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古典玫瑰園慈善事業基金會 107 年度清寒獎助學金作業辦法
一、宗旨： 本會為資助台中市家境清寒學生繳交學雜費，特訂定清寒助學金 作業辦法（以下簡稱本辦法） 。
二、 對象：
1. 本辦法所稱家境清寒學生係指家境清寒、或家庭突遭變故（如父母親或 負擔家計者病重、家庭遭受重大災害）致經濟困難者。
2. 限戶籍設於台中市者可提出申請。
3. 未享有軍公教人員子女教育補助、公費補助、未申請／未獲得學產基金 或其他單位獎助學金者，請學校進行認證，並填妥證明文件（詳見附件 一） 。
4. 一戶以一名為原則 。 三、獎助名額、金額：
本年度預計獎助 50 位名額，每名通過者可獲得新臺幣伍仟元整 。 四、申請資格：
在學最近一學年學業評等成績甲等以上(或80分以上)，且符合下列其中之 一資格者。
1. 縣市政府列冊之低收入戶、中低收入戶、特殊境遇家庭子女或其他經濟 困難家庭。
2. 6 個月內家庭發生重大變故，以致經濟困難，提出相關證明者。 五、 繳交文件（請確實檢附）：
1. 申請表。
2. 在學證明或學生證正反面影本（需蓋有註冊章） 。 3. 本（106 學年度）下學期註冊費繳費單影本。 4. 106 學年度上學年度成績單。
5. 縣市政府列冊低收入戶、中低收入戶或特殊境遇證明。
6. 其他重大變故證明（身心障礙證明、重大傷病證明、醫療診斷證明及其
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他重大變故證明等） 。
7. 教師推薦函（需有推薦人親簽 ） 。
8. 未受領軍公教人員教育補助、公費補助及申請其他獎助學金之學校認證 文件（附件一） 。
六、 申請注意事項：
1. 申請者備妥上述文件，請依順序排列整齊，並於 2018 年 1 月 31 日至 3 月 31 日止（以郵戳為憑）掛號寄送至本會，提早送件不予受理。 2. 收件人請填：古典玫瑰園慈善事業基金會（清寒獎助學金申請），地
址：台中市市政北二路 238 號 21 樓之一。(電話: 04-22586168轉31) 3. 資料不齊全者或不完整者視同缺件，不予受理及退件。
4. 為確實瞭解申請者之需求，將進行資料確認之措施，若無正當理由，不 願配合確認者，請勿提出申請。
5. 本基金會保留修改本辦法之相關權益，獎助名單經由審查委員會依申請 者提供之資料進行審查討論通過，請勿提出異議。
6. 本次獎學金預計於107年4月30日前核發。 7. 本辦法如有未盡事宜，得隨時修正公布。
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姓名 年齡
出生 (西元) 年 月 日 身分證字號
性別 就讀學校
年級
前一學年平均學業成績
身分別
□
低收入戶 □
中低收入戶 □
特殊境遇家庭 □
其他經濟弱勢家庭戶籍地址 聯絡地址
聯絡電話 行動電話
資源使用情形 (請據實勾選)
□
無 □
已享有 軍公教人員教育補助 □
無 □
已享有 公費減免(係指除了福利身分別外之其他減免) □
無 □
已申請 其他獎助學金 □
無 □
已獲得 其他獎助學金繳交資料（請確實檢附） 1. 申請表
2. 在學證明或學生證正反面影本（需蓋有註冊章） 3. 本（106 學年度）下學期註冊費繳費單影本 4. 106 學年度上學期成績單
5. 台中市政府列冊低收入戶、中低收入戶或特殊境遇證明
6. 其他重大變故證明（身心障礙證明、重大傷病證明、醫療診斷證明及其他重大變故證明等） 7. 教師親簽推薦函
8. 未受領軍公教人員教育補助、公費補助及申請其他獎助學金之學校認證文件（附件一）
案件編號:
古典玫瑰園慈善事業基金會107 年度清寒獎助學金申請表
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家庭人口資料
稱謂 姓名 年齡 身分別 身心障礙
障別程度
每月 受
補助金額 職業／學校系級 學費來源 月收入 公司
本人
房屋
□
自有。 □
公同共有，持份 。 □
自有，且尚有房貸需繳納，每月需繳納 元，尚餘 萬元。 □
租賃，每月需繳納 元。 □
其他 。 未取得福利身分別 之原因（已取得身分 別者免填）
□
第一次知道有該項資訊，不知道如何申請。 □
之前就知道這項資訊，但未提出申請，原因：
□
曾經有申請過，但申請未通過，原因：
□
已提出申請，但公所還沒有回覆結果。 □
其他： 資料查詢確認
申請人
□
同意接受本會之資料查詢，以更加瞭解申請者之需求。 □
不同意，請述明原因 不同意者由本會審視，若無特殊原因不同意者，本會視同放棄。
個人資料之使用
申請人
□
同意本人所就讀之學校名稱、系別、年級、姓名等資訊於網路公告暨媒體發布訊息公開及獎助學金相關業務之使用。
□
不同意，請述明原因
不同意者由本會審視，若無特殊原因不同意者，本會視同放棄。
