明台高中 105 年『澳洲黃金海岸深度體驗學習』
報名表
報 名 日 期： 年 月 日 編號： □正取 □備取
學 員 基 本 資 料
姓名 中文 護照姓名
英文拼音 (非丙級證照英文拼音)
護照
□ 有，期限 年 月 日
□ 護照過期（到期日在 2017/04/29 之前）
□ 無
英文別名
班級 班級 座號 學號
生日 年 月 日 性 別 □男 □女 國籍 □本國 □外籍____________________
身分證字號 (外籍人士請填護照號碼) 健康狀況
1.□良好 □皮膚過敏 □氣喘 □心臟疾病 □其他 2.□過敏藥物
3.□其他任何身體不適之處，需要學校多加注意
※若有特殊疾病或過敏項目，請務必事先告知並附醫生診斷證明 英語
能力
目前英文能力: 閱讀: 優良 普通 □ 偏低 聽力: 優良 □ 普通 偏低
寫作: 優良 普通 □ 偏低 會話: 優良 □ 普通 偏低 書面審
查(請依 序黏貼)
1.英文能力證明 2.在校成績 3.擔任班級或社團幹部
4.校內外獲獎 5.操行成績(統一由學校查閱) 6.其他優異表現
學 員 連 絡 資 料
住 家 電 話 日（） 夜（ ）
手 機
電 子 信 箱
戶 籍 住 址□□□
通 訊 地 址□ 同戶籍地址 □請另行通知如下地址 家
長 連 絡 資 料
姓 名 與學員
電 話日（ ） 關係
夜（ ） 手機
通訊地址 □ 同學生通訊地址 □請另行通知如下地址
飲食 習慣
□葷 □素
□不吃牛肉 □不吃羊肉 □不吃豬肉 □其他 (如食物過敏)_________________
住宿
調查 □與 同住 □學校安排
參加 學員 應有 義務
1. 預繳報名費後，非特殊原因不得要求退費(退費標準依觀光局定型化旅遊契約辦理) 2. 經審核正取同學須於規定時間內繳交相關費用及證件；未能在規定期限內辦理
者，視同放棄參加資格，由備取同學依順位遞補 3. 完成繳費同學需全程參加行前教育課程
4. 活動結束後務必準時繳交學習手冊
5. 弱勢學生護照費須自付，不在教育部補助範圍內 導師
意見
□ 以上所述均屬實
□ 該生須特別關照事項 導師簽章：
檢送 文件
1.□報名表 2.□家長同意書
家長同意書
本人 同意本子弟姓名 就讀________科 班，參加明台高中 105 年澳洲｢黃金海岸深度演驗學習活動。
本人亦同意在活動期間之行為及生活常規由帶隊教師代為管理，並保證敝子 弟遵守該行程之所有約束及恪遵本校海外活動之相關規定。另若因個人因素(如:
生病、護照遺失等 )須延遲回國所衍生的費用，須由學生自行負擔：另若本人未 向學校告知子女健康問題，致發生不可預測之狀況，由本人自行承擔，學校不 須負擔任何法律責任，特立此保證書以資為證。 此 致
明台高中
立具結保證書人： （簽章）
保證人身分證字號：
與學生關係:
中 華 民 國 年 月 日黏 貼處
英文能力證明
在校成績(最近一學期)
幹部證明
校內外獲獎證明
其他優異表現
弱勢學生證明(正本)
