110 學年度五專優先免試入學免試生申訴表
免試生如需申訴，請填寫本表，檢具相關證明文件於 110 年 6 月 15 日（星期二）12:00 前傳真至本委員會，傳真後並以電話確認本委員會已收到傳真；申訴結果由本委員會以 書面方式回覆。
電話：（02）2772-5333、（02）2772-5182 轉 210 傳真：（02）2773-8881、（02）2773-1722
收件編號： （免試生請勿填寫）
免試生姓名
身分證統一編號
（居留證號或入出境許 可證統一證號）
通訊地址 E-Mail
聯絡電話 手機
申訴主題
申訴內容
（請以條例式 說明）
免試生簽名：
家長（監護人）簽名：
申訴日期： 110 年 月 日
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110 學年度五專優先免試入學招生申訴回覆表 回覆內容
回覆日期 回覆單位 承辦人簽章 承辦人電話
附表四
請 沿 此 線 小 心 剪 下
