程學習證明。
四、因應 COVID-19 疫情之故，因應中央疫情指揮中心公告全國疫 情調降為二級，參訓學員於訓練期間應遵守防疫規定，學員於 完成 2 劑疫苗注射並滿 14 天，經快篩檢測陰性者可參與訓練，
未完成上述者仍需進行 PCR 檢測。
此致 臺中榮民總醫院
立切結書人： （簽章）
身分證統一編號：
法定代理人： (簽章)
(未滿二十歲之未成年者須經法定代理人(父母或監護人)同意)聯絡地址：
聯絡電話：
中 華 民 國 年 月 日
臺中榮總照顧服務員線上課程完訓實習專班契約書
立契約書人：
訓練單位：臺中榮民總醫院（全銜）（以下簡稱甲方）
受訓學員： （以下簡稱乙方）
訓練班別：110 年度照顧服務員線上課程完訓實習專班自費班 乙方法定代理人：
【乙方如為未滿二十歲之未成年者須經法定代理人(父母或監護人)同意】
前開當事人基於確保訓練品質、訓練資源有效利用、保障受訓權益及維持訓練秩 序等之需要，經乙方報名參加甲方開辦之職業訓練，甲、乙雙方同意在訓練期間 約定如下：
第一條 乙方於受訓期間應遵守甲方規定，完成訓練課程。
甲方於訓練期間應對乙方之學科、術科訓練課程之學習結果及操行辦理 評量。
第二條 乙方有下列情形之一者，應辦理離訓：
一、重大傷病、中央衛生主管機關指定之傳染病或其他意外傷害，經公 立醫院或區域級以上私立醫療機構診斷證明，需長期治療者。
二、家庭發生不可抗力之災變等重大事故，而無法繼續受訓者。
第三條 乙方有下列情形之一，願無異議同意甲方得視情節，為退訓之處理：
一、於受訓期間，核心課程請假及曠課時數累積達百分之二十以上、或 未能完成所有實作課程、臨床實習課程及綜合討論與課程評量者、
或參訓期間行為不檢情節重大。
二、以偽造文書、不實資料參加訓練。
三、因上述情節退訓者不予以辦理退費手續。
第四條 乙方對於訓練相關設施，應盡善良使用及管理之義務，如可歸責於乙方 之事由而發生損害情事時，乙方應負損害賠償責任。
第五條 乙方經甲方依據第一條評量其訓練課程成績及操行皆合格者，甲方應發 給結業證明書。
第八條 有關學員差勤管理、申訴管道、離、退訓作業及參訓學員聲明書等相關 訓練規定，由甲方訂定規定辦理，並視為本契約之一部分，與本契約具 同等之效力。訓練辦法與本契約牴觸者，其牴觸部分以本契約為主。
第九條 乙方已繳納訓練費用，但因個人因素辦理退訓者，甲方應依下列規定辦 理退費：
一、於實際開訓日前 7 日(含)申請退訓者，將全額退還費用。
二、於實際開訓日前 6 日至開訓當日申請退訓者，將退還已繳費用之 90%。
三、實際開訓日後未逾課程五分之一者，將退還已繳費用之 70%。
四、實際開訓日後已逾課程五分之一但未逾課程三分之一者，將退還已 繳費用之 50％。
五、實際開訓日後已逾課程三分之一以上者，不予退費。
六、本院因故未能開訓者，應全額退還受訓對象已繳費用；因故停訓者，
應按未上課時數比例退還已繳費用。
七、參訓學員如需退費務必保留完整之報名費收據，以利本院退費手續 作業，並依規定，相關匯款收續費用由參訓學員自行吸收。
八、參訓學員如需退費務必保留完整之報名費收據，以利本院退費手續 作業，並依規定，相關匯款收續費用由參訓學員自行吸收。
第十條 乙方應注意遵守事項：
六、應接受醫護人員指導照顧病人。
七、不得在病房喧嘩、酗酒、嚼食檳榔及違反本院相關規定。
八、不得推銷、媒介藥品或醫療器材，及暗示要求病人送禮或紅包等不 當牟利行為。
九、不得向病人及家屬說明解釋病情。
十、病人或其他工作人員之財務，不得代管、借貸、竊取或盜用，違犯 者依法送辦。
十一、照顧服務員未經病人或護理站同意，不得為病人代購物品。若經 同意代購物品，需檢附發票及收據。
十二、照顧服務員不得私自代保管病人財物或代辦提、存財物。
十三、照顧服務員不得要求或接受病人饋贈財物或索取額外之服務費 用。
十四、照顧服務員不得在院內從事販售或推銷任何商業產品，如介紹藥 品、健康食品（營養品）、保險、葬儀等。
十五、照顧服務員對病人基本資料及病情狀況應負保密之責，不得外洩 或提供外界運用。
十六、照顧服務員應遵守本院各項安全及消防規定，不得有影響安全之 行為發生，並有協助防範病人財物遭竊之義務。
以上契約條文經甲、乙方詳細閱讀後簽立，並各持正本一份，以茲遵守。
甲方：臺中榮民總醫院 代表人：陳適安 院長
地址：臺中市西屯區臺灣大道 4 段 1650 號高齡醫學中心
乙方： （簽章）
身分證號碼： 出生年月日：
戶籍所在地：
乙方法定代理人： (簽章)(未滿二十歲之未成年者須經法定代理人(父母或監護人)同意)
身分證號碼：
戶籍所在地：
中 華 民 國 年 月 日
（訓練單位用印及負責人章）
臺中榮總照顧服務員線上課程完訓實習專班契約書
立契約書人：
訓練單位：臺中榮民總醫院（全銜）（以下簡稱甲方）
受訓學員： （以下簡稱乙方）
訓練班別：110 年度照顧服務員線上課程完訓實習專班自費班 乙方法定代理人：
【乙方如為未滿二十歲之未成年者須經法定代理人(父母或監護人)同意】
前開當事人基於確保訓練品質、訓練資源有效利用、保障受訓權益及維持訓練秩 序等之需要，經乙方報名參加甲方開辦之職業訓練，甲、乙雙方同意在訓練期間 約定如下：
第一條 乙方於受訓期間應遵守甲方規定，完成訓練課程。
甲方於訓練期間應對乙方之學科、術科訓練課程之學習結果及操行辦理 評量。
第二條 乙方有下列情形之一者，應辦理離訓：
一、重大傷病、中央衛生主管機關指定之傳染病或其他意外傷害，經公 立醫院或區域級以上私立醫療機構診斷證明，需長期治療者。
二、家庭發生不可抗力之災變等重大事故，而無法繼續受訓者。
第三條 乙方有下列情形之一，願無異議同意甲方得視情節，為退訓之處理：
一、於受訓期間，核心課程請假及曠課時數累積達百分之二十以上、或 未能完成所有實作課程、臨床實習課程及綜合討論與課程評量者、
或參訓期間行為不檢情節重大。
二、以偽造文書、不實資料參加訓練。
三、因上述情節退訓者不予以辦理退費手續。
第四條 乙方對於訓練相關設施，應盡善良使用及管理之義務，如可歸責於乙方 之事由而發生損害情事時，乙方應負損害賠償責任。
第五條 乙方經甲方依據第一條評量其訓練課程成績及操行皆合格者，甲方應發 給結業證明書。
第八條 有關學員差勤管理、申訴管道、離、退訓作業及參訓學員聲明書等相關 訓練規定，由甲方訂定規定辦理，並視為本契約之一部分，與本契約具 同等之效力。訓練辦法與本契約牴觸者，其牴觸部分以本契約為主。
第九條 乙方已繳納訓練費用，但因個人因素辦理退訓者，甲方應依下列規定辦 理退費：
一、於實際開訓日前 7 日(含)申請退訓者，將全額退還費用。
二、於實際開訓日前 6 日至開訓當日申請退訓者，將退還已繳費用之 90%。
三、實際開訓日後未逾課程五分之一者，將退還已繳費用之 70%。
四、實際開訓日後已逾課程五分之一但未逾課程三分之一者，將退還已 繳費用之 50％。
五、實際開訓日後已逾課程三分之一以上者，不予退費。
六、本院因故未能開訓者，應全額退還受訓對象已繳費用；因故停訓者，
應按未上課時數比例退還已繳費用。
七、參訓學員如需退費務必保留完整之報名費收據，以利本院退費手續 作業，並依規定，相關匯款收續費用由參訓學員自行吸收。
八、參訓學員如需退費務必保留完整之報名費收據，以利本院退費手續 作業，並依規定，相關匯款收續費用由參訓學員自行吸收。
五、應遵守本院一切規定，確實執行上下班簽到，不得遲到早退。
六、應接受醫護人員指導照顧病人。
七、不得在病房喧嘩、酗酒、嚼食檳榔及違反本院相關規定。
八、不得推銷、媒介藥品或醫療器材，及暗示要求病人送禮或紅包等不 當牟利行為。
九、不得向病人及家屬說明解釋病情。
十、病人或其他工作人員之財務，不得代管、借貸、竊取或盜用，違犯 者依法送辦。
十一、照顧服務員未經病人或護理站同意，不得為病人代購物品。若經 同意代購物品，需檢附發票及收據。
十二、照顧服務員不得私自代保管病人財物或代辦提、存財物。
十三、照顧服務員不得要求或接受病人饋贈財物或索取額外之服務費 用。
十四、照顧服務員不得在院內從事販售或推銷任何商業產品，如介紹藥 品、健康食品（營養品）、保險、葬儀等。
十五、照顧服務員對病人基本資料及病情狀況應負保密之責，不得外洩 或提供外界運用。
十六、照顧服務員應遵守本院各項安全及消防規定，不得有影響安全之 行為發生，並有協助防範病人財物遭竊之義務。
以上契約條文經甲、乙方詳細閱讀後簽立，並各持正本一份，以茲遵守。
甲方：臺中榮民總醫院 代表人：陳適安 院長
地址：臺中市西屯區臺灣大道 4 段 1650 號高齡醫學中心
乙方： （簽章）
身分證號碼： 出生年月日：
戶籍所在地：
乙方法定代理人： (簽章)(未滿二十歲之未成年者須經法定代理人(父母或監護人)同意)
身分證號碼：
戶籍所在地：
中 華 民 國 年 月 日
（訓練單位用印及負責人章）
