財團法人礦工兒子教育基金會
張丞鈞(羅豪)抗癌小鬥士獎助學金申請辦法
由於疾病的緣故，孩子從被診斷出罹患有癌症、經過就醫、而至復學的過程中，都會面 臨著許多極待克服的衝擊及困難，為鼓勵癌症病童勇敢抗癌，延續張丞鈞熱愛生命之精神，我們 提供獎學金給治療中的孩子，幫助癌症病人及家屬一起渡過人生的低潮期，為更多正在與生命搏 鬥的人加油打氣。
＊主辦單位：財團法人礦工兒子教育基金會
一、申請對象：符合以下條件並經審查通過之收案者,基金會有最終審核權。
(1)具中華民國國籍
(2)罹癌學生之弱勢家庭(其家庭為中低收入戶及單親家庭之學生)。
二、活動辦法：
張丞鈞(羅豪)抗癌小鬥士獎助學金申請辦法及申請書，收件、審核、領獎之辦法如下：
1.服務範圍：台中以北各級學校
2.服務名額：10 名(每年度視情況調整名額)
3.補助金額：國中（小）、高中 職 、大專、大學總平均在 70 分以上。
獎助金：不分年級，每名助學金新台幣 10,000 元整/年。
4.申請期間：中華民國 110 年 10 月 1 日至 10 月 31 日接受申請與審理。
三、應備文件
1.本會抗癌小鬥士獎助學金申請書。
2.109 學年度成績單（包括上、下兩學期） 正本或蓋有學校戳章之成績單影本。
3.全戶戶籍謄本影本。
4.須檢附罹癌診斷書及各鄉、鎮、市、區公所核發之低中低收入戶證明。
5.請提供個人生活照片一張，並以 200-500 文字說明照片中所要呈現的故事或想法。使用電 腦打字(電子檔 )，可將相關報名文件拍成照片，連同個人生活照 (照片檔案大小至少 1M)
E-mail：sol@sol.com.tw 主旨請寫【 109 年張丞鈞(羅豪)抗癌小鬥士獎助學金申請】 。 6.著作財產權授權同意書。
四、由申請人將資料寄回基金會統一呈核。基金會工作人員將到府或到院關懷訪視，以利追 蹤癌症病童之病況與後續獎學金之發放。
五、寄送地址：台北市中山區長安東路二段 108 號 7 樓 700 室
財團法人礦工兒子教育基金會 收 ＊(請註明 張丞鈞(羅豪)抗癌小鬥士基金 字樣) 連繫窗 口: 02-25061246 李小姐
六、獎助學金得獎名單，除公告於基金會網站外，並另行通知得獎者。
張丞鈞(羅豪)抗癌小鬥士獎助學金申請書
□首次申請 □曾經申請 中華民國 年 月 日
小鬥士 姓名
身份證字號 聯 絡 人
通 訊 地 址
電 話
電 子 信 箱
手 機
申請 組別
□國小組 □國中組
□高中組 □大專組
□大學組
現 讀 學
學校 科（系） 年級
應 附 文 件
附 件 名 稱 說 明 審核欄
獎助學金申請書 請填寫本會獎助學金申請書。
全戶戶籍謄本 請檢附全戶戶籍謄本。
學校正式成績單 包括第一、二學期成績單，影本請蓋有學校戳章。
中低收入戶證明 請至各鄉、鎮、市、區公所申請。
診斷書 請至醫院申請 個人生活照片一張
請提供個人生活照片一張，並以 文字說明照片 中所要呈現的故事或想法。使用電腦打字電子檔，可 將相關報名文件拍成照片，連同個人生活照 照片檔案 大小至少 1M
主旨請寫【109 年張丞鈞抗癌小鬥士獎助學金申請】
著作財產權授權同 意書
請填寫本會著作財產權授權同意書。
請以 200-500 文字說明 照片中要 呈現的故 事或想法
財團法人礦工兒子教育基金會
著作財產權授權同意書
___________________以下簡稱本人，茲同意無償授權財團法人礦工兒子基金會使用本人
申請「張丞鈞(羅豪)抗癌小鬥士基金」之個人生活照片及文章。
本人同意並擔保以下條款︰
1.本人授權之作品內容皆為自行創作。
2.本人擁有完全權利與權限簽署並履行本同意書，且已取得簽署本同意書必要第三者同意與授權 例非原創音樂、畫面……等版權授權。
3.著作財產權同意由財團法人礦工兒子教育基金會取得，並供典藏、推廣、借閱公布、發行、重 製、複製及公開展示播放、上網等及有為其他一切著作權財產權利用行為之權利。
4.授權之作品無侵害任何第三者之著作權、專利權、商標權、商業機密或其他智慧財產權之情 形。
5.如違反本同意書各項規定，本人應自負法律責任，財團法人礦工兒子教育基金會並得要求本人 返還全數得獎獎金，本同意書內容範圍內，因可歸責於本人之事由致財團法人礦工兒子教育基 金會受有損害，本人有賠償財團法人礦工兒子教育基金會之責。
此致
財團法人礦工兒子教育基金會 立同意書人：
身分證字號：
法定監護人：
身分證字號：
連絡電話：
連絡地址：
中華民國 年 月 日
