附件一
財團法人台灣兒童暨家庭扶助基金會
106 學年度第二學期「韌世代」獎助學金申請表
*請以正楷填寫，並務必填寫所有欄位 申請類別
□
高中職、五專組□
大學組□
碩士組申請次數
□
第 1 次申請□
曾申請，但未獲獎□
最近一次申請並獲獎( 年度 學期) 一、基本資料 (所有欄位請務必填答、□
內勾選 V )姓名 身分證字號
大頭照 黏貼處 性別
□
男□
女 出生日期 民國 年 月 日電話 ( ) 手機號碼
戶籍地址
□□□
通訊地址
□□□
就讀學校 科系/年級
學業成績 總平均 分 推薦教師 (職稱: ) 家扶曾服務之個案
□
是□
否 列冊低收入戶
□
是□
否二、家庭特殊狀況 (申請人視其家庭狀況於□勾選ˇ並說明，1.2.至少勾選一項，可複選) 1.家庭中主要生計責任者:
1-1
□
死亡，稱謂 ，於民國 年，因 歿。1-2
□
罹患重傷病，稱謂 ，於民國 年，罹患 疾病。1-3
□
失業，稱謂 ，於民國 年 月起，因 ，導致無法工作。1-4
□
入獄，稱謂 ，於民國 年 月起，因 ，入獄服刑。1-5
□
其他:(說明: )2.
□
遭遇重大變故，致家庭生活陷於困境，求學困難。簡述說明:
三、韌世代精神 (申請人視其狀況於□勾選ˇ並說明，1.2.至少勾選一項，可複選)
1.申請人積極參與
□
公益服務□
學術技能檢定□
才藝競賽□
其他:( )2.
□
申請人有特殊身心狀況，但仍積極求學。簡述說明:
申請人簽名
本人詳閱並同意韌世代獎助學金申請辦法，以上所填各項及繳交資料均屬確實 ! 簽名: 107 年 月 日
繳驗資料
(請申請人檢核於
□
勾選 V，並依序排列，以長尾夾裝訂於左上角)審查
(以下由家扶審查、填寫)
□
1.韌世代獎助學金申請表，正本一份(本表，附件一)□
2.自傳，正本一份(附件二)□
3.教師推薦函，正本一份(附件三)□
4.學期成績單，正本一份□
5.全戶戶籍謄本，正本一份□
6.105 年度全戶綜合所得稅各類所得資料，正本一份□
7.105 年度全國財產稅總歸戶財產清單，正本一份□
8.106 學年度第二學期 學校註冊單，影本一份□
9.家庭特殊狀況證明文件:共 張□
10.韌世代精神之佐證資料:共 張初 審
□
左列 1~10 項資料正確□
左列 1~10 項資料完整□
資料缺件:(第 項)□
資格不符覆 審
□
通過:經審查，基本資料符 合，且具備韌世代精神。□
未通過:經審查，基本資料符 合，但未具備韌世代精神。附件二
財團法人台灣兒童暨家庭扶助基金會 106 學年度第二學期「韌世代」獎助學金
自 傳
一、自傳
(請書寫自傳 500 字，概述自己成長過程、符合韌世代精神之經歷)申請人簽名 蓋章
日 期 107 年 月 日
附件三
財團法人台灣兒童暨家庭扶助基金會
106 學年度第二學期「韌世代」獎助學金申請表 教師推薦函
學生姓名 就讀學校
科系/年級 學號
教師姓名 教師職稱
學業成績 106 學年度第二學期學業成績平均 分 教師推薦
推薦教師簽名 蓋章
日 期 107 年 月 日
附件五
附件四
寄件人: 連絡電話:
寄件郵遞區號:
□□□□□寄件地址:
(請擇一勾選申請之組別 :
□高中職、五專組
□大學組
□碩士組 )
注意事項:
1.本封面請固定貼於 B4 大小之信封上!
2.請將書面資料依申請表上的順序排列後，由上而下排列整齊，以長尾夾裝訂於文件左上角，請勿摺疊，文件應平放裝入 B4 信封袋內!
3.自行填寫欲申請家扶中心地址(參照申請辦法第三頁)
3.申請期間:即日起至107 年 3 月 16 日(五)止 (以郵戳為憑)
掛號
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