立 選 擇 書 人 ： 聯 絡 地 址 ： 聯 絡 電 話 ： ：
服 務 機 關 （ 構 ） 學 校 ：
填 寫 日 期 ： 年 月 日
機關(構) 學校
名稱：
公立學校教職員育嬰留職停薪期間
繼續繳付公務人員退休撫卹基金費用選擇書
為保障您的權益，請詳閱以下說明再行選填：
一、 依公立學校教職員退休資遣撫卹條例第 8 條第 4 項規定，教職員自 106 年 8 月 11 日以後之育嬰留職停薪年資，得選擇按月並全額負擔，繼續繳付公務人員退休撫 卹基金（以下簡稱退撫基金）費用，並應於申請留職停薪時，同時填具本選擇書 一式 2 份，1 份由當事人留存，1 份由服務學校存查。一經選定繼續繳付後，不 得變更。
二、 教職員育嬰留職停薪期滿之日，接續於同一服務學校以同一事由（即同一子女）
延長留職停薪期限時，不得變更原繼續繳付退撫基金費用之選擇。
三、 選擇繼續繳付退撫基金費用之權益：
選擇繼續按月或遞延 3 年全額繳付退撫基金費用者，是項育嬰留職停薪年資得併 計教職員退休、資遣或撫卹年資。至於選擇停止繳付退撫基金費用者，是項育嬰 留職停薪期間不得併計上述年資，日後亦不得要求補繳該期間之退撫基金費用。
四、 110 年 3 月 31 日以前已育嬰留職停薪尚未回職復薪，並於 110 年 4 月 1 日以後仍 在育嬰留職停薪者，於接獲服務學校通知後，應照第一點規定辦理。
姓 名
身 分 證 統 一 編 號
留 職 停 薪 起 訖 日 期
自 年 月 日
至 年 月 日
選擇繼續繳付退撫基金費用 □ 繼續 □ 停止
繼續繳付退撫基金費用方式
（停止繳付人員免填）
□繼續按月繳付
□遞延 3 年繳付
（簽名或蓋章）
