財團法人法律扶助基金會
勞工訴訟扶助專案申請必要費用扶助申請書
申請人姓名 身份證字號 申請編號
聯絡電話 手機
通訊地址
基金會以通訊地址為送達地址，若有虛偽陳報情事，影響申請人權益，請自負其責。
代理人姓名 代理人
身份證字號
與申請人 關係 代理人電話 代理人手機
扶助律師姓名
申請事項：
□ 訴訟進行中必要費用
（如裁判費、聲請費、執行費、證人日費旅費、鑑定費、政府規費及借提費、經法院裁定須支出之費用、其他必需費用）
□ 訴訟終結後訴訟費用
（如法院確定訴訟費用額裁定所列之訴訟費）（請擇一）
聲明：
1. 本人因未獲其他政府機關同性質扶助，欲向法律扶助基金會申請勞動部專案之必 要費用扶助，並已檢附收據或裁定。
2. 本件申請原則上委請扶助律師代為處理，如因案件屬性僅為單純法律文件撰擬扶 助，或不可抗力因素致無法代本人處理，本人同意自行向法律扶助基金會提出必 要費用扶助申請。
3. 以上所述皆為屬實，如有不實，願負一切法律責任。
申請須知：
1、 如您的案件屬於勞動調解程序、訴訟程序、保全程序、督促程序及強制執行程序時，如有裁 判費、聲請費、執行費、鑑定費、政府規費…等費用需繳納，您可以在法院判決/裁定確定後 60日內，提供您本人的繳款收據等文件並填寫申請文書後，透過您的扶助律師或由您本人向 本會提出申請，本會收到後會依本辦法規定審查是否支付。
2、 關於您的必要費用（包含歷審訴訟費、聲請費、律師為您的案件所支出的閱卷費之其他必要 費用等），歷審申請上限合計為新台幣5萬元整。
3、 如您同時要申請「訴訟進行中必要費用」與「訴訟終結後訴訟費用」，請分別填寫二張申請 書，以利本會作業。
4、 如您經審酌後准予勞動部專案訴訟及必要費用扶助，但無正當理由不配合執行扶助、死亡、
行蹤不明或有其他原因致無繼續扶助之必要者，本會將終止本扶助；若申請扶助之資料有偽 造、變造或虛偽不實，本會將撤銷本扶助。
5、 承上，如您經本會終止或撤銷，勞動部將請求返還已支付之必要費用。
6、 請詳細閱讀本申請須知，並確認本件申請書之聲明事項及確認勾選申請事項後，請您 或代理人（代理人需檢附委託書與身份證件影本）親自簽名，以完成申請。
［扶助律師簽名］
日期： 年 月 日
［申請人或代理人簽名］
日期： 年 月 日
