國立勤益科技大學
全國大專校院暨高中職地方產業創意行銷競賽報名表
報名序號 (主辦單位填寫)
姓 名 學 校 行動電話 e-mail
指導老師
指導老師
學 生 (代表人)
學 生
學 生
學 生
學 生
參賽作品名稱 :
代表人姓名： 性別□男□女
學校名稱 科系年級：
聯絡方式
手機： 室內電話：
E-mail： 傳真：
通 訊 住 址
國立勤益科技大學 業師資歷表
姓 名 填表日期 年 月 日
性 別 □男□女 出生日期 年 月 日
E-mail：
通訊地址 □□□ 連絡電話
最高學歷 (請填寫學校名稱與科、系、所)
資 歷
所 屬 部 門 及 職 稱 年 資 工 作 要 項 可 傳 授 之
實 務 經 驗
現 職 公 司
屬 性
公 司 名 稱 / 地 址 主 要 營 業 項 目
1.
2.
現 職 公 司
規 模
員 工 總 數 ( 人 ) 成 立 年 資 ( 年 ) 年 營 業 額 ( 百 萬 元 ) 上 市 、 上 櫃
□已上市 □申辦中
□已上櫃 □無
●是否願意將連絡方式及專業領域建置於業界專家人才資料庫，供學界未來遴聘業界專家之參考.
□願意 □不願意
業師簽名 ※本表各項資料填寫無誤，本人自負法律責任
同 意 書
本人參加國立勤益科技大學舉辦之「全國大專校院暨高中職地 方產業創意行銷競賽」，本人同意並保證以下三項聲明屬實，若有 違反情事，願負相關法律責任。
一、 本人保證參選作品屬原創，絕無重複獲獎、抄襲、盜用、冒名 頂替或侵犯他人權益與著作權等情事。
二、此次參選作品，本人同意對主辦單位不行使著作人格權，並願 將著作財產權讓與主辦單位共有。
三、本人同意主辦單位對於參賽作品進行非商業性之使用及宣傳權 利，例如出版相關文宣、展覽、公開發表、重製...等相關權利，
不另計酬。
立同意書人〈所有參賽學生〉
(簽章) (簽章) (簽章) (簽章) (簽章)
中華民國 年 月 日
