器官捐贈同意書

器官捐贈同意書

本人瞭解醫療有其極限，而愛心可以延續，經閱讀、知悉後列說明後，願意簽署器 官捐贈同意書，並將此意願註記於健保卡，於生命之盡頭，捐贈可用器官，讓其他需要 的病人能因此而獲得重生機會。

（以下欄位有^＊標示者為必填）

＊

簽署人：

；

簽署日期：民國 年 月 日

＊

國民身分證統一編號： ；

出生日期：民國 年 月 日

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聯絡電話：

＊

聯絡地址：

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法定代理人姓名及國民身分證統一編號

：

（姓名）

；

本人 □希望 □不希望 獲得器官捐贈同意卡。

卡號：

簽署的原因：

給家人的話：

願意捐贈器官（組織）項目：（可複選）

□全部捐贈；□心臟；□肺臟；□肝臟；□胰臟；□腎臟

□小腸；□眼角膜；□皮膚；□骨骼；□心瓣膜；□血管

………

說明事項：

一、 依人體器官移植條例之規定，器官捐贈必須為無償之行為，且器官之摘取，應於病人之 診治醫師判定死亡後為之（含腦死判定）。如病人為非病死或疑似為非病死者，必須於 依法相驗完畢後，且經檢察官認無繼續勘驗之必要後，才能施行。

二、 另依人體器官移植條例第六條之規定，醫師自往生者遺體摘取器官以供移植，須符合下 列規定之一：

（一）往生者生前以書面（如本同意書）或遺囑同意。

（二）往生者最近親屬以書面同意。

三、 您簽署的器官捐贈同意書，將依人體器官移植條例第六條規定，加註於健保卡並掃描存 檔於「衛生福利部安 寧 療 護 及 器 官 捐 贈 意 願 資 訊 系 統 」； 如醫院、醫師遇有病人經 診斷其病情於近期內進行至死亡已不可避免，且該病人無法清楚表達意識之情況下，將 以此作為決定器官捐贈之依循，並可讓家屬充分瞭解病人生前之意願。醫院、醫師絕不 會因知悉此捐贈意願而不施予必要治療。

四、 捐 贈 者 如 患 無 法 控 制 的 感 染 性 疾 病 ， 如 後 天 免 疫 缺 乏 症 候 群 （ Acquired lmmunodeficiency Syndrome，AIDS；俗名「愛滋病」）、庫賈氏病（Creutzfeldt-Jakob Disease，CJD）…等等，為避免因器官移植而傳染給受贈者，醫院、醫師得不接受病人 之器官捐贈。

五、 您所表達之器官捐贈意願，可隨時查詢或撤回。如欲查詢或撤回該意願，可聯絡「衛生 福利部安寧療護及器官捐贈意願資料處理小組」單位協助處理，電話：02-23582186。

六、 本 資 料 僅 供 器 官 捐 贈 意 願 表 達 使 用 ， 將 依 個 人 資 料 保 護 法 ， 善 盡 保 密 之 責 任 。