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轉移性攝護腺癌的治療:荷爾蒙治療與各種新興治療
臺大醫院泌尿部 周博敏醫師 臺大醫院腫瘤醫學部 王嘉儁醫師 2017 年 2 月更新
1. 荷爾蒙治療的原理-治療效果與副作用 2. 傳統荷爾蒙治療-打針、吃藥、睪丸切除 3. 化學治療
4. 補骨針-避免骨折與骨質疏鬆
5. 治療新發現-新型荷爾蒙治療、放射性同位素治療、免疫治療 6. 輔助手術與放射線治療
7. 安寧緩和醫療
1. 荷爾蒙治療的原理-治療效果與副作用
攝護腺癌的癌細胞生長與轉移需要雄性荷爾蒙(也就是睪固酮)的訊號刺激。人類 體內的睪固酮主要由睪丸製造，另外有少部分由腎上腺製造。如果能夠降低體內 睪固酮的濃度到達趨近於零，攝護腺癌細胞就無法獲得雄性荷爾蒙訊號，癌細胞 就會死亡。荷爾蒙治療的原理就是運用各種方式降低體內睪固酮濃度，達到抑制 癌細胞的目的。然而有些癌細胞不須睪固酮的刺激也會自行產生雄性荷爾蒙的訊 號刺激，這種情況下即使體內睪固酮濃度已經降到很低，癌症仍然不受抑制。這 就是荷爾蒙抗藥性的由來。對於這種癌症，需要採用其他方式例如化療才能有治 療效果。
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2. 傳統荷爾蒙治療-打針、吃藥、睪丸切除
最早被採用的荷爾蒙治療就是睪丸切除。睪丸切除可以在 24 小時內將體內的睪 固酮濃度降到極低，優點是效果快速，無須定期打針或服藥，也沒有其他藥物額 外的副作用；缺點是一旦切除就不能後悔，患者心理往往較難接受。自從荷爾蒙 治療藥物發明以後，選擇睪丸切除的患者就較少了。針劑注射的藥物可以透過腦 垂腺的調控，抑制睪丸分泌睪固酮，達到等同於睪丸切除的效果，口服的藥物則 是可以連同腎上腺製造的睪固酮一起抑制，達到更完全的效果。一般而言藥物的 荷爾蒙治療需要終身使用，一旦中斷則體內睪固酮濃度上升，癌細胞又會開始增 長。
3. 化學治療
在荷爾蒙治療產生抗藥性之後，傳統上會考慮化學治療。身體狀況太差者，不適 合使用化療，但是年紀老不是一個使用上的限制因素。攝護腺癌的化學治療比起 其他癌症相對單純，通常只用一種藥物注射。目前第一線用藥為歐洲紫杉醇 (docetaxel)，通常每 2 或 3 週注射一次。第二線用藥為去癌達
(Jevtana/cabazitaxel)。常見的副作用有中性白血球低下(可能合併發燒)、手 腳水腫、倦怠、周邊神經病變(皮膚灼熱、刺痛、麻木)。其中中性白血球低下合 併發燒可能致命，需要立即就醫。
4. 補骨針-避免骨折與骨質疏鬆
攝護腺癌最常見的轉移部位就是骨骼。當骨骼被癌細胞侵蝕到一定程度，容易發 生病理性骨折。此外，荷爾蒙治療本身也會造成骨質疏鬆，加上罹患攝護腺癌的 患者大多年紀較大，更容易有骨質疏鬆的問題。為了避免各種骨骼轉移或荷爾蒙 治療造成的骨骼問題，通常會建議患者每個月注射一次補骨針。因為補骨針在少 數患者可能造成下顎骨壞死，所以在打針之前必須要接受牙科醫師的評估，確認 牙床沒有問題，才可施打。注射補骨針後幾天內可能會出現類似重感冒一般全身 倦怠，甚至全身骨骼痠痛的症狀，因此建議注射後幾天內多休息。少數患者會出 現嚴重低血鈣，若有抽筋或心律不整現象需盡速就醫。
5. 治療新發現-新型荷爾蒙治療、放射性同位素治療、免疫治療
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傳統荷爾蒙治療平均一年多就會開始出現抗藥性，抽血可以發現睪固酮濃度雖然 很低，但 PSA 數值持續升高，或是影像檢查發現新的病灶。過去一旦傳統荷爾蒙 發生抗藥性，化療就是唯一的治療選項。當化療也失去效用後，就沒有其他可靠 的治療方式。
近年來有許多新興的藥物陸續上市，可以在化療失敗後接續使用，有的甚至可以 在化療之前就開始使用，讓沒有體力接受化療的患者也有繼續治療的機會。
目前使用上較方便的是兩種新型口服男性荷爾蒙抑制劑-abiraterone 與
enzalutamide，分別於 2011 以及 2012 年由美國 FDA 核准使用，平均可延長四到 五個月存活時間。二者在台灣已經上市，可在轉移性攝護腺癌，化療無效後，向 健保專案申請使用。
放射性同位素治療是將鐳 223 注射到體內。鐳元素本身與鈣離子性質相近，進入 體內後會依循著鈣離子的循環進入骨骼。而鐳 223 是具有放射線性質的同位素，
會發射出短距離的輻射線，殺死骨骼內的癌細胞，因此必須要有骨骼轉移的病患 才有療效。由於鐳 223 主要經由腸道代謝，患者的糞便需要經過特別處理，治療 期間也必須住在特殊病房。鐳 223 藥物皆須在國外特別訂製後運送來台，因此價 格非常昂貴。台灣目前尚未核可，僅有少數臨床試驗案例。
免疫治療是將患者的免疫細胞從血液當中分離，與攝護腺癌細胞表面抗原一起培 養，產生細胞免疫反應後，將活化的免疫細胞注射回患者體內，利用患者的免疫 反應殺死癌細胞。此種治療價格昂貴且需專門的實驗室，目前台灣尚未提供。
6. 輔助手術與放射線治療
請見本文<緩解性治療>部分。
7. 安寧緩和醫療
當所有治療都產生抗藥性，患者身體也無法再承受更積極治療時，疾病已經進入 末期。為保障患者臨終時的尊嚴，應考慮預立臨終醫囑，由患者本人簽署放棄急 救意願書，避免臨終前無意義的插管與電擊。由患者本人預立醫囑，也可減輕日 後家屬作決定的心理壓力。緩和醫療不等於放棄治療，而是以減輕患者痛苦為主
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要目的，整合醫護、社工師、心理師等團隊，著重身心靈全方位照護的醫療。事 實上當患者預期只剩半年到一年的生命時，應及早積極作臨終的準備，無論是心 理層面或生活層面，與安寧醫療團隊溝通，可以減少患者與家屬的恐懼與焦慮，
達到善終的目標。
<<詳如背面說明>>
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