一般智能資賦優異學生鑑定簡章 臺中市 110 學年度國民中學

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臺中市政府教育局 109 年 12 月 31 日中市教特字第 1090113634 號函核定

臺 中 市 1 1 0 學 年 度 國 民 中 學 一 般 智 能 資 賦 優 異 學 生 鑑 定 簡 章

主辦單位:臺中市政府教育局(網址:http://www.tc.edu.tw/) 諮詢電話:04-22289111 轉 54623、54621

04-22808532、04-22802279(臺中市資賦優異教育資源中心)

臺 中 市 特 殊 教 育 學 生 鑑 定 及 就 學 輔 導 會 指 定 試 務 承 辦 單 位

校名 臺中市立黎明國民中學 校名 臺中市立成功國民中學

校址 408 臺中市南屯區干城街 88 號 校址 412 臺中市大里區至善路 157 號

網址 https://lmjh.tc.edu.tw 網址 https://ckjh.tc.edu.tw 電話 (04) 22510983 轉 745 電話 (04) 24927226 轉 404

臺中市特殊教育學生鑑定及就學輔導會 編印

(2)

目 錄

臺 中 市 1 1 0 學 年 度 國 民 中 學 一 般 智 能 資 賦 優 異 學 生 鑑 定 安 置 流 程 表 … 2

重要日程與相關工作一覽表………..3

壹 、 依 據… … … . . . 5

貳 、 目 標… … … . . . 5

參、主辦單位………..…….………5

肆、鑑定報名資格………5

伍、鑑定流程………5

陸、報名時間暨地點………6

柒、報名手續………6

捌、鑑定日期暨地點………7

玖、鑑定方式、內容與標準………7

拾、綜合研判……….………8

拾壹、安置結果公告………8

拾貳、成績複查………8

拾参、報到………9

拾肆、附則………9

附件一:臺中市 110 學年度國民中學一般智能資賦優異學生鑑定初、複選團體報名表(樣張)…10 附件二:臺中市 110 學年度國民中學一般智能資賦優異學生鑑定初選推薦報名表(樣張)………12

附件三:臺中市 110 學年度國民中學一般智能資賦優異學生鑑定身心障礙學生參加鑑定服務需 求申請表………13

附件四:臺中市 110 學年度國民中學一般智能資賦優異學生鑑定初選鑑定入場證暨鑑定時間表 (樣張)………...… 14

附件五:臺中市 110 學年度國民中學一般智能資賦優異學生鑑定觀察推薦表…………...…….…15

附件六:臺中市 110 學年度國民中學一般智能資賦優異學生鑑定複選報名表(樣張)……...…….18

附件七:臺中市 110 學年度國民中學一般智能資賦優異學生鑑定複選鑑定入場證暨鑑定時間表 (樣張)………..…….………. 19

附件八:臺中市 110 學年度國民中學一般智能資賦優異學生鑑定成績複查申請表暨鑑定成績複 查回覆表.……….……….. 20

附圖一:臺中市 110 學年度國民中學一般智能資賦優異學生鑑定考場位置圖(黎明國中、成功 國中)……….………..………22

(3)

未通過

未通過

依綜合研判結果適當安置

初選各國中校內個別報名日期:110 年 4 月 26 日前 各國中完成校內初審及初選團體報名作業:110 年 4 月 30 日前完成

各 國 民 小 學 主 動 發 掘 學 生 特 質

各國小檢核報名資料:110 年 4 月 14 日前

無需安置 未通過

通 過

複 選 通 過

通 過

(公告初選結果:110 年 6 月 2 日)

臺中市 110 學年度國民中學 一 般 智 能 資 賦 優 異 學 生 鑑 定 安 置 流 程 表

初選

鑑定時間:110 年 5 月 22 日(六)

鑑定地點:臺中市立黎明國民中學 臺中市立成功國民中學

臺中市鑑輔會綜合研判

(公告日期:110 年 7 月 7 日 未通過

複選

鑑定時間:110 年 6 月 26 日(六)

鑑定地點:臺中市立黎明國民中學 臺中市立成功國民中學

初 選 通 過

複選各國中校內個別報名日期:110 年 6 月 9 日(三)

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重要日程與相關工作一覽表

日期 星期 辦 理 項 目 備 註

109 年 12 月 簡章公告

請至下列網站自行簡章:

1.臺中市政府教育局全球資訊網(http://www.tc.edu.tw/) 2.黎明國中網站(https://lmjh.tc.edu.tw)

3.成功國中網站(https://ckjh.tc.edu.tw) 4.本市各國中、小網站

110 年

4 月 7 日前 三 學生家長線上登錄初選報名資料

110 年 3 月 22 日起請符合初選報名資格之學生家長 自行至線上報名系統登錄報名資料並列印報名表 後簽名,檢齊相關資料向各國小提出申請。

4 月 14 日前 各國小完成報名資料檢核 請各國小於 110 年 4 月 14 日前完成報名資料檢核

4 月 26 日前 學生報到後於各國中初選校內個別 報名

1.對象:符合鑑定報名資格且經各國小檢視完成報 名資料者。

2.時間:(1)公立學校:同新生報到日期及時間。

(2)私立學校:110 年 4 月中至 4 月 26 日前 (依各校規定之日期及時間)。

3.地點:各國中教務處或輔導室。

4.報名費:每人新臺幣 600 元整。

4 月 30 日前 初選各國中完成校內審查及團體報 名作業

1. 各國中完成校內初審並至線上報名系統登錄初審 結果。

2. 請各國中線上列印初選團體報名繳費單,並於 110 年 4 月 29 日前至各金融機構臨櫃繳款。

3. 請各國中於 110 年 4 月 30 日前(以郵戳為憑)將 報名初選鑑定學生之初選團體報名表(樣張如附 件一)、初選推薦報名表(樣張如附件二)、觀察 推薦表(如附件五,依鑑定報名資格檢附)及相 關表件以限時掛號郵寄至各鑑定承辦學校。

5 月 18 日 學生或學生家長自行列印「初選鑑定 入場證」

1.「初選鑑定入場證」自 110 年 5 月 18 日起開放列 印。

2.請報名鑑定學生或學生家長自行至線上報名系統 列印「初選鑑定入場證」(樣張如附件四),不另 寄發。

5 月 21 日 五 公布初選試場位置圖

1.中午 12:00 前公布初選試場位置圖於承辦學校網 站及公告欄:

(1)黎明國中網站(https://lmjh.tc.edu.tw) (2)成功國中網站(https://ckjh.tc.edu.tw)

2.因應嚴重特殊傳染性肺炎疫情,不開放查看考場。

5 月 22 日 初選:團體智力測驗

學科成就測驗(國文、數學)

地點:黎明國中、成功國中。

(如報名人數過多致鑑定地點有變更,以鑑定入場 證載明之鑑定地點為準)

6 月 2 日

1.中午 12:00 前公告初選結果

2.公告後學生或學生家長於 110 年 7 月 15 日前可至線上報名系統自行列印 鑑定初選結果通知書。

初選結果中午 12:00 前公告於:

1.臺中市政府教育局全球資訊網(http://www.tc.edu.tw/) 2.黎明國中網站(https://lmjh.tc.edu.tw)

3.成功國中網站(https://ckjh.tc.edu.tw)

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6 月 4 日 五 初選成績複查

請學生家長親自到應試地點之學校(黎明國中輔導 室或成功國中輔導室)申請複查,複查費每科新臺 幣 100 元(受理時間上午 9:00~11:30)。

6 月 8 日前 二 學生家長線上進行複選報名

1. 初選結果公告後即開放複選報名系統。

2. 請符合複選報名資格之學生家長自行至線上報 名系統點選複選報名並列印報名表後簽名。

6 月 9 日 三 複選各國中校內個別報名

1. 對象:初選通過者。

2. 報名地點:各國中教務處或輔導室。

3. 報名時間:下午 1:00~4:30。

4. 報名費:每人新臺幣 1,500 元整。

6 月 16 日前 複選各國中完成校內收件及團體報 名作業

1. 各國中完成校內收件並至線上報名系統確認及 點選學生報名狀態。

2. 請各國中線上列印複選團體報名繳費單,並於 110 年 6 月 15 日前至各金融機構臨櫃繳款。

3. 請各國中於 110 年 6 月 16 日前(以郵戳為憑)

將報名複選鑑定學生之複選團體報名表(樣張如 附件一)、複選報名表(樣張如附件六)以限時 掛號郵寄至各鑑定承辦學校。

6 月 23 日 學生或學生家長自行列印「複選鑑定 入場證」

1.「複選鑑定入場證」自 110 年 6 月 23 日起開放列 印。

2.請報名鑑定學生或學生家長自行至線上報名系統 列印「複選鑑定入場證」(樣張如附件七),不另 寄發。

6 月 25 日 五 公布複選試場位置圖

1.中午 12:00 前公布複選試場位置圖於承辦學校網 站及公告欄:

(1)黎明國中網站(https://lmjh.tc.edu.tw) (2)成功國中網站(https://ckjh.tc.edu.tw)

2.因應嚴重特殊傳染性肺炎疫情,不開放查看考場。

6 月 26 日 六 複選:個別智力測驗

地點:黎明國中、成功國中。

(如報名人數過多致鑑定地點有變更,以鑑定入場 證載明之鑑定地點為準)

7 月 7 日

1.中午 12:00 前公告綜合研判結果 2.公告後學生或學生家長於 110 年 7 月

15 日前可至線上報名系統自行列印 鑑定複選結果通知書。

綜合研判結果中午 12:00 前公告於:

1.臺中市政府教育局全球資訊網(http://www.tc.edu.tw/) 2.黎明國中網站(https://lmjh.tc.edu.tw)

3.成功國中網站(https://ckjh.tc.edu.tw)

7 月 9 日 五 複選成績複查

請學生或學生家長親自到應試地點之學校(黎明國 中輔導室或成功國中輔導室)申請複查,複查費每 科新臺幣 100 元(受理時間上午 9:00~11:30)。

7 月 15 日中午前 通過鑑定者,請於期限內向原就讀學 校完成報到。

1. 報到時間:110 年 7 月 15 日中午 12:00 前。

2. 逾期未報到者,視同自動放棄資賦優異學生身份 暨其享有之相關服務。

(6)

臺 中 市 1 1 0 學 年 度 國 民 中 學 一 般 智 能 資 賦 優 異 學 生 鑑 定 簡 章

壹、依據

一、 特殊教育法暨其施行細則。

二、 身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法。

三、 臺中市特殊教育學生鑑定及就學輔導會會議決議。

貳、目標

一、銜接國民小學與國民中學資賦優異教育。

二、發掘一般智能資賦優異學生,實施適性教育,充分發展潛能,培養優秀人才。

三、發展資賦優異學生之創造、推理與批判思考能力。

四、增進資賦優異學生之自我了解及心理健康,以培育健全人格。

參、辦理單位

一、主辦單位:臺中市政府教育局。

二、承辦單位:臺中市立黎明國民中學、臺中市立成功國民中學。

三、協辦單位:臺中市各國民中小學、設有國中部之高級中學。

肆、 鑑定報名資格 一、 初選:

(一) 應符合下列三項報名資格其中之一:

1. 通過國民小學一般智能資賦優異學生鑑定安置之應屆畢業生,須持續接受資賦優異 教育相關服務,且 110 學年度已向本市國中完成入學報到者。

2. 通過 110 學年度國民小學資賦優異學生縮短修業年限鑑定之應屆畢業生,且 110 學 年度已向本市國中完成入學報到者。

3. 具有一般智能資賦優異潛能之應屆畢業生,其資賦優異學生家長觀察推薦表、資賦 優異學生專家學者或指導教師觀察推薦表(附件五,共 3 頁)均達 80 分以上,六 年級第一學期之國語、數學及自然與生活科技三科定期評量平均成績,各自轉換為 標準分數(T 分數,計算至小數點第 4 位,第 5 位四捨五入)後加總,達全校六年 級學生前 15%(扣除上述第 1 項資優學生人數),且 110 學年度已向本市國中完成 入學報到者。

(二) 鑑定報名資格須經各國小特殊教育推行委員會完成檢核,並經各就讀國中(以下簡稱 各國中)特殊教育推行委員會初審通過。

二、 複選:初選通過且經各國中承辦單位審查通過者。

伍、鑑定流程:

各國小特殊教育推行委員會協助檢視報名資料 報到後向各國中校內個別報名

各國中特殊教育推行委員會進行校內初審 通過初審 各國中向承辦學校團體報名 參加初選 通過初選 複選各國中校內個別報名 各國中承辦單位審查通 過後向承辦學校團體報名 參加複選

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陸、報名時間暨地點(逾期不受理)

一、初選:

(一) 各國中校內個別報名時間:

1. 公立學校:同新生報到日期及時間。

2. 私立學校:110 年 4 月中至 4 月 26 日(星期一)前(依各校規定之日期及時間)

(二)校內個別報名地點:各國中教務處或輔導室。

(三)學校團體報名作業時間:110 年 4 月 30 日(星期五)前。

1. 請各校至線上報名系統登錄初審結果並列印初選團體報名繳費單,並務必於 110 年 4 月 29 日(星期四)前至各金融機構臨櫃繳款。

2. 請各校務必於 110 年 4 月 30 日(星期五)前(以郵戳為憑)將報名初選鑑定學 生之初選團體報名表(樣張如附件一)、初選推薦報名表(樣張如附件二)、觀 察推薦表(如附件五,依鑑定報名資格檢附)及相關表件以限時掛號郵寄至各 鑑定承辦學校。

二、複選:

(一)各國中校內個別報名時間:110 年 6 月 9 日(星期三)下午 1:00~4:30。

(二)校內個別報名地點:各國中教務處或輔導室。

(三)學校團體報名作業時間:110 年 6 月 16 日(星期三)前。

1. 請各校至線上報名系統確認及點選學生報名狀態並列印複選團體報名繳費單,

並務必於 110 年 6 月 15 日(星期二)前至各金融機構臨櫃繳款。

2. 請各校務必於 110 年 6 月 16 日(星期三)前(以郵戳為憑)將報名複選鑑定學 生之複選團體報名表(樣張如附件一)、複選報名表(樣張如附件六)以限時掛 號郵寄至各鑑定承辦學校。

柒、報名手續

一、初選:由學生向各國中校內個別報名,再由學校向承辦學校團體報名。

(一)對象:符合鑑定報名資格且經各國小檢核並經各國中初審通過者。

(二)一律採用網路線上報名登錄:請學生家長至線上報名系統登錄初選報名資料並上傳 學生最近 6 個月內數位證件照,並請自行列印「臺中市 110 學年度國民中學一般智 能資賦優異學生鑑定初選推薦報名表」(樣張如附件二)後簽名,由各國小「特殊教 育推行委員會」檢核通過並核章,於各國中校內個別報名時繳交。

(三)符合簡章第肆點初選報名資格第 3 項規定者須繳交觀察推薦表(如附件五,共 3 頁), 請各國小就申請鑑定學生進行觀察記錄,請務必填寫完整,由各國小「特殊教育推 行委員會」檢核通過並核章,於各國中校內個別報名時繳交。

(四)報名所檢附影本文件請學生自行以 A4 規格紙張影印,另請各國小加蓋「與正本相符 章」及「承辦人職章」(備正本供各國小檢核後發還)。

(五)繳交報名費:每人新臺幣 600 元整,由各國中開立繳費證明給學生(各校繳費證明 表格電子檔請逕自「臺中市政府教育局全球資訊網-組織職掌-各科業務-特殊教育科- 資賦優異學生鑑定專區」項下載)。

(六)列印「初選鑑定入場證」:請學生或學生家長於 110 年 5 月 18 日(星期二)起自行 至線上報名系統列印「初選鑑定入場證」,鑑定當日請自行攜帶至鑑定試場,不另寄 發。

(七)身心障礙學生對試務有特殊需求者(含調整評量工具及程序),請於各國小檢核報名 資料時即檢具有效期限內縣市鑑輔會核發之鑑定暨就學安置結果影本或有效期限內

(8)

身心障礙證明及服務需求申請表(如附件三),提請本市特殊教育學生鑑定及就學輔 導會採個案審核。(服務項目之提供,以不影響整體鑑定公平性為原則)

(八)完成報名手續後,不得要求退費或改報其他資賦優異鑑定項目。

二、複選:由學生向各國中校內個別報名,再由學校向承辦學校團體報名。

(一) 對象:初選通過者。

(二) 一律採用網路線上報名登錄:請學生家長至線上報名系統點選複選報名,確認資料 無誤後自行列印「臺中市 110 學年度國民中學一般智能資賦優異學生鑑定複選報名 表」(樣張如附件六)後簽名,於各國中校內個別報名時繳交。

(三) 報名所檢附影本文件請學生自行以 A4 規格紙張影印,另請各國中加蓋「與正本相 符章」及「承辦人職章」(備正本供各國中檢核後發還)。

(四) 繳交報名費:每人新臺幣 1,500 元整。由各國中開立繳費證明給學生(各校繳費證 明表格電子檔請逕自「臺中市政府教育局全球資訊網-組織職掌-各科業務-特殊教育 科-資賦優異學生鑑定專區」項下載)。

(五) 列印「複選鑑定入場證」:請學生或學生家長於 110 年 6 月 23 日(星期三)起自行 至線上報名系統列印「複選鑑定入場證」,鑑定當日請自行攜帶至鑑定試場,不另 寄發(複選梯次由線上報名系統隨機抽籤決定,不得有異議)

(六) 完成報名手續後,不得要求退費或改報其他資賦優異鑑定項目。

捌、鑑定日期暨地點

一、初選鑑定日期、時間暨地點:

(一) 鑑定日期:110 年 5 月 22 日(星期六),鑑定時間詳見「初選鑑定入場證」。

(二) 鑑定地點:臺中市立黎明國民中學或臺中市立成功國民中學。

(請於線上報名系統登錄初選報名資料時選擇鑑定地點,如報名人數過多致鑑定地點 有變更,以鑑定入場證載明之鑑定地點為準)

(三) 試場位置圖於 110 年 5 月 21 日(星期五)公告於承辦學校網站及公告欄。

二、複選鑑定日期、時間暨地點

(一) 鑑定日期:110 年 6 月 26 日(星期六),鑑定時間詳見「複選鑑定入場證」。

(二) 鑑定地點:同初選鑑定地點。

(三) 試場位置圖於 110 年 6 月 25 日(星期五)公告於承辦學校網站及公告欄。

玖、鑑定方式、內容與標準

採初選、複選二階段鑑定審核方式,鑑定內容與標準如下:

一、初選:

(一)實施「團體智力測驗」及「學科成就測驗(含國文及數學二科)」。 (二)初選通過標準:

團體智力測驗得分及學科成就測驗國文及數學之成績均達平均數正1.5個標準差以上 或百分等級93以上者。

(9)

二、複選:

(一)實施「個別智力測驗」。 (二)複選通過標準:

個別智力測驗成績達平均數正 2 個標準差以上或百分等級 97 以上者,送臺中市特殊 教育學生鑑定及就學輔導會,兼採學生所檢具之觀察推薦表及相關申請資格證明資料 進行綜合研判。

拾、綜合研判

一、 符合「身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法」第十五條之規定。

二、 由臺中市特殊教育學生鑑定及就學輔導會依個別智力測驗之評量結果綜合研判;測驗成 績未達平均數正 2 個標準差以上或百分等級 97 以上者不予通過。

拾壹、安置結果公告 一、安置標準:

複選之個別智力測驗成績達平均數正 2 個標準差以上或百分等級 97 以上,兼採學生所 檢具之觀察推薦表及相關申請資格證明資料,送臺中市特殊教育學生鑑定及就學輔導會 進行綜合研判。

二、安置型態:

(一) 依據特殊教育法規定,臺中市國民教育階段資賦優異教育採分散式資源班或特殊教 育方案辦理。

(二) 若經綜合研判通過者安置於原就讀國中分散式資源班,如原就讀國中未設置分散式 資源班,則由該校提供校內資優學生特殊教育方案。

(三) 放棄安置者視同自動放棄資賦優異學生身份暨其享有之相關服務,不得再要求重新 安置於分散式資源班或另外實施特殊教育方案。

(四) 資優學生申請重新安置依據「臺中市高級中等以下學校資賦優異學生重新安置作業 要點」辦理。

三、安置名單於 110 年 7 月 7 日(星期三)中午 12:00 前公布於臺中市政府教育局全球資訊 網、黎明國中及成功國中網站,公布後學生或學生家長於 110 年 7 月 15 日(星期四)

前可至線上報名系統自行列印鑑定複選結果通知書。

拾貳、成績複查

一、成績如有疑義者,請填妥鑑定成績複查申請表暨鑑定成績複查回覆表(如附件八)由家 長親自到場申請複查,不受理郵寄申請。

二、複查日期:

(一)初選:110 年 6 月 4 日(星期五)上午 9:00~11:30,逾時不予受理。

(二)複選:110 年 7 月 9 日(星期五)上午 9:00~11:30,逾時不予受理。

三、複查申請地點:請至應試地點之學校申請複查。

(臺中市立黎明國民中學輔導室或臺中市立成功國民中學輔導室。)

(10)

四、初、複選之複查每人各以 1 次為限,不得要求觀看、影印及重閱試卷,亦不得要求告知 評選委員姓名或其他相關資料。

五、申請複查應檢附鑑定結果通知書影本(亦可至線上報名系統列印),並附上限時掛號回郵 信封 1 個(貼妥 35 元郵票並寫明收件學生姓名及住址)。

六、複查費用:每科新臺幣 100 元整。

拾参、報到

一、 對象:經臺中市特殊教育學生鑑定及就學輔導會綜合研判,符合安置標準之學生。

二、 時間:110 年 7 月 15 日(星期四)中午 12:00 前,逾期未報到者,視同自動放棄資賦 優異學生身份暨其享有之相關服務。

三、 地點:原就讀國中。

四、 繳交證件:鑑定結果通知書影本(亦至線上報名系統列印)。

拾肆、附則

一、 本簡章經「臺中市特殊教育學生鑑定及就學輔導會」通過後,公告於臺中市政府教育 局全球資訊網、黎明國中及成功國中網站,請自行上網。

二、 請各國小教務處協助辦理鑑定初選報名資格成績處理相關事宜。

三、 本市分散式資賦優異資源班實施方式依「臺中市高級中等以下學校資賦優異資源班實 施要點」辦理。

四、 中低收入戶子女、低收入戶子女或其直系血親尊親屬支領失業給付者、原住民、身心 障礙學生及持有身心障礙證明人士之子女,免收報名費及複查費用。

(一) 中低收入戶或低收入戶子女:應檢附區公所核發於有效期限內之中低收入戶或低收入 戶證明文件及戶口名簿影本。

(二) 直系血親尊親屬支領失業給付者:應檢附公立就業服務機構核發之失業【再】認定、

失業給付申請書暨給付收據及戶口名簿影本(證明文件之有效期限以涵蓋報名日期為 準)。

(三) 原住民、身心障礙學生及持有身心障礙證明人士之子女:有效期限內之證明文件及戶 口名簿影本。

(四) 上開證明文件由各國中於校內審查時一併進行審查,相關證明文件請留校備查。

五、 學生倘違反鑑定相關規定或標準化測驗施測規定,由試務承辦單位提請本市特殊教育 學生鑑定及就學輔導會審議後,依情節輕重該鑑定科目全部不予計分、部分不予計分 或扣減 1 至 10 分。

六、 不當取得測驗內容且經查證屬實者,取消鑑定資格。

七、 鑑定當日各測驗間之休息時間及測驗結束後,均不開放家長進入試場,請事先和考生 約好測驗結束後之等候及接送地點,以維護學生安全。

八、 為響應環保、節能減碳,請盡量搭乘大眾交通運輸工具。

九、 如因疫情影響致鑑定辦理時程或相關措施變更,將另行公告。

十、 本簡章如有其他未盡事宜,提請臺中市特殊教育學生鑑定及就學輔導會審議。

十一、 本簡章經臺中市特殊教育學生鑑定及就學輔導會通過後實施,修正時亦同。

(11)

【附件一】(本表為參考用樣張,請於線上報名系統列印後核章)

臺中市 110 學年度國民中學一般智能資賦優異學生鑑定初選團體報名表(樣張)

鑑定試場:__________________

序號 學校名稱 姓名 性別 出生年月日

聯絡電話 備註 年 月 日

1 2

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 承辦人: 單位主管: 校長:

聯絡電話:

(12)

【附件一】(本表為參考用樣張,請於線上報名系統列印後核章)

臺中市 110 學年度國民中學一般智能資賦優異學生鑑定複選團體報名表(樣張)

鑑定試場:__________________

序號 學校名稱 姓名 性別 出生年月日

聯絡電話 備註 年 月 日

1 2

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 承辦人: 單位主管: 校長:

聯絡電話:

(13)

【附件二】(本表為參考用樣張,請於線上報名系統填寫後列印)

臺中市 110 學年度國民中學一般智能資賦優異學生鑑定初選 推薦報名表 (樣張)

姓名 性別 □ 男 □ 女

出生

日期 民國 年 月 日 身分證 字 號

上傳最近 6 個月內

數位證件照 就讀

國中 臺中市 國 中 高中國中部 就讀

國小

區 國小

電話 住家:

年 班 手機:

通訊地址 戶籍地址

□同通訊地址

鑑定試場

監護人或法定

代理人簽章 與考生

關係 國小

導師簽章

就讀國小 特推會檢核

□符合鑑定報名資格: □符合簡章第肆點初選報名資格第 1 項規定者。

□符合簡章第肆點初選報名資格第 2 項規定者。

□符合簡章第肆點初選報名資格第 3 項規定者。

□觀察推薦表(共 3 頁)

□中低收入戶、低收入戶、原住民、身心障礙學生及持有身心障礙證明人 士之子女證明文件(免繳報名費)

□直系血親尊親屬支領失業給付者證明文件(免繳報名費)

□檢附影本文件均已加蓋「與正本相符章」及「各國小承辦人職章」

就讀國小特殊教育推行 委員會核章

左 欄 考 生 請 勿 填 寫 檢核結果 □符合鑑定報名資格 □不符合鑑定報名資格

就讀國中 特推會審查

□檢附原就讀國小特推會檢核之各項資料

□報名費每人新臺幣 600 元整

□符合簡章第拾肆點第 4 項規定免繳報名費

就讀國中特殊教育推行 委員會核章

審查結果 □符合鑑定報名資格 □不符合鑑定報名資格

(14)

【附件三】

臺 中 市 1 1 0 學 年 度 國 民 中 學 一 般 智 能 資 賦 優 異 學 生 鑑 定 身心障礙學生參加鑑定服務需求申請表

學生姓名 性 別 □男 □女

就讀學校 臺中市 國民中學

高級中學國中部

緊急連絡人 聯絡電話 (電話)

(手機)

有效期限內縣市鑑輔會核發之鑑定暨就學安置結果影本 或

有效期限內身心障礙證明正反面影本

(浮 貼)

◎身心障礙學生參加鑑定服務項目:請學生依需求勾選申請項目

申請項目 需求情形 鑑輔會審定結果

提早入場 □ 是(提早 5 分鐘進入試場準備)

□ 否

□同意

□不同意 放大試題 □ 是(提供放大____倍之影印試題)

□ 否

□同意

□不同意 需要考場

準備輔具

□ 檯燈 □ 放大鏡

□ 其他(請說明):

□同意

□不同意 其他

特殊需求

(請詳填)

□同意

□不同意

學生親自簽名:

監護人或法定代理人代簽: ,(原因說明)

(無法親自簽名者由其監護人或法定代理人代為簽名並註明原因)

就 讀 國 小 特 殊 教 育 推 行 委 員 會 核 章 臺 中 市 特 殊 教 育 學 生 鑑 定 及就 學 輔 導 會 核 章

(15)

【附件四】(本表為參考用樣張,請於線上報名系統列印)

臺 中 市 1 1 0 學 年 度 國 民 中 學 一 般 智 能 資 賦 優 異 學 生 鑑 定

初選鑑定入場證(樣張)

(數位證件照)

入場證號:

學生姓名:

就讀國中:

鑑定地點:

*鑑定日期:110 年 5 月 22 日(星期六)

*初選鑑定時間表:各節詳細鑑定時間於系 統列印之初選鑑定入場證上註明。

(請詳閱鑑定須知)

鑑 定 須 知

一、 鑑定地點:試場位置圖於鑑定前一日公布於黎明國中、成功國中網站。

(一) 黎明國中考區:臺中市南屯區干城街 88 號。 (二) 成功國中考區:臺中市大里區至善路 157 號。

二、 考生請按各節測驗時間入場。施測時請將入場證置於桌面左上角。鑑定入場證如有毀損、

遺失或未攜帶者,請由各考區試務中心拍照確認身分後存證。

三、 團體智力測驗開始及結束時間依該測驗標準化程序之施測時間訂之,基於施測需要不得延後 入場或提早出場。學科成就測驗正式開始 10 分鐘後不得入場,亦不得提早出場。

四、 測驗時間之起迄均以鈴聲為準,各節測驗前 10 分鐘敲預備鈴,請參加鑑定學生入場。

五、 各節測驗時間結束待監場人員收卷清點登記後方得離場。

六、 自備 2B 鉛筆、電腦讀卡專用橡皮擦、原子筆、透明無任何字與格線之墊板等文具用品,測 驗時不得向他人借用。答案卡嚴禁使用修正液、修正帶,如因書寫塗改無法辨認答案者,不 予計分。

七、 考生不得隨身攜帶、配戴或使用行動電話、電子穿戴式裝置(含電子錶)或其他具有資訊傳 輸、感應、拍攝或記錄功能之器具、設備,並不得置放於試場座位四周。其關機者亦同。

八、 不得污損試卷及答案卡或在試卷上作任何標記。

九、 考生不得將試題及答案卡(卷)攜出試場或抄錄測驗內容,違者取消鑑定資格。

十、 違反上述相關規定者,提報臺中市鑑輔會進行審議。

十一、 如有其他未盡事項,經臺中市鑑輔會通過後實施,修正時亦同。

(16)

【附件五】本表共 3 頁

臺 中 市 1 1 0 學 年 度 國 民 中 學 一 般 智 能 資 賦 優 異 學 生 鑑 定 觀 察 推 薦 表

一、 學生基本資料 填表: 年 月 日 姓 名 就讀國小 班 級 年 班 二、 資賦優異學生家長觀察推薦表: 請依據您對學生的長期觀察,評估該生是否具備以下特

質,觀察項目如有敘述不足之處,再於下方以簡明文字列點補充之。

(高低依次為 5 至 1,請勾選適當選項)

能力 觀 察 項 目 5 4 3 2 1 認

〈 思 考

1 詞彙發展超過同齡學童,語言的運用流暢而精確。

□ □ □ □ □

2 興趣廣泛,常識豐富,超過同齡學童。

□ □ □ □ □

3 觀察力敏銳,能注意到細節並獲得訊息,訊息處理與記憶

能力優異。

□ □ □ □ □

4 類推、歸納能力優秀,能發現概念或原則。

□ □ □ □ □

5 喜愛並自動閱讀,讀物的難度,範圍與水準超過同齡讀物。

□ □ □ □ □

動 機

〈 情 意

6 對感興趣的事物專注執著,並能持之以恆的完成。

□ □ □ □ □

7 做事要求盡善盡美,自我要求高,喜歡獨立完成。

□ □ □ □ □

8 理解力強,能主動發現問題,洞察事物間的因果關係,喜

歡追根究柢,提出疑問。

□ □ □ □ □

9 是非分明,要求公平正義,並常對人事物進行批判。

□ □ □ □ □

10 對於重複與機械性作業容易厭煩。

□ □ □ □ □

創 造

11 對於許多事物富好奇心,喜歡追根究柢,提出疑問。

□ □ □ □ □

12 對於問題常能提出各種構想,並有獨特新奇的點子

□ □ □ □ □

13 勇於發表意見或提出異議,並常堅持自己的看法。

□ □ □ □ □

14 富冒險精神,喜歡嘗試和探究,樂於接受挑戰。

□ □ □ □ □

15 不順從權威,不拘泥微小細節。

□ □ □ □ □

社 會

〈 領 導

16 與人相處頗有自信,能與人和諧相處。

□ □ □ □ □

17 常扮演領導者的角色,有具備領導者特質

□ □ □ □ □

18 善於表達自己的意見,與人溝通無礙。

□ □ □ □ □

19 具有問題解決能力,適應環境能力強,有彈性。

□ □ □ □ □

20 學習能力快速,學習時間比同齡學生快速。

□ □ □ □ □

觀察總得分

◎ 推薦人之觀察敘述

(上述觀察項目若有不足處,請以簡明文字列點補充說明學生一般智能資優特質或表現傑出之具體事蹟)

觀察家長簽名 填表日期 年 月 日

(17)

【附件五】本表共 3 頁

臺 中 市 11 0 學 年 度 國 民 中 學 一 般 智 能 資 賦 優 異 學 生 鑑 定 觀 察 推 薦 表

( 續 )

三、 資賦優異學生專家學者或指導教師觀察推薦表:請依據您對學生的長期觀察,評估該生是 否具備以下特質,觀察項目如有敘述不足之處,再於下方以簡明文字列點補充之。

(高低依次為 5 至 1,請勾選適當選項)

能力 觀 察 項 目 5 4 3 2 1

認 知

〈 思 考

1 詞彙發展超過同齡學童,語言的運用流暢而精確。

□ □ □ □ □

2 興趣廣泛,常識豐富,超過同齡學童。

□ □ □ □ □

3 觀察力敏銳,能注意到細節並獲得訊息,訊息處理與記

憶能力優異。

□ □ □ □ □

4 類推、歸納能力優秀,能發現概念或原則。

□ □ □ □ □

5 喜愛並自動閱讀,讀物的難度,範圍與水準超過同齡讀

物。

□ □ □ □ □

動 機

〈 情 意

6 對感興趣的事物專注執著,並能持之以恆的完成。

□ □ □ □ □

7 做事要求盡善盡美,自我要求高,喜歡獨立完成。

□ □ □ □ □

8 理解力強,能主動發現問題,洞察事物間的因果關係,

喜歡追根究柢,提出疑問。

□ □ □ □ □

9 是非分明,要求公平正義,並常對人事物進行批判。

□ □ □ □ □

10 對於重複與機械性作業容易厭煩。

□ □ □ □ □

創 造

11 對於許多事物富好奇心,喜歡追根究柢,提出疑問。

□ □ □ □ □

12 對於問題常能提出各種構想,並有獨特新奇的點子

□ □ □ □ □

13 勇於發表意見或提出異議,並常堅持自己的看法。

□ □ □ □ □

14 富冒險精神,喜歡嘗試和探究,樂於接受挑戰。

□ □ □ □ □

15 不順從權威,不拘泥微小細節。

□ □ □ □ □

社 會

〈 領 導

16 與人相處頗有自信,能與人和諧相處。

□ □ □ □ □

17 常扮演領導者的角色,有具備領導者特質

□ □ □ □ □

18 善於表達自己的意見,與人溝通無礙。

□ □ □ □ □

19 具有問題解決能力,適應環境能力強,有彈性。

□ □ □ □ □

20 學習能力快速,學習時間比同齡學生快速。

□ □ □ □ □

觀察總得分

◎推薦人之觀察敘述

(上述觀察項目若有不足處,請以簡明文字列點補充說明學生一般智能資優特質或表現傑出之具體事蹟)

觀察期

(六個月以上) 年 月 日 至 年 月 日 推薦人

簽名

服務 單位

填表

日期 年 月 日

(18)

【附件五】本表共 3 頁

臺 中 市 11 0 學 年 度 國 民 中 學 一 般 智 能 資 賦 優 異 學 生 鑑 定 觀 察 推 薦 表

( 續 )

就讀國小特殊教育推行委員會:

檢核 結果

□符合

□不符合

核章

(19)

【附件六】(本表為參考用樣張,請於線上報名系統列印)

臺中市 110 學年度國民中學一般智能資賦優異學生鑑定複選報名表(樣張)

(數位證件照)

姓名 性別 □ 男 □ 女

出生

日期 民國 年 月 日 身分證字號 就讀

學校 臺中市 國 中 高中國中部

年級 國 中 一 年 級 電話 住家:

手機:

通訊地址

戶籍地址

□同通訊地址 鑑定試場

監護人或法定

代理人簽章 與考生

關 係

就讀國中 承辦處室審

查結果

□報名費每人新臺幣 1,500 元整

□中低收入戶、低收入戶、原住民、身心障礙 學生及持有身心障礙證明人士之子女證明 文件(免繳報名費)

□直系血親尊親屬支領失業給付者之證明文 件(免繳報名費)

□檢附影本文件均已加蓋「與正本相符章」及

「各國中承辦人職章」

就讀國中 承辦處室核章

左 欄 考 生 請 勿 填 寫 審查結果 □符合 □不符合

(20)

【附件七】(本表為參考用樣張,請於線上報名系統列印)

臺 中 市 1 1 0 學 年 度 國 民 中 學 一 般 智 能 資 賦 優 異 學 生 鑑 定

複選鑑定入場證(樣張)

(數位證件照)

入場證號:

學生姓名:

就讀國中:

鑑定地點:

*鑑定日期:110 年 6 月 26 日(星期六)

*複選鑑定時間表:各梯次考生詳細報到時 間及鑑定時間於系統列印之複選鑑定入場 證上註明。

(請詳閱鑑定須知)

鑑 定 須 知

一、 請考生依各梯次報到時間向鑑定地點之試務中心完成報到手續。

(一) 黎明國中考區:臺中市南屯區干城街 88 號。

(二) 成功國中考區:臺中市大里區至善路 157 號。

二、 考生於鑑定當天應攜帶鑑定入場證應試,施測時請將入場證放在桌面左上角。鑑定 入場證如有毀損、遺失或未攜帶者,由各考區試務中心拍照確認身分後存證。

三、 個別智力測驗未於報到時間報到者,視同放棄鑑定資格。

四、 請考生自備 2B 鉛筆及電腦讀卡專用橡皮擦。

五、 考生不得隨身攜帶、配戴或使用行動電話、電子穿戴式裝置(含電子錶)或其他具有資 訊傳輸、感應、拍攝或記錄功能之器具、設備,並不得置放於試場座位四周。其關 機者亦同。

六、 考生不得將試題及答案卡攜出試場或抄錄測驗內容,違者取消鑑定資格。

七、 違反上述相關規定者,提報臺中市鑑輔會進行審議。

八、 如有其他未盡事項,經臺中市鑑輔會通過後實施,修正時亦同。

(21)

【附件八】

臺 中 市 1 1 0 學 年 度 國 民 中 學 一 般 智 能 資 賦 優 異 學 生 鑑 定

鑑定成績複查申請表

收件編號: 申請日期: 年 月 日

學生姓名 鑑定入場證

號碼

聯絡地址

聯絡電話

市話: ( ) 手機:

申請複查科目請打勾,並填寫「百分等級」

□初選 團體智力測驗

□初選

數學學科成就測驗

□初選 國文學科成就測驗

□複選 個別智力測驗

百分等級 百分等級 百分等級 百分等級

申請人簽名

檢附資料

□檢附鑑定結果通知書(影本) ,正本驗畢發還

□繳交複查費(每科新臺幣 100 元)

□符合簡章第拾肆點第 4 項規定免繳複查費(檢附佐證資料 影本,備正本供查驗)

□檢附限時掛號回郵信封 1 個(貼妥 35 元郵票並寫明收件

學生姓名及住址)

(22)

【附件八】

臺 中 市 1 1 0 學 年 度 國 民 中 學 一 般 智 能 資 賦 優 異 學 生 鑑 定

鑑定成績複查回覆表

收件編號:

學生姓名 鑑定入場證

號碼

申請複查科目 □初選 團體智力測驗

□初選 數學學科 成就測驗

□初選 國文學科 成就測驗

□複選 個別智力測驗

原登記成績

百分

等級

百分 等級

百分 等級

百分 等級

複查結果

□複查成績未達鑑定通過標準,維持原鑑定結果

□複查成績更正,達鑑定通過標準 □初選:

□團體智力測驗成績:百分等級( ) □數學學科成就測驗:百分等級( ) □國文學科成就測驗:百分等級( ) □複選:

□個別智力測驗成績:百分等級( )

備註

臺中市特殊教育學生鑑定及就學輔導會(戳記)

(23)

【附圖一】

臺中市立黎明國民中學

校址:臺中市南屯區干城街 88 號 電話:(04) 22510983 轉 745

學校位置圖:

校內不提供停車空間。考量學校交通狀況及周邊停車不易,請家長提早規劃因應。

(24)

臺中市立成功國民中學

校址:臺中市大里區至善路 157 號 電話:(04)24927226 轉 404

學校位置圖:

校內不提供停車空間。考量學校交通狀況及周邊停車不易,請家長提早規劃因應。

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