中華民國腦性麻痺協會
107 年高中職腦麻學生成長夏令營
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家長同意書
【附件二 】 茲因 (即學員家長暨法定監護人，下簡稱家長)同意其子女 參加中華民國腦性 麻痺協會主辦之腦麻夏令營活動(下簡稱本夏令營)，同意遵守本同意書下列條款：
1、家長同意，因其子女參加夏令營活動所需填寫之各項表格與資料，應據實填寫；且於填寫前，
對表格等文件之規定(內容)均已詳閱且無異議。
2、家長同意，就其子女身體健康之特殊狀況或特殊之膳食及生活習慣，應於參加活動前詳載於 報名表或以書面通知本協會，否則不得要求本協會或其他協辦夏令營之第三人提供其子女與 其他學員不同之特殊待遇。因該學員之特殊狀況，經本協會參考專業醫囑認為該報名學員不 適宜參加夏令營活動，或無法提供符合報名學員或其家長要求之特殊待遇時，有權決定報名 學員是否得以參加夏令營。
3、於本夏令營活動開始前，本協會因前二條之規定，而無法參與之學員，應通知其家
4、家長知悉且同意，因未主動告知本協會其子女身心之特殊狀況(如：癲癇、過敏體質等)，導 致其子女參加夏令營活動期間發病或不適，而無法繼續參加活動時，因此所生醫療救助等費 用，且不符合請領平安保險給付之要件，亦由家長自行負擔。
5、因不可抗力或顧慮學員人身安全，致無法如期結束本夏令營活動時，因此所增加之食宿、交 通等費用，本協會得提出相關單據，要求家長補繳費用。
6、本協會及其他協辦夏令營之第三方，於夏令營期間應以確保參加學員之人身安全為最高準則，
提供各項教學、交通及課外旅遊等服務。
7、家長同意，為確保參加學員個人之安全、健康及全體學員之整體利益及秩序，授權本協會聘 請之教師及人員等，得適度管理教導其參加本夏令營之子女言行。且因學員不服本協會前開 人員指示或勸導，而發生意外(傷亡)時，本協會不負任何損害賠償責任。
8、家長同意，為維護教學品質與課堂秩序，本協會有權拒絕非教學相關人員進入教室或攝影、
錄影等活動。
9、家長同意，本活動所產生的文件與活動圖片所有權歸本協會所有，僅限於本夏令營相關文宣 與活動使用，且非經本協會同意，不得轉載。
10、家長及本協會均同意，本同意書未盡事宜，概依相關法令規定為準。
11、家長因簽定本同意書及其子女參加夏令營所生之一切爭議，家長及本協會雙方應稟持誠信原 則，先行協商解決方案。若因此涉訟，則以臺灣臺北地方法院為第一審管轄法院。
12、本同意書於家長簽定後生效，若無法在第一時間內繳交同意書正本，家長可先行以傳真完成 報名手續，並在營隊開始第一天，將正本交由本協會留存，家長請先行影印一份留存。
學生家長（監護人）： (簽章) 連絡電話：
中 華 民 國 1 0 7 年 6 月 日
